Meilleur taux de survie, contrôle du glucose et qualité de vie

La transplantation pancréatique est une option thérapeutique standardisée pour les patients atteints de diabète de type 1 et d’une néphropathie diabétique concomitante de haut niveau. Une transplantation pancréatique offre la possibilité d’une absence durable d’insuline, d’une réduction des maladies diabétiques concomitantes et d’une nette amélioration de la qualité de vie. D’un point de vue chirurgical, la transplantation pancréatique est devenue très sûre. Les paramètres qui influencent le succès sont le conditionnement du donneur, le prélèvement d’organes, l’évaluation du greffon et la préparation de la table arrière, qui ont un impact sur le taux de complications postopératoires. La transplantation du pancréas reste associée au taux de complications le plus élevé de toutes les transplantations d’organes solides. D’autre part, les patients ayant subi une transplantation pancréatico-rénale ont une espérance de vie prolongée d’environ 15 ans par rapport aux diabétiques de type 1 non transplantés.

Le contrôle de la glycémie par des injections d’insuline est souvent insatisfaisant et associé à de multiples complications à long terme telles que des rétinopathies, des neuropathies, des vasculopathies et des néphropathies [1]. La mortalité des diabétiques de type 1 est élevée, avec 13% à 20 ans [2]. En cas d’insuffisance rénale terminale supplémentaire, l’espérance de vie se détériore dramatiquement [3].

Transplantation pancréatique le plus souvent en combinaison avec une transplantation rénale

La transplantation pancréatique est le seul traitement qui permette d’obtenir une normoglycémie à long terme et de normaliser les taux d’_HbA1c chez les diabétiques de type 1 [4]. La transplantation combinée pancréas-rein fait partie des traitements établis chez les diabétiques de type 1 souffrant d’insuffisance rénale (pré)terminale. En Europe, la majorité (89%) des transplantations pancréatiques sont réalisées en combinaison avec une transplantation rénale. Grâce à l’amélioration des techniques chirurgicales, aux nouveaux médicaments immunosuppresseurs et à une meilleure prise en charge des complications postopératoires, la survie à un an des patients et des greffons pancréatiques après transplantation combinée est passée respectivement de 67% et de 25%. 21% (1980) à 95% aujourd’hui, respectivement 85% d’amélioration.

Depuis la première transplantation combinée pancréas-rein réussie en 1966 par Lillehei et Kelly (Minnesota, États-Unis) [5], de nombreuses techniques de transplantation pancréatique ont été décrites par la suite en raison de complications. Aujourd’hui, l’ensemble du pancréas est transplanté avec le duodénum court et fermé à l’aveugle [6]. Le duodénum donneur peut être anastomosé soit à la vessie (drainage de la vessie), soit au jéjunum supérieur (drainage de l’intestin grêle). Jusqu’au milieu des années 1990, on pratiquait principalement le drainage de la vessie. Cette méthode permettait un suivi des greffons par le dosage de l’amylase et de la lipase dans l’urine, mais elle était caractérisée par l’apparition d’acidoses métaboliques sévères (perte de bicarbonate) et de problèmes urologiques (inflammation de la vessie et de l’urètre) et a été largement abandonnée depuis [4]. Aujourd’hui, dans la plupart des centres de transplantation, le drainage du suc pancréatique se fait dans le jéjunum anastomosé (technique de drainage de l’intestin grêle), généralement en combinaison avec le rein du même donneur. Dans ce contexte, la transplantation reste sujette à des complications (35-80%) [7]. En Suisse, 25 à 30 transplantations pancréatiques sont réalisées chaque année dans les hôpitaux universitaires de Genève et de Zurich,
le plus souvent en combinaison avec une transplantation rénale.

Indication

L’indication classique pour une transplantation simultanée pancréas-rein est le patient diabétique juvénile de type 1 avec un peptide C négatif et une insuffisance rénale (pré)terminale (tableaux 1 et 2). Cependant, ces dernières années, de plus en plus de patients présentant une clairance de la créatinine supérieure ou égale à 40 ml/min ont été évalués pour une transplantation combinée et transplantés avant même d’être dialysés. Cette transplantation préemptive entraîne une réduction de la mortalité périopératoire et améliore considérablement la survie à long terme des patients [8]. Dans ce contexte, la transplantation pancréatique a pour principal objectif de remplacer une production d’insuline absente ou insuffisante.

L’indication d’une transplantation pancréatique isolée ne peut être posée que chez les patients dont le diabète reste extrêmement instable malgré toutes les mesures thérapeutiques conservatrices. Dans ces rares cas, la fonction rénale ne devrait pas ou peu être affectée en raison de la néphrotoxicité attendue du traitement immunosuppresseur [9]. Les patients atteints de diabète sucré de type 2 restent des cas exceptionnels, représentant 1 à 8% des transplantations pancréatiques dans le monde. La transplantation pancréatique chez les diabétiques de type 2 ne devrait être effectuée que dans des cas exceptionnels, après une sélection critique des receveurs (tableau 3).

Prélèvement d’organes

Le prélèvement de pancréas s’effectue généralement dans le cadre d’un don multiple d’organes par une laparotomie médiane de la xyphoïde à la symphyse avec ou sans sternotomie. Après une préparation standardisée, les organes viscéraux sont perfusés avec une solution de conservation froide via une tubulure de perfusion aortique ou iliaque. De plus, les organes sont refroidis topiquement avec de la glace pilée et une solution froide de NaCl. Le pancréas et le foie peuvent être prélevés en bloc ou séparément.

