Les infections du système nerveux central nécessitent une action rapide. Pour cela, un diagnostic spécialisé et un traitement efficace sont essentiels. Les signes de méningite ne sont pas toujours observés chez tous les patients. Il est souvent nécessaire d’examiner de plus près les nourrissons ou les patients très âgés ou immunodéprimés.
La pandémie de COVID-19 montre que le thème ancestral de l’infectiologie peut à tout moment redevenir d’une brûlante actualité. Les infections du système nerveux central nécessitent souvent une action rapide et des diagnostics et traitements spécialisés pour un bon résultat. Les encéphalites et méningites virales et bactériennes entraînent de graves séquelles permanentes si elles ne sont pas traitées correctement.
Méningites bactériennes
La méningite bactérienne est une inflammation des méninges molles. Si le parenchyme cérébral adjacent est également touché, on parle de méningo-encéphalite. Les principaux symptômes de la méningite bactérienne sont des maux de tête, une forte fièvre et un méningisme. En outre, une photophobie, des nausées et des vomissements peuvent survenir. Les signes typiques du méningisme sont le signe de Brudzinski, de Lasègue et de Kernig, et chez les enfants, le test du genou et le signe des trois pieds.
Cave : les signes de méningisme peuvent être absents chez les patients immunodéprimés, les patients très âgés et les nourrissons.
Les agents pathogènes les plus fréquents sont les pneumocoques (Streptococcus pneumoniae), les méningocoques (Neisseria meningitidis) et, avec une incidence en baisse, les listérias (Listeria monocytogenes), plus rarement les streptocoques B (Streptococcus agalactiae), Escherichia coli et les zoonoses comme Bacillus anthracis. En cas de suspicion de méningite bactérienne, le traitement doit être initié immédiatement après la réalisation d’hémocultures. Après avoir exclu une pression intracrânienne à l’aide d’une tomodensitométrie (TDM) crânienne, la ponction de liquide céphalorachidien est réalisée pour le diagnostic de l’agent pathogène. Un scanner normal n’exclut pas totalement une pression intracrânienne élevée. Les résultats du LCR sont présentés dans le tableau 1.
Remarque : la ponction de LCR et le scanner ne doivent pas retarder le début de l’antibiothérapie ! L’administration de dexaméthasone et l’antibiothérapie doivent commencer dans l’heure qui suit.
La microscopie avec coloration de Gram, la culture de l’agent pathogène et, de plus en plus, la technologie d’amplification des acides nucléiques (NAAT) et la PCR multiplex conviennent à la détection de l’agent pathogène.
Les antibiotiques recommandés pour un traitement antibiotique calculé en cas de méningite ambulatoire sont les céphalosporines du groupe 3a et l’ampicilline, et en cas de méningite nosocomiale, la vancomycine et le méropénème ou la ceftazidime. En cas d’absence de réponse à l’antibiothérapie, il convient de procéder à un nouveau diagnostic du LCR. Le traitement adjuvant à la dexaméthasone, en particulier pour les pneumocoques et l’Haemophilus influenza, nettement moins fréquente chez les enfants en raison de la vaccination, réduit la mortalité ; il est administré avant l’administration d’antibiotiques [1].
Les complications de la méningite bactérienne sont la septicémie, la coagulopathie de consommation, l’œdème cérébral, l’hydrocéphalie, les accidents vasculaires cérébraux ischémiques, la thrombose des sinus veineux, le SDRA (syndrome de stress respiratoire aigu), Atteintes vestibulo-cochléaires, abcès, empyème, cérébrite, syndrome de Waterhouse-Friedrichsen en cas de méningocoque avec coagulopathie de consommation, pétéchies, hémorragies jusqu’à l’insuffisance corticosurrénale, œdème cérébral et paralysie respiratoire.
Méningite virale / méningo-encéphalite
Les méningites virales aiguës sont généralement bénignes et auto-limitantes. Les méningo-encéphalites et encéphalites virales aiguës sont des urgences vitales. L’incidence des encéphalites virales dans les régions tempérées varie de 1 à 7 cas/100 000. Fièvre, maux de tête et troubles de la conscience qualitatifs ou quantitatifs sont les principaux symptômes de l’encéphalite. Un méningisme et une neurologie focale peuvent survenir. Les virus fréquemment responsables d’encéphalites en Europe centrale sont le virus de l’herpès simplex de type 1 et de type 2 et la FSME, en Asie du Sud-Est le virus de la dengue (sérotype DENV 1-4) et le virus de l’encéphalite japonaise. (tableau 2). En raison de l’augmentation des voyages, de l’évolution des conditions climatiques et du commerce mondial, les agents pathogènes autrefois tropicaux occupent de plus en plus le devant de la scène dans les régions tempérées occidentales. (Tab. 3) [8]. Les co-infections sont de plus en plus importantes, car les moustiques peuvent porter à la fois le virus Zika et le virus de la dengue, par exemple.
