Médecine complémentaire en cas d’effets secondaires d’un traitement antihormonal

De nombreuses études ont été publiées sur les nouvelles options de médecine complémentaire pour traiter les effets secondaires des thérapies antihormonales. Une partie des patientes concernées peuvent bénéficier d’options de traitement de médecine complémentaire. Ces mesures peuvent contribuer à exploiter au mieux le potentiel des traitements oncologiques antihormonaux.

En 2002, l’Organisation mondiale de la santé (OMS) a demandé une meilleure reconnaissance des médecines complémentaires et naturelles et a développé un programme à cet effet. Le directeur de l’OMS de l’époque, Jonathan Quick, a présenté le plan suivant à l’OMS : Un recueil de preuves sur l’efficacité, la qualité et la sécurité des médecines naturelles et complémentaires devait être établi. L’objectif était de compléter la médecine conventionnelle par des médecines complémentaires. Les alternatives éprouvées aux traitements conventionnels devraient être reconnues et encouragées par le système de santé public de chaque pays.

Ce programme de l’OMS et d’autres développements ont contribué à l’intensification de la recherche sur les médecines naturelles et complémentaires, tant au niveau de la recherche fondamentale que de la recherche préclinique et clinique. Suite à ces recherches, le nombre de publications scientifiques dans ce domaine a considérablement augmenté. En complément de la quantité, la qualité des études menées, qui ont de plus en plus été réalisées selon les critères de la médecine fondée sur les preuves, a également augmenté, comme le montre notamment le placement croissant des publications dans des revues à comité de lecture avec des facteurs d’impact élevés. Ainsi, un ensemble croissant de connaissances à prendre au sérieux dans le domaine de la médecine complémentaire et des thérapies naturelles a vu le jour.

Médecine traditionnelle et complémentaire

Pendant longtemps, la médecine dite fondée sur les preuves (EBM) a été opposée à la médecine complémentaire et alternative (CAM). Ensuite, on s’est rendu compte que la médecine complémentaire pouvait aussi être basée sur les preuves, ce qui a supprimé la base de la polarisation entre EBM et CAM. En outre, il a été reconnu que la médecine complémentaire et la médecine alternative sont deux choses différentes et ne doivent pas être regroupées sous un terme générique (CAM).

En conséquence, l’OMS a abandonné en 2014 le terme générique de CAM et a introduit à la place la nomenclature suivante : T&CM = Traditional and Complementary Medicine (médecine traditionnelle et complémentaire). Pour développer ce domaine, l’OMS a publié un programme correspondant, intitulé : WHO Traditional Medicine Strategy 2014-2023 [1].

Évolution des concepts de traitement oncologique

Parallèlement à l’initiative de l’OMS, le contenu des concepts de traitement oncologique dans la médecine conventionnelle a considérablement évolué. Cela vaut en particulier pour le traitement antihormonal chez les patients atteints de tumeurs hormonodépendantes, et plus particulièrement chez les patientes atteintes d’un cancer du sein avec détection de récepteurs d’œstrogènes et/ou de progestérone dans le tissu tumoral.

L’établissement croissant de la thérapie endocrinienne avec des inhibiteurs de l’aromatase et l’utilisation croissante des analogues de la GnRH reflètent des changements dans les concepts de traitement. La stratégie d’extension du traitement antihormonal adjuvant (EAT) de deux ans supplémentaires après cinq ans de traitement antihormonal, ainsi que le concept de prolongation du traitement par tamoxifène de cinq à dix ans, prouvent également que le traitement antihormonal a gagné en importance.

De même, le concept de “switch”, qui consiste à traiter le tamoxifène et les inhibiteurs de l’aromatase dans des séquences différentes, reflète la poursuite de la différenciation des thérapies antihormonales.

Traitements antihormonaux dans le cancer du sein

Le cancer du sein est l’un des cancers les plus fréquents chez la femme dans le monde et l’un des plus grands contributeurs aux causes de décès liées à l’oncologie [2].

Jusqu’à 75% des patientes atteintes d’un cancer du sein ont une tumeur qui est positive pour les récepteurs du genre et/ou de la progestérone. C’est la base du traitement antihormonal de ces femmes. En fonction de l’âge, du statut ménopausique et des résultats oncologiques individuels de la patiente, différentes substances endocriniennes sont utilisées en cas de positivité des récepteurs.

