Meilleures chances de survie grâce à un débridement rapide

La fasciite nécrosante est une infection bactérienne rare et potentiellement mortelle des tissus sous-cutanés et du fascia. Un débridement chirurgical rapide et un traitement intensif précoce par antibiotiques sont essentiels. Pour le conditionnement de la plaie après une nécrosectomie, il est possible d’utiliser une thérapie par le vide ou la méthode de thérapie par instillation à pression négative qui en découle.

Le professeur Klaus-Dieter Schaser, de l’hôpital universitaire de Dresde (Allemagne), a souligné dans son exposé au Congrès sur les plaies de Nuremberg [1,2] qu’une détection et un traitement rapides de la fasciite nécrosante et des complications associées peuvent contribuer à augmenter les chances de survie des patients. Une infection nécrosante des tissus mous peut être causée par différents micro-organismes [3]. Il ne s’agit pas d’une infection due à une bactérie spécifique, mais d’une interaction entre de multiples germes de combinaison non spécifique, même si des évolutions monomicrobiennes sont également possibles [4]. Au niveau des extrémités, la fasciite nécrosante est le plus souvent la conséquence de traumatismes contondants ou pénétrants, de la consommation de drogues par voie intraveineuse et de piqûres d’insectes. Mais les injections intramusculaires ou sous-cutanées, les morsures, les brûlures, les déchirures musculaires ou les opérations chirurgicales peuvent également favoriser la pénétration de germes [4]. Malgré les progrès réalisés dans le domaine des traitements, le taux de mortalité est resté élevé au cours des trente dernières années (25-30%), une légère baisse à environ 20% ayant été signalée récemment [5].

Un diagnostic rapide est nécessaire

Le diagnostic est avant tout clinique, et le score LRINEC (“Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis”) peut être utilisé [6,7] – mais il est précisé qu’il doit être interprété dans le contexte de l’examen clinique et ne doit pas être considéré isolément [18]. L’examen physique et l’attribution correcte des manifestations cliniques sont les facteurs les plus importants pour un diagnostic précoce de la fasciite nécrosante [3] (aperçu 1). Le scanner et l’IRM se sont avérés utiles pour un examen plus approfondi avec une analyse des caractéristiques morphologiques [3,8]. L’échographie, la scintigraphie et la radiographie peuvent également être utilisées pour obtenir des informations sur le type et l’étendue de l’infection nécrosante [3]. En plus d’une nécrose extensive du fascia avec extension à la peau adjacente et d’une intoxication systémique sévère avec un état mental diminué et l’absence d’une atteinte musculaire primaire, les critères diagnostiques suivants sont également évocateurs d’une fasciite nécrosante [1,9]: absence de clostridia dans le prélèvement de la plaie, absence d’occlusion vasculaire causale, infiltration de leucocytes et nécroses focales du fascia ainsi que des tissus environnants, thromboses microvasculaires à l’examen interne. Il existe quatre sous-types de fasciite nécrosante [2] (aperçu 2). Le diagnostic différentiel doit exclure, entre autres, la cellulite, la thrombose veineuse profonde et le syndrome des compartiments (tab. 1).

Les facteurs de risque influencent le pronostic de l’évolution

Le facteur le plus important en termes de mortalité, outre le moment de l’intervention chirurgicale, est le type et le nombre de comorbidités [10]. Selon certaines sources bibliographiques, la proportion de personnes atteintes de fasciite nécrosante qui ont un diabète est de plus de 70% [3,11]. Parmi les autres comorbidités qui constituent des facteurs de risque, citons [1,3]: obésité, abus d’alcool, antécédents d’abus de drogues par voie intraveineuse, traumatisme, lésions cutanées (varicelle) ; ulcères chroniques, brûlures, plaies postopératoires, piqûres d’insectes, déficits immunitaires et VIH, insuffisance rénale chronique, cirrhose du foie. Si la fasciite nécrosante évolue vers une nécrose rapidement progressive du tissu adipeux sous-cutané et des fascias, le pronostic vital est engagé [3]. En l’absence de traitement, le pronostic des infections nécrosantes est mauvais et leur évolution est grave [3]. En cas de suspicion de fasciite nécrosante, un traitement multidisciplinaire est essentiel. Outre le médecin généraliste, il s’agit de chirurgiens, radiologues, microbiologistes, kinésithérapeutes et diététiciens. Dans la plupart des cas, une intervention chirurgicale rapide et adéquate est déterminante pour l’évolution de la maladie.

La thérapie par instillation à pression négative, une méthode de traitement innovante

Un débridement mécanique radical (débridement local généralement insuffisant) permet d’obtenir une stabilisation clinique. Ensuite, une thérapie par instillation à pression négative (NPWTi, Negative pressure wound therapy with instillation) peut être réalisée. Il s’agit d’une procédure innovante dans laquelle la thérapie par le vide est combinée à l’apport et au drainage automatisés et contrôlés de solutions d’antiseptiques ou de NaCl pour le traitement topique des plaies dans le lit de la plaie [12]. La fasciite nécrosante est l’une des indications chirurgicales et orthopédiques de cette méthode [12]. Les auteurs de l’article paru dans le JDDG indiquent que l’utilisation d’une VAT/NPWTi sur des plaies nécrosées est contre-indiquée car, outre l’absence de cicatrisation, des signes d’infection croissