Le infezioni del sistema nervoso centrale richiedono un’azione rapida. A tal fine, sono essenziali una diagnostica specializzata e una terapia efficace. Non tutti i pazienti mostrano sempre i segni della meningite. Soprattutto con i neonati o con i pazienti molto anziani o immunosoppressi, spesso è necessario effettuare un esame più approfondito.
La pandemia con il COVID-19 dimostra che l’antico tema dell’infettivologia può tornare ad arroventarsi in qualsiasi momento. Le infezioni del sistema nervoso centrale spesso richiedono un’azione rapida e una diagnosi e una terapia specializzate per un buon esito. L’encefalite virale e batterica e la meningite causano gravi danni permanenti se non vengono trattate adeguatamente.
Meningite batterica
La meningite batterica è un’infiammazione delle meningi molli. Se viene colpito anche il parenchima cerebrale adiacente, si parla di meningoencefalite. I sintomi principali della meningite batterica sono mal di testa, febbre alta e meningismo. Possono verificarsi anche fotofobia, nausea e vomito. I segni tipici del meningismo sono i segni di Brudzinski, Lasègue e Kernig, e nei bambini il test del calcio al ginocchio e il segno dei tre piedi.
Attenzione: i segni di meningismo possono essere assenti nei pazienti immunosoppressi, molto anziani e nei neonati.
I patogeni più comuni sono gli pneumococchi (Streptococcus pneumoniae), i meningococchi (Neisseria meningitidis) e, con un’incidenza in calo, la Listeria (Listeria monocytogenes), meno frequentemente gli streptococchi B (Streptococcus agalactiae), l’Escherichia coli e le zoonosi come il Bacillus anthracis. Se si sospetta una meningite batterica, la terapia deve essere iniziata immediatamente dopo l’esecuzione di un’emocoltura. Dopo l’esclusione della pressione intracranica con la tomografia computerizzata cranica (TC), si esegue la puntura del liquido cerebrospinale per la diagnosi patogena. Una TAC normale non esclude completamente un aumento della pressione intracranica. I risultati nel liquor sono illustrati nella Tabella 1.
Nota: la puntura del liquor e la TAC non devono ritardare l’inizio della terapia antibiotica! La somministrazione di desametasone e la terapia antibiotica devono essere iniziate entro un’ora.
La microscopia con colorazione di Gram, la coltura dei patogeni e, sempre più spesso, anche la Tecnologia di Amplificazione dell’Acido Nucleico (NAAT) e la PCR multiplex sono adatte al rilevamento dei patogeni.
Gli antibiotici raccomandati per la terapia antibiotica calcolata nella meningite ambulatoriale sono le cefalosporine del gruppo 3a e l’ampicillina, e nella meningite nosocomiale la vancomicina e il meropenem o il ceftazidime. Se non c’è risposta agli antibiotici, è necessario eseguire una nuova diagnosi del liquor. La terapia adiuvante con desametasone, soprattutto per gli pneumococchi e l’Haemophilus influenzae, che è molto più raro nei bambini grazie alla vaccinazione, riduce la mortalità; viene somministrata prima degli antibiotici [1].
Le complicazioni della meningite batterica includono sepsi, coagulopatia da consumo, edema cerebrale, idrocefalo, ictus ischemico, trombosi delle vene del seno, ARDS (sindrome da stress respiratorio acuto), Danni vestibolococleari, ascessi, empiema, cerebrite, sindrome di Waterhouse-Friedrichsen nei meningococchi con coagulopatia da consumo, petecchie, emorragie fino all’insufficienza surrenale, edema cerebrale e paralisi respiratoria.
Meningite virale/meningoencefalite
La meningite virale acuta è di solito una malattia benigna e autolimitante. Le meningoencefaliti ed encefaliti virali acute sono emergenze che mettono in pericolo la vita. L’incidenza dell’encefalite virale nelle regioni temperate è compresa tra 1 e 7 casi/100.000. Febbre, cefalea e disturbi qualitativi o quantitativi della coscienza sono i sintomi principali dell’encefalite. Possono verificarsi meningismo e neurologia focale. I virus che causano l’encefalite più comuni in Europa centrale sono l’herpes simplex virus di tipo 1 e di tipo 2 e la TBE, nel sud-est asiatico il virus della dengue (sierotipo DENV 1-4) e il virus dell’encefalite giapponese. (Tab. 2). A causa dell’aumento dei viaggi, del cambiamento delle condizioni climatiche e del commercio globale, i patogeni un tempo tropicali stanno venendo sempre più alla ribalta nelle regioni temperate occidentali. (Tab. 3) [8]. Le coinfezioni sono sempre più importanti, in quanto le zanzare possono trasportare sia il virus Zika che il virus dengue, per esempio.