Le plus connu est le tamoxifène, avec lequel on dispose à ce jour de la plus longue expérience, tant chez les patientes préménopausées que chez les patientes postménopausées. Depuis plus de dix ans, les inhibiteurs de l’aromatase anastrozole, exémestane et létrozole sont utilisés, autorisés pour les patientes post-ménopausées atteintes d’un cancer du sein. En outre, en fonction de la situation clinique, des analogues de la GnRH sont utilisés comme traitement antihormonal pour l’ablation ovarienne. La plupart des patientes atteintes d’un cancer du sein sont post-ménopausées au moment du diagnostic ou deviennent ménopausées à la suite d’un traitement oncologique systémique.

Les inhibiteurs de l’aromatase ont été étudiés dans des essais cliniques prospectifs randomisés et comparés au tamoxifène. Les résultats oncologiques du traitement se sont avérés avantageux, en particulier chez les patientes à risque, lorsqu’un inhibiteur de l’aromatase a été utilisé à la place du tamoxifène [3–6]. Sur la base de ces études également, les inhibiteurs de l’aromatase sont devenus un standard du traitement antihormonal chez les patientes atteintes d’un cancer du sein en postménopause et ont presque entièrement remplacé le tamoxifène dans cette situation. L’utilisation croissante des inhibiteurs de l’aromatase au lieu du tamoxifène a entraîné, du point de vue médical, un déplacement des effets indésirables (EI) du traitement antihormonal vers les EI des inhibiteurs de l’aromatase, qui se manifestent généralement de manière plus intense. Cela est devenu de plus en plus évident ces dernières années lors des consultations.

Les effets secondaires des inhibiteurs de l’aromatase peuvent inclure des troubles musculo-squelettiques et urogénitaux. La qualité de vie de la patiente peut ainsi être fortement réduite, ce qui peut conduire à l’arrêt du traitement. L’arthralgie est généralement au premier plan .

Inhibiteurs de l’aromatase et troubles articulaires

Les inhibiteurs de l’aromatase entraînent un syndrome d’arthralgie associé à l’inhibiteur de l’aromatase (AIA) chez une partie des patientes traitées. Les critères de ce syndrome sont résumés dans le tableau 1.

Morales et al. [7] ont décrit dans une étude les modifications intra-articulaires et tendosynoviales survenant à court terme dans le syndrome arthralgique induit par les inhibiteurs de l’aromatase. Ils ont trouvé dans l’IRM, en corrélation avec les plaintes, des tendinites et des arthrosynovites inflammatoires avec un épaississement de la synoviale et des épanchements articulaires.

Lombard et al. [8] ont évalué l’AIA comme un problème significatif avec des options thérapeutiques limitées. Ils ont trouvé des symptômes musculo-squelettiques chez 302 des 370 patientes interrogées qui prenaient un inhibiteur de l’aromatase, ce qui correspond à un taux de 82%. 27% des femmes présentant des symptômes musculo-squelettiques avaient interrompu leur traitement, dont 68% en raison des symptômes. 81% des personnes concernées ont essayé au moins une des options thérapeutiques suivantes : 1) les médicaments prescrits par un médecin, 2) des préparations en vente libre ; ou 3) mesures non médicamenteuses. Les options les plus performantes dans les trois catégories mentionnées sont : ad 1) substances anti-inflammatoires, ad 2) Paracétamol et ad 3) Yoga. Un tiers des patientes symptomatiques ont déclaré que l’utilisation d’au moins une de ces mesures avait empêché l’arrêt de la prise de l’inhibiteur de l’aromatase.

Étant donné que le traitement par inhibiteurs de l’aromatase est planifié pour plusieurs années, une médication continue concomitante par des analgésiques et/ou des anti-inflammatoires n’est pas une solution pour la plupart des patientes atteintes d’AIA. Dans les sections suivantes, nous examinerons les options thérapeutiques complémentaires existantes et celles pour lesquelles il existe des études démontrant leur efficacité pour les patientes atteintes d’AIA. L’objectif  de ces options thérapeutiques complémentaires est, d’une part, de permettre à la patiente de suivre ou de poursuivre son traitement par inhibiteur de l’aromatase comme prévu (observance) et, d’autre part, d’obtenir la meilleure qualité de vie possible.

