Avec l’évolution démographique de la population, les maladies des yeux et de leurs annexes liées à l’âge augmentent également. Ces dernières années, l’offre de nouvelles options thérapeutiques s’est élargie et le domaine du diagnostic offre également une multitude de (nouvelles) possibilités. Le rapport de congrès suivant en donne un aperçu.
“Il n’existe pas vraiment de structure au niveau des yeux et de leurs annexes qui ne puisse pas vieillir”, rapporte le Dr Küper au début de son exposé. Avec l’évolution démographique de la population, les maladies des yeux et de leurs annexes liées à l’âge augmentent également. Ces dernières années, l’offre de nouvelles options thérapeutiques s’est élargie et le domaine du diagnostic offre désormais lui aussi une multitude de (nouvelles) possibilités. L’expérience montre qu’après la visite d’évaluation chez l’ophtalmologue, les patients souhaitent souvent consulter leur médecin généraliste. Le rapport du congrès suivant donne un aperçu des changements fréquents liés au vieillissement des yeux.
Changements liés à l’âge dans le segment antérieur de l’œil
Les structures importantes des paupières qui peuvent se relâcher et vieillir sont la peau, le muscle (muscle releveur de la paupière, rétracteur de la paupière inférieure) et le septum.
Dermatochalasis : elle se caractérise par une peau moins élastique au niveau de la paupière supérieure ou inférieure. Le septum peut perdre de son élasticité et un prolapsus graisseux peut se produire.
Le traitement de choix est la blépharoplastie. Elle consiste à découper une partie de la peau et du muscle de la paupière. Il faut ensuite construire un nouveau pli de paupière.
Ptosis : il s’agit souvent d’une dystrophie ou d’une obésité du muscle releveur de la paupière chez les personnes âgées. Dans le cadre d’une résection du lévator, le muscle lévator est raccourci et la partie encore fonctionnelle est fixée au tarse, les parties dégénérées étant réséquées. La condition préalable est qu’il existe une fonction de lévitation d’au moins 5 mm. Dans la ptose des sourcils, l’élasticité de la peau du front a diminué. Les personnes concernées doivent tirer le front vers le haut afin de soulever également la peau des paupières – pour qu’elles puissent encore voir suffisamment. Ici, une bande de peau et de muscle est retirée juste au-dessus du sourcil. Si nécessaire, une blépharoplastie peut ensuite être réalisée.
Une innovation thérapeutique dans ce domaine est l’utilisation dulaser CO2. Avantage : gain de temps et moins de sang. Inconvénient : les fils doivent rester en place au moins deux semaines (en cas d’opération conservatrice, le retrait est possible après une semaine seulement).
Déformation des paupières : On distingue l’ectropion sénile et l’entropion. La physiopathologie est la même pour les deux pathologies, à savoir un relâchement des rétracteurs de la paupière inférieure et du tarse. En outre, il existe généralement un relâchement horizontal des paupières. Dans le cas de l’ectropion, la paupière tombe ainsi vers l’extérieur. En raison d’une hypertrophie orbiculaire prétarsale supplémentaire, la paupière et ses cils s’enroulent vers l’intérieur dans l’entropion, ce qui entraîne un trichiasis.
L’objectif thérapeutique de l’ectropion est de remédier à l’épiphora dû à l’inflammation de l’œil et à la métaplasie causée par la muqueuse retournée en permanence vers l’extérieur. Une keilexizion est réalisée s’il n’y a pas de relâchement horizontal de la paupière, sinon on procède généralement à une canthopexie latérale : le ligament palpébral latéral est fendu, le tarse est disséqué et les deux sont ensuite tirés sous le périoste [1]. Dans le cas de l’entropion, les rétracteurs de la paupière inférieure sont refixés. Les deux opérations constituent une prestation de l’assurance maladie.
Tumeurs : des tumeurs bénignes et malignes peuvent également se produire dans l’œil. S’il s’agit de modifications bénignes qui n’affectent pas le patient, elles peuvent généralement être laissées en place. En cas de doute sur la valeur intrinsèque, une biopsie doit toujours être effectuée.