Dans le sang, la lymphocytose relative est frappante alors que la procalcitonine est normale. Le LCR révèle une pléiocytose lymphocytaire en développement, qui peut être absente au départ, des protéines normales et du lactate <4 mmol/l. Initialement, une pléiocytose granulocytaire peut également être présente en cas d’encéphalite virale. L’identification de l’agent pathogène peut être réalisée par PCR à partir du LCR. L’indice spécifique d’anticorps (ASI) confirme l’encéphalite virale, mais n’est souvent positif qu’au cours de la deuxième ou de la troisième semaine après le début des symptômes (ASI : anticorps dans le LCR*IgG sérique/Liquor-IgG*anticorps dans le sérum).
L’IRM crânienne peut montrer des résultats caractéristiques, en particulier dans le cas de l’encéphalite à virus herpès simplex, le lobe temporal est affecté, ainsi que la base frontale et le système limbique. L’EEG montre éventuellement des ralentissements ou, en cas d’encéphalite virale à herpès simplex, des dysrythmies paroxystiques périodiques.
En cas de suspicion d’encéphalite à herpès simplex virus, le traitement par aciclovir i.v. doit être initié immédiatement [3]. L’administration adjuvante de dexaméthasone s’est révélée favorable dans les expériences sur les animaux, mais n’est pas étayée par des études cliniques [4].
Remarque : en cas de suspicion d’encéphalite à virus herpès simplex, le traitement par aciclovir i.v. doit être initié sans délai.
Dans environ la moitié des cas, l’identification de l’agent pathogène n’est pas concluante, certains cas étant d’origine auto-immune. Une origine auto-immune est probable en présence de symptômes psychiatriques, de troubles de la mémoire et de la conscience et d’au moins un des symptômes suivants : nouveaux symptômes focaux du SNC, pléiocytose du liquide céphalorachidien, convulsions inexplicables ou anomalies typiques à l’IRM, à l’exclusion de toute autre cause [2].
Les encéphalites virales aiguës doivent être prises en charge dans une unité de soins intensifs neurologiques spécialisée. Dans certains cas, en cas d’encéphalite herpétique nécessitant de l’espace, une hémicrâniectomie peut également être nécessaire (opération de décompression).
Même dans le cas d’inflammations du système nerveux central dues à des agents pathogènes, le mot d’ordre est “Time is brain”.
Plus le diagnostic est posé rapidement et plus un traitement spécifique et des soins intensifs neurologiques sont mis en place, meilleur est le pronostic.
Messages Take-Home
- Les signes de méningisme peuvent être absents chez les patients immunodéprimés, les patients très âgés et les nourrissons.
- En cas de suspicion clinique de méningite bactérienne, la règle est la suivante : la ponction de LCR et le CTC ne doivent pas retarder le début de l’antibiothérapie ! L’administration de dexaméthasone et l’antibiothérapie doivent commencer dans l’heure qui suit l’arrivée aux urgences.
- En cas de suspicion d’encéphalite à virus herpès simplex, le traitement par aciclovir i.v. doit être initié immédiatement.
Littérature :
- Pfister HW, et al. : S2k-Leitlinie Méningo-encéphalite bactérienne (purulente) acquise en ambulatoire chez l’adulte. 2015. dans : Société allemande de neurologie, éd. Lignes directrices pour le diagnostic et le traitement en neurologie. En ligne : www.dgn.org/leitlinien
- Meyding-Lamadé U, et al : Méningoencéphalite virale, Ligne directrice S1, 2018 ; in : Deutsche Gesellschaft für Neurologie (éd.), Guidelines for Diagnostic and Therapy in the Neurology. En ligne : www.dgn.org/leitlinie
- Meyding-Lamade U, Strank C : Herpesvirus infections of the central nervous system in immunocompromised patients. Ther Adv Neurol Disord, 5(5), 279-296 (2012). doi:10.1177/1756285612456234
- Meyding-Lamadé U, Jacobi C, Martinez-Torres F, et al. : The German trial on Aciclovir and Corticosteroids in Herpes-simplex-virus-Encephalitis (GACHE) : a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Neurol. Res. Pract. 1, 26 (2019). https://doi.org/10.1186/s42466-019-0031-3
- Darai G, Handermann M, Sonntag HG, et al : (éd.) Lexique des maladies infectieuses de l’homme. Berlin, Heidelberg : Springer.
- Mao L, Jin H, Wang M, et al : Manifestations neurologiques des patients hospitalisés avec une maladie à coronavirus en 2019 à Wuhan, Chine. JAMA Neurol, publié en ligne le 10 avril 2020, doi:10.1001/jamaneurol.2020.1127.
- Pleasure SJ, Green AJ, Josephson SA : The Spectrum of Neurologic Disease in the Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 Pandemic Infection : Neurologists Move to the Frontlines. JAMA Neurol. Publié en ligne 10 avril 2020. doi:10.1001/jamaneurol.2020.1065
- Zettl U, Sieb J : Diagnostic et traitement des maladies neurologiques : Etat de l’art. 2nd ed. Munich : Elsevier ; 2020.
InFo NEUROLOGIE & PSYCHIATRIE 2020 ; 18(3) : 6-10