Carence en vitamine D

L’hypovitaminose D est un facteur prédictif du développement de symptômes musculo-squelettiques chez les patientes prenant des inhibiteurs de l’aromatase. C’est le principal message d’une étude publiée en 2014 [9]. Sur les 52 patientes prenant un inhibiteur de l’aromatase et souffrant de troubles musculo-squelettiques, 28 (54%) présentaient une hypovitaminose D. Chez 13 femmes, l’examen rhumatologique a révélé une tendinite. Une hypovitaminose D a été observée chez 33% des patientes, avec des valeurs <40 ng/ml. 19,3% avaient des taux <30 ng/ml et 5,8% avaient des taux de vitamine D <20 ng/ml. Les patientes symptomatiques étaient plus susceptibles d’avoir un taux de vitamine D trop bas par rapport aux patientes asymptomatiques (p=0,037). Dans une analyse de régression multivariée, les patients présentant des taux de vitamine D <40 ng/ml avaient un risque significativement plus élevé de développer une tendosynovite, mais pas une myalgie (p=0,033).

Servitja et al. [10] ont indiqué que les arthralgies et l’ostéoporose étaient plus fréquentes sous traitement par un inhibiteur de l’aromatase que pendant un traitement par tamoxifène. Les auteurs ont trouvé un taux de vitamine D de <30 ng/ml chez 88% des patientes étudiées qui prenaient un inhibiteur de l’aromatase. De plus, les auteurs ont trouvé une corrélation étroite entre le taux de vitamine D et l’intensité des arthralgies. En conclusion, les deux études recommandent une substitution en vitamine D lorsque les taux sont trop bas.

Arul et al. [11] ont publié en 2016 les résultats d’une étude sur l’efficacité de la supplémentation en vitamine D sur le profil d’effets secondaires des patientes atteintes d’un cancer du sein et traitées par l’inhibiteur de l’aromatase létrozole. Les patientes souffrant d’hypovitaminose D présentaient des troubles musculo-squelettiques plus importants que les femmes ayant des taux de vitamine D normaux. Une substitution de vitamine D pendant 12 semaines a entraîné une augmentation des taux de vitamine D et une diminution des douleurs articulaires.

En cas de suspicion d’arthralgie associée à un inhibiteur de l’aromatase, il convient donc de toujours vérifier le taux de vitamine D (tableau 2).

Mouvement

De nombreuses études montrent que chez les patientes atteintes d’AIA, l’exercice physique peut entraîner un soulagement des troubles musculo-squelettiques. L’étude HOPE [12], publiée en 2016, montre l’efficacité de l’exercice sur la réduction de l’arthralgie associée aux inhibiteurs de l’aromatase. Il s’agit d’une étude prospective menée sur une durée d’un an. Dans le bras de l’étude avec exercice, 61 femmes ont suivi l’entraînement suivant : des exercices aérobies modérés à intenses d’une durée de 150 minutes par semaine, complétés par un entraînement musculaire deux fois par semaine. Cette étude a permis de compléter les résultats positifs d’Irwin et al. [13] de 2015, qui ont confirmé que la pratique régulière d’une activité sportive permettait d’améliorer considérablement l’arthralgie induite par l’IA chez des patientes atteintes d’un cancer du sein jusque-là inactives.

Une autre étude a examiné le rôle de la marche nordique chez les patientes atteintes d’AIA [14]. Les auteurs ont constaté que cette approche était premièrement réalisable chez les patientes atteintes d’AIA et deuxièmement qu’elle entraînait un soulagement des symptômes.

Il ressort de ces études qu’il convient d’examiner si un programme d’activité physique structuré peut être envisagé comme option chez toutes les patientes atteintes d’AIA.

Yoga

La grande majorité des résultats d’études montrent que le yoga est praticable chez les patientes atteintes d’AIA et peut soulager les douleurs articulaires [15,16].