En ce qui concerne les altérations malignes, la conférencière a cité en exemple le carcinome basocellulaire, qui peut se produire sur la paupière, ainsi que la CIN (néoplasie intraépithéliale conjonctive), qui peut évoluer vers un carcinome épidermoïde.
L’intervention chirurgicale reste le gold standard pour les tumeurs malignes des paupières. Il est possible de procéder en deux temps, en retirant la tumeur juste à l’intérieur de la zone saine et en pratiquant en outre des incisions périphériques. En conséquence, une ré-excision peut être nécessaire dans certaines circonstances. La chirurgie de Mohs fonctionne de manière similaire : après avoir enlevé la tumeur de justesse, de fines lamelles sont retaillées à plusieurs reprises et examinées directement en peropératoire jusqu’à ce que l’on parvienne à une ablation sûre en milieu sain. Bien que cette procédure préserve les tissus, elle prend beaucoup de temps. Si la procédure d’incision rapide est utilisée en peropératoire, une distance minimale doit être respectée dans la zone saine. La taille de ce dernier varie de 3 à 5 mm selon le type de cancer.
La cryothérapie ne devrait être pratiquée que si le patient refuse par ailleurs toute thérapie chirurgicale, a déclaré l’intervenante. En cas de carcinome basocellulaire avancé ou métastasé chez les patients âgés, le vismodegib p.o. peut également être envisagé. Il agit en inhibant la voie de signalisation Hedgehog. Ces tumeurs ne répondent que très rarement à la radiothérapie. Comme autre possibilité de traitement non chirurgical, le Dr Küper a mentionné la pommade Aldara (Imiquimod 5%). L’utilisation se fait en off-label-use. De même, ce traitement est associé à un risque de récidive de 20% [2].
Syndrome de siccas : Le syndrome de siccas décrit un problème de qualité du film lacrymal (composition incorrecte) ou une quantité insuffisante de film lacrymal physiologique. La maladie peut être plus fréquente chez les personnes âgées, en association avec des maladies systémiques telles que les rhumatismes ou le syndrome de Sjoegrens. Environ 20% des patients d’un cabinet d’opthalmologie viennent pour des troubles (yeux rouges, sensation de corps étranger, photophobie, épiphora intermittent, baisse de l’acuité visuelle, etc.) dans le cadre d’un syndrome de siccité. Dans les cas extrêmes, cette maladie peut conduire à la cécité, surtout en présence d’une polyarthrite rhumatoïde, via une kératite, un ulcère consécutif et sa perforation. Il est donc important de diagnostiquer et de traiter le syndrome de siccité à temps, et pas seulement en raison de la gêne occasionnée.
Le “break up test” permet de déterminer s’il s’agit d’un défaut qualitatif du film lacrymal. On instille de la fluorescéine dans l’œil, le patient regarde vers le bas et rouvre ensuite les yeux, puis on commence à compter les secondes jusqu’à la rupture visible du film lacrymal. Le test de Schirmer-II permet de diagnostiquer un défaut quantitatif du film lacrymal. Après l’application d’un anesthésique local dans l’œil, une bande de papier buvard est introduite et le temps nécessaire pour que le papier soit complètement absorbé est mesuré. Après cinq minutes, au moins 10 mm de la bande doivent être mouillés.
La thérapie consiste à remplacer le liquide lacrymal. Il est important à cet égard de veiller à utiliser des substituts lacrymaux sans conservateurs, car les patients doivent travailler avec ces produits pendant des décennies. Il est également utile de prendre en compte l’étiopathogénie. Dans le cas du syndrome de la siccase hyperévaporative, le problème sous-jacent est une altération qualitative du film lacrymal, par exemple en raison d’une blépharite due à des facteurs environnementaux ou à une flore palpébrale perturbée. Il est possible d’essayer de lutter contre les glandes obstruées à l’aide de chaleur humide, et une bonne hygiène du bord des paupières est également importante. Dans le cas du syndrome de la siccase hypo-sécrétoire, une production insuffisante de larmes déclenche une réaction inflammatoire dans l’œil. Des anti-inflammatoires tels que des stéroïdes locaux ou de la cyclosporine peuvent donc être utilisés.