Reconstruction de la Back-Table

La préparation de la tablette arrière doit être effectuée par le chirurgien chargé de la transplantation. Un greffon en Y du donneur, constitué de l’artère iliaque commune et de ses ramifications dans les artères iliaques interne et externe, est utilisé de manière standard pour reconstruire un conduit artériel en reliant l’artère iliaque interne à l’artère splénique et l’artère iliaque externe à l’artère mésentérique supérieure sous forme d’anastomoses bout à bout. (Fig. 1).

Transplantation combinée pancréas-reins

La transplantation du pancréas se fait de manière hétérotopique dans l’abdomen (Fig. 2). Le pancréas est transplanté en premier lieu et, pour des raisons anatomiques, l’axe pelvien droit est privilégié pour la revascularisation. La dérivation veineuse du pancréas est effectuée en premier ; elle peut être systémique-veineuse à la veine iliaque externe ou à la veine cave inférieure ou portale-veineuse à la veine mésentérique inférieure. La dérivation veineuse systémique est la technique standard dans la plupart des centres de transplantation, malgré l’hyperinsulinisme périphérique postopératoire [10], bien que certains centres préfèrent déjà le drainage physiologique endocrinien dans la circulation veineuse portale. L’anastomose artérielle est constituée de l’artère iliaque du donneur, idéalement cousue bout à bout sur l’artère iliaque externe. L’artère iliaque externe du receveur est suturée en continu ou en bouton unique.

Pour la reperfusion, la branche veineuse est d’abord ouverte. Une hémorragie dans la capsule pancréatique doit être évitée à tout prix. La branche artérielle est ensuite libérée. Une fois l’hémostase réussie, le drainage exocrine est effectué. Dans le cas de la technique de drainage de l’intestin grêle, celle-ci s’effectue à environ 50 cm en aval de la flexure de Treitz, par duodénojéjunostomie latérale à latérale. La technique de drainage de l’intestin grêle permet ultérieurement une évaluation endoscopique du greffon par l’obtention d’échantillons de tissus transduodénaux.

Taux de survie

Les taux de survie à 5 et 10 ans des patients ayant subi une transplantation simultanée pancréas-rein sont respectivement de 87 et 70% [11]. Les taux de survie des greffes de pancréas après une transplantation combinée sont de 86% à un an et toujours de 53% à dix ans. La fonction rénale est préservée à 95% à un an >et à 60% à dix ans [12]. Le taux de survie plus faible du pancréas est dû aux complications postopératoires précoces telles que la thrombose, la fistule pancréatique et les infections [13].

Une étude a analysé le risque de mortalité de 13 467 diabétiques après une transplantation pancréatico-rénale, une transplantation rénale et un traitement par dialyse pendant dix ans. Par rapport à la transplantation rénale seule, une survie significativement meilleure a été démontrée à dix ans après une transplantation pancréas-rein (67 vs 46%, p<0,001). Les transplantés pancréas-rein avaient la survie la plus longue attendue (23,4 ans), contre 13 ans pour les patients ayant subi une transplantation rénale et 8 ans pour les patients en attente de transplantation et en dialyse [14].

Qualité de vie après une transplantation pancréatique

La transplantation pancréatique peut améliorer la qualité de vie en éliminant les complications associées au diabète (hypoglycémie/hyperglycémie, déséquilibres métaboliques, dépendance à l’insuline, mesure quotidienne de la glycémie, restrictions diététiques) [14]. Plusieurs études montrent une amélioration significative de la qualité de vie après la transplantation par rapport aux études pré-transplantation [15].

Contrôle du glucose et influence sur les complications tardives du diabète

La plupart des patients obtiennent une indépendance complète de l’insuline à court et à long terme après une transplantation pancréatique. Le contrôle est nettement meilleur que chez les patients sous pompe à insuline ou ayant subi une transplantation d’îlots de Langerhans [16]. 15 ans après une transplantation pancréatique réussie, Mora et al. montrent qu’il n’y a pas de différence significative entre les patients transplantés en ce qui concerne le taux d’_HbA1c au cours de la première année après la transplantation et le taux d’_HbA1c au cours de la dernière année avant l’inclusion dans l’étude (4,68 vs. 4,76%, p>0,05) [17]. L’influence de la transplantation pancréatique sur les complications tardives du diabète, comme la rétinopathie, est controversée, mais elle est généralement favorable [18]. Une normoglycémie durable peut améliorer la fonction nerveuse, même en cas de polyneuropathie avancée. Une macroangiopathie existante n’est pas améliorée par la transplantation pancréatique. Les prévalences de maladies cérébrovasculaires et d’AOP sont respectivement de 31% et 41% cinq ans après la transplantation pancréatique. Dix ans après la transplantation, les prévalences ont discrètement augmenté pour atteindre 41% et 50% [19].

Centres de transplantation en Suisse

Les diabétiques souffrant d’insuffisance rénale avancée (clairance de la créatinine ≤25 ml/min) peuvent être adressés pour consultation à l’un des six centres de transplantation rénale de Suisse (Bâle, Berne, Genève, Lausanne, Saint-Gall, Zurich). Ceux-ci orientent les patients potentiels vers les deux centres de transplantation pancréatique de Genève et de Zurich. Le délai d’attente pour une transplantation combinée pancréas-rein est de trois à douze mois.

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