Nel sangue, la linfocitosi relativa è evidente con una procalcitonina normale. Il liquor mostra una pleocitosi linfocitaria in via di sviluppo, che inizialmente può essere assente, proteine e lattato normali <4 mmol/l. Inizialmente, la pleocitosi granulocitaria può essere presente anche nell’encefalite virale. L’agente patogeno può essere identificato mediante PCR dal liquido cerebrospinale. L’indice anticorpo-specifico (ASI) prova l’encefalite virale, ma spesso è positivo solo nella seconda o terza settimana dopo l’insorgenza dei sintomi (ASI: anticorpi nel liquor*siero IgG/Liquor IgG*anticorpi nel siero).
La risonanza magnetica cranica può mostrare risultati caratteristici, in particolare nell’encefalite da virus herpes simplex è interessato il lobo temporale, così come i sistemi frontobasale e limbico. L’EEG può mostrare un rallentamento o, nell’encefalite virale da herpes simplex, disritmie parossistiche temporali periodiche.
Se si sospetta un’encefalite da virus herpes simplex, la terapia con aciclovir i.v. deve essere iniziata immediatamente [3]. La somministrazione adiuvante di desametasone ha dimostrato di essere benefica negli esperimenti sugli animali, ma non è supportata da studi clinici [4].
Nota: se si sospetta un’encefalite da virus herpes simplex, la terapia con aciclovir i.v. deve essere iniziata immediatamente.
In circa la metà dei casi, l’identificazione del patogeno non ha successo e alcuni casi sono autoimmuni. Una genesi autoimmune è probabile se sono presenti sintomi psichiatrici, disturbi della memoria e della coscienza e almeno uno dei seguenti sintomi: nuovi sintomi focali del sistema nervoso centrale, pleocitosi del liquor, convulsioni inspiegabili o anomalie tipiche della risonanza magnetica ad esclusione di altre cause [2].
L’encefalite virale acuta deve essere gestita in un’unità di terapia intensiva neurologica specializzata. In singoli casi di encefalite erpetica occupante spazio, può essere necessaria anche un’emicraniectomia (intervento di decompressione).
Il tempo è cervello” si applica anche alle infiammazioni del sistema nervoso centrale indotte da agenti patogeni.
Prima viene fatta la diagnosi e viene iniziata una terapia specifica e una terapia intensiva neurologica, migliore è la prognosi.
Messaggi da portare a casa
- I segni di meningismo possono essere assenti nei pazienti immunocompromessi, molto anziani e nei neonati.
- Se si sospetta clinicamente una meningite batterica, vale quanto segue: la puntura del liquor e la TAC non devono ritardare l’inizio del trattamento antibiotico! La somministrazione di desametasone e la terapia antibiotica devono essere iniziate entro un’ora dall’arrivo al pronto soccorso.
- Se si sospetta un’encefalite da virus herpes simplex, la terapia con aciclovir i.v. deve essere iniziata immediatamente.
Letteratura:
- Pfister HW, et al.: S2k-Leitlinie Ambulant erworbene bakterielle (eitige) Meningoenzephalitis im Erwachsenenalter. 2015. In: Società tedesca di neurologia, ed. Linee guida per la diagnosi e la terapia in neurologia. Online: www.dgn.org/leitlinien
- Meyding-Lamadé U, et al: Meningoencefalite virale, linea guida S1, 2018; in: Società tedesca di neurologia (a cura di), Linee guida per la diagnostica e la terapia in neurologia. Online: www.dgn.org/leitlinie
- Meyding-Lamade U, Strank C: Infezioni da Herpesvirus del sistema nervoso centrale in pazienti immunocompromessi. Ther Adv Neurol Disord, 5(5), 279-296 (2012). doi:10.1177/1756285612456234
- Meyding-Lamadé U, Jacobi C, Martinez-Torres F, et al: Lo studio tedesco su Aciclovir e Corticosteroidi nell’encefalite da virus Herpes simplex (GACHE): uno studio multicentrico, randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo. Neurol. Res. Pract. 1, 26 (2019). https://doi.org/10.1186/s42466-019-0031-3
- Darai G, Handermann M, Sonntag HG., et al: (eds) Lexikon der Infektionskrankheiten des Menschen. Berlino, Heidelberg: Springer.
- Mao L, Jin H, Wang M, et al: Manifestazioni neurologiche di pazienti ospedalizzati con malattia da Coronavirus 2019 a Wuhan, Cina. JAMA Neurol. Pubblicato online il 10 aprile 2020. doi:10.1001/jamaneurol.2020.1127
- Pleasure SJ, Green AJ, Josephson SA: Lo spettro della malattia neurologica nell’infezione pandemica della sindrome respiratoria acuta grave da Coronavirus 2: i neurologi si muovono in prima linea. JAMA Neurol. Pubblicato online il 10 aprile 2020. doi:10.1001/jamaneurol.2020.1065
- Zettl U, Sieb J: Diagnosi e terapia delle malattie neurologiche: Stato dell’arte. 2a ed. Monaco di Baviera: Elsevier; 2020.
InFo NEUROLOGIA & PSICHIATRIA 2020; 18(3): 6-10.