Les callosités : La cornée peut également vieillir. Cependant, de nombreuses modifications de la cornée chez les personnes âgées sont inoffensives. Un arcus senilis, par exemple, n’est pas inquiétant chez un octogénaire, mais chez un quadragénaire, il convient d’avoir un regard diagnostique sur le métabolisme des lipides. L’agoraphobie du crocodile (opacité tachetée à l’arrière de la cornée) est également inoffensive et n’a aucun impact visuel. En revanche, la dégénérescence de Fuchs peut nécessiter un traitement. Il en résulte un dysfonctionnement de la couche endothéliale de la cornée et, par la suite, un œdème du stroma cornéen et de l’épithélium ou une opacification de la cornée.
La kératoplastie perforée, c’est-à-dire le transfert d’une cornée de donneur pénétrante, a été abandonnée au profit de la kératoplastie lamellaire. Il n’y a donc plus que le transfert des couches cellulaires internes avec l’endothélium, essentiel à la clarté de la cornée. La DMEK (Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty) est la technique la plus couramment utilisée, à savoir une greffe d’endothélium et de membrane de Descemet. Le tissu inséré est fixé à l’aide d’une bulle d’air intracamerale, c’est-à-dire sans fil.
“cataracte” (cataracte) : Le cristallin n’est pas épargné par le processus de vieillissement. Souvent, il y a une augmentation des parties non solubles dans le cristallin et donc une compression dans le noyau (cataracte nucléaire). Le cortex du cristallin augmente probablement d’épaisseur sous l’effet des forces de cisaillement et s’opacifie (cataracte corticale).
Le traitement de choix reste la chirurgie. En règle générale, l’intervention est réalisée à l’aide de la phacoémulsification (ultrasons), mais dans certains cas, l’utilisation d’un laser femtoseconde peut également présenter un avantage (tab. 1). Le moment où une opération de la cataracte doit être effectuée est très individuel et doit être bien discuté avec le patient. À partir d’une acuité visuelle de 0,6, les patients se sentent généralement nettement limités visuellement. En cas de pseudo-exfoliation lentique (une sorte de faiblesse du tissu conjonctif), l’opération a tendance à être programmée plus tôt. Le résultat final post-permanent est atteint après environ un mois.
Le “glaucome” : Le glaucome est dû à un déséquilibre entre la pression intraoculaire (normalement comprise entre 10 et 21 mmHg) et l’irrigation sanguine du nerf optique, ce qui entraîne des lésions de ce dernier. Environ 15% des cas de cécité dans le monde sont dus à un glaucome. Les patients à la peau noire, ayant des antécédents familiaux et une myopie prononcée sont particulièrement vulnérables. Les personnes concernées ne ressentent aucun symptôme pendant très longtemps, car la vision centrale est conservée longtemps et les pertes du champ visuel ne sont perçues que très tardivement.
Le diagnostic consiste à déterminer la pression intraoculaire et le champ visuel, ainsi qu’à évaluer l’angle irido-cornéen et le nerf optique. Les appareils traditionnels sont aujourd’hui complétés par des innovations. À partir de 40 ans, il est recommandé de contrôler la pression intraoculaire tous les deux ans, et tous les ans à partir de 50 ans et en cas de risque. On distingue généralement le glaucome à angle ouvert, dans lequel le trabéculum est “bouché”, et le glaucome à angle fermé. Dans ce dernier cas, l’écoulement de l’humeur aqueuse est perturbé par un déplacement de l’angle iridocornéen. Pour un aperçu des options thérapeutiques, voir le tableau 2.