Acupuncture

L’intérêt de l’acupuncture chez les patientes atteintes d’AIA a fait l’objet de plusieurs études. Chen et al. [17] ont publié en 2017 une méta-analyse sur l’efficacité de l’acupuncture dans l’AIA. Seules des études prospectives ont été évaluées. Sur la base de cinq études portant sur un total de 181 patients, l’efficacité de l’acupuncture a été démontrée pour les troubles liés à l’AIA. Une réduction significative de la douleur a été observée après une durée de traitement de 6-8 semaines.

Enzymes protéolytiques

Il existe de nombreuses données d’études sur l’utilisation des enzymes protéolytiques dans le traitement des douleurs arthritiques, qui montrent des expériences positives dans ce domaine [18,19]. La bromélaïne est un mélange complexe de différentes protéases. L’extraction se fait à partir du jus de presse de l’ananas et du tronc de la plante, suivie d’une ultracentrifugation et d’une lyophilisation. Il est disponible en tant que médicament et, en raison de ses propriétés antiphlogistiques, il est autorisé comme adjuvant dans les inflammations des tissus mous avec formation d’œdèmes prononcés.

Dans une étude prospective en double aveugle chez des patients souffrant d’arthrose du genou, la bromélaïne s’est révélée aussi efficace que le diclofénac [20].

Le groupe de travail scientifique NATUM (Arbeitsgemeinschaft für Naturheilkunde, Akupunktur, Umwelt- und Komplementärmedizin in der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe) a mené une étude pilote sur la bromélaïne chez des patientes atteintes d’AIA [21]. Il s’agissait d’une étude prospective d’observation chez 21 patientes atteintes d’un cancer du sein et prenant un inhibiteur de l’aromatase, avec les résultats suivants : La prise de bromélaïne (dose : 8000 F.I.P. par jour) réduit l’intensité de la douleur d’un AIA. Des améliorations significatives de l’activité générale, de la marche et de la qualité de vie ont été observées. Aucune patiente n’a dû interrompre son traitement par inhibiteur de l’aromatase sous l’effet de la prise supplémentaire de bromélaïne.

Acides gras oméga-3

La prise d’acides gras oméga-3 peut soulager les arthralgies chez les patients souffrant d’arthrite. Le South West Oncology Group (SWOG) américain a étudié l’efficacité du traitement par les acides gras oméga-3 sur les symptômes de l’AIA dans une étude multicentrique contrôlée par placebo (étude SWOG S0927). Les auteurs ont constaté une amélioration significative et durable des symptômes de l’AIA chez 249 patientes, tant dans le groupe verum que dans le groupe placebo. Cependant, aucune différence significative n’a été observée entre les patientes du groupe placebo et celles du groupe placebo [22].

Messages Take-Home

• Les effets secondaires des traitements antihormonaux du cancer du sein peuvent réduire la qualité de vie et ainsi conduire à l’arrêt du traitement.
• Ces dernières années, de nombreuses études ont été publiées sur les nouvelles options de médecine complémentaire pour traiter les effets secondaires des traitements antihormonaux.
• Une partie des patientes qui souffrent des effets secondaires des traitements antihormonaux peuvent bénéficier d’options de traitement de médecine complémentaire.
• La qualité de vie des femmes concernées peut être améliorée et l’arrêt prématuré du traitement antihormonal peut être évité.
• Les mesures de médecine complémentaire peuvent contribuer à exploiter au mieux le potentiel des traitements oncologiques antihormonaux.

Littérature :

1. Stratégie de l’OMS pour les médecines traditionnelles 2014-2023, Genève, OMS 2014.
2. Jemal A, et al : Cancer statistics, 2009. CA Cancer J Clin 2009 ; 59 : 225-249.
3. Burstein HJ, et al : American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline : update on adjuvant endocrine therapy for women with hormone receptor-positive breast cancer. J Clin Oncol 2010 ; 28 : 3784-3796.
4. Boccardo F, et al : Switching to anastrozole versus continued tamoxifen treatment of early breast cancer : long term results of the Italian Tamoxifen Anastrozole trial. Eur J Cancer 2013 ; 49 : 1546-1554.
5. Boccardo F, et al : Switching to anastrozole versus continued tamoxifen treatment of early breast cancer. Résultats mis à jour de l’essai italien tamoxifène anastrozole (ITA). Ann Oncol 2006 ; 17 : vii10-14.
6. Boccardo F, et al : Switching to anastrozole versus continued tamoxifen treatment of early breast cancer : preliminary results of the Italian Tamoxifen Anastrozole Trial. J Clin Oncol 2005 ; 23 : 5138-5147.
7. Morales L, et al : Étude prospective pour évaluer les changements intra-articulaires et ténosynoviaux à court terme dans le syndrome d’arthralgie associé à l’inhibiteur de l’aromatase. J Clin Oncol 2008 ; 26(19) : 3147-1352.
8. Lombard JM et al : Syndrome musculo-squelettique induit par un inhibiteur de l’aromatase : un problème important avec des options de traitement limitées. Support Care Cancer 2016 ; 24(5) : 2139-2146.
9. Singer O et al. L’hypovitaminose D est un prédicteur de symptômes musculosquelettiques inhibiteurs de l’aromatase. Breast J 2014 ; 20(2) : 174-179.
10. Servitja S, et al : Skeletal adverse effects with aromatase inhibitors in early breast cancer : evidence to date and clinical guidance. Ther Adv Med Oncol 2015 ; 7(5) : 291-296.
11. Arul Vijaya Vani S, et al : Effects of vitamin D and calcium supplementation on side effects profile in patients of breast cancer treated with letrozole.Clin Chim Acta 2016 ; 459 : 53-56.
12. Arem H, et al : Adhésion à l’exercice dans un essai randomisé d’exercice sur les arthralgies inhibitrices de l’aromatase chez les survivants du cancer du sein : l’étude Hormones et Exercice Physique (HOPE). J Cancer Surviv 2016 ; 10(4) : 654-662.
13. Irwin ML, et al : Randomized exercise trial of aromatase inhibitor-induced arthralgia in breast cancer survivors. J Clin Oncol 2015 ; 33(10) : 1104-1111.
14. Fields J, et al : La marche nordique comme intervention d’exercice pour réduire la douleur chez les femmes souffrant d’arthralgie associée à un inhibiteur de l’aromatase : une étude de faisabilité. J Pain Symptom Manage 2016 Oct ; 52(4) : 548-559.
15. Jacobsen PB, et al : Étude pilote du yoga Iyengar pour la gestion de l’arthralgie associée aux inhibiteurs de l’aromatase chez les femmes atteintes d’un cancer du sein. Psychooncology 2015 ; 24(11) : 1578-1580.
16. Peppone LJ, et al. : The effect of ^YOCAS©® yoga for musculoskeletal symptoms among breast cancer survivors on hormonal therapy. Breast Cancer Res Treat 2015 ; 150(3) : 597-604.
17. Chen L, et al : Effet de l’acupuncture sur l’arthralgie induite par les inhibiteurs de l’aromatase chez les patients atteints de cancer du sein : une méta-analyse des essais contrôlés randomisés. Breast 2017 ; 33 : 132-138.
18. Brien S, et al : Bromelain as an adjunctive treatment for moderate-to-severe osteoarthritis of the knee : a randomized placebo-controlled pilot study. QJM 2006 ; 99(12) : 841-850.
19. Walker AF, et al : La bromélaïne réduit les douleurs aiguës légères du genou et améliore le bien-être de manière dose-dépendante dans une étude ouverte sur des adultes autrement en bonne santé. Phytomedicine 2002 ; 9(8) : 681-686.
20. Akhtar NM, et al. Combinaison d’enzymes orales versus diclofénac dans le traitement de l’arthrose du genou – étude prospective randomisée en double aveugle. Clin Rheumatol 2004 ; 23(5) : 410-415. Epub 2004 Jul 24.
21. Wagner S : La bromélaïne contre les douleurs arthritiques. Gynécologie + Obstétrique 2015 ; 20(2) : 50-51.
22. Hershman DL, et al : Essai randomisé multicentrique avec contrôle par placebo des acides gras oméga-3 pour le contrôle des douleurs musculo-squelettiques induites par les inhibiteurs de l’aromatase : SWOG S0927. J Clin Oncol 2015 ; 33(17) : 1910-1917.

PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2017 ; 12(9) : 30-34