Presbytie : la perte d’élasticité du cristallin et de la capacité d’accommodation de l’œil, ainsi que la diminution éventuelle de la contractilité du muscle ciliaire, entraînent une presbytie. Une correction au moyen de lunettes ou de lentilles de contact est possible. S’il est nécessaire d’enlever le cristallin (par exemple en cas de “cataracte”), la presbytie peut être corrigée par l’utilisation d’une lentille artificielle appropriée. Les autres traitements chirurgicaux (lentilles intraoculaires accommodatives, inlays cornéens) n’ont pas réussi à s’imposer.
Changements liés à l’âge dans le segment postérieur de l’œil
Dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) : on distingue la DMLA sèche et la DMLA humide. La dégénérescence maculaire sèche se caractérise par des dépôts et une destruction des cellules sensorielles à l’endroit où la vision est la plus nette, ce qui ne peut malheureusement pas être contrecarré par des moyens thérapeutiques, rapporte la conférencière.
La forme humide se caractérise par une prolifération des vaisseaux de la choroïde sous la rétine. Il en résulte une accumulation de liquide et, par la suite, des saignements et des cicatrices. L’abus de nicotine est un facteur de risque, une pression artérielle élevée semble accélérer le passage de la forme précoce à la forme humide.
Pour le diagnostic, on utilise la fondoscopie et la tomographie par cohérence optique (OCT).
Sur le plan thérapeutique, il est généralement recommandé d’adopter une alimentation saine (y compris les vitamines C et E, la lutéine et les acides gras oméga-3), tout en évitant d’administrer du bêta-carotène aux fumeurs et ex-fumeurs en raison du risque accru de cancer du poumon. Dans le cas où un œil est atteint de DMLA humide et l’autre d’une forme sèche très avancée, des compléments alimentaires (vitamines C et E, zinc, cuivre, bêta-carotène) peuvent ralentir la progression de la maladie. Dans la DMLA humide, le traitement de choix est actuellement l’injection intravitréenne d’anti-VEGF.
Les occlusions vasculaires : L’occlusion artérielle entraîne une perte d’acuité visuelle très soudaine, semblable à l’extinction d’une lampe ; elle est donc plus rapide que l’occlusion veineuse. Dans le premier cas, il est important de rechercher la cause de l’embolie afin de l’éliminer autant que possible. Le pronostic est ici mauvais, avec une amélioration de l’acuité visuelle dans 15 à 25% des cas. La même procédure diagnostique s’applique en cas d’occlusion veineuse, mais l’évaluation peut plus souvent être réalisée en ambulatoire par le médecin généraliste plutôt qu’en hospitalisation. Pour exclure une artérite temporale, la BSG et la CRP doivent être déterminées dans les deux formes.
La forme veineuse peut être traitée par des injections d’anti-VEGF.
Modifications neurophtalmologiques liées à l’âge
Maladie de Horton (artérite temporale) : la maladie de Horton est présente avec une incidence de 15-30/100 000. Les femmes sont plus touchées que les hommes, avec un rapport de trois à un. Les symptômes typiques sont des maux de tête dans la région temporale, des douleurs lors de la mastication et/ou dans l’épaule, de la fatigue, et une vision double.
Pour le diagnostic, il convient de déterminer les paramètres de l’inflammation que sont la numération sanguine, la CRP et la BSG.
Sur le plan thérapeutique, la cortisone est d’abord utilisée à fortes doses par voie IV, puis de manière progressive par voie p.o. en fonction des paramètres de l’inflammation. Si cela n’est pas fait, il y a 95% de risque d’infestation de l’œil du partenaire.
Source : 57e congrès médical LUNGE ZÜRICH à Davos, du 8 au 10 février 2018
Littérature :
- Rapp, SJ : Traitement et gestion de la blépharoplastie sous-ciliaire de la paupière inférieure. Medscape, Drugs & Diseases, Plastic Surgery. https://emedicine.medscape.com/article/1281677-treatment
- Gollnick H, et al. : Taux de récidive du carcinome basocellulaire superficiel après un traitement réussi avec la crème imiquimod 5% : résultats interim à 2 ans d’une étude de suivi continue de 5 ans en Europe. Eur J Dermatol 2005 ; 15(5) : 374-381.
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2018 ; 13(3) : 41-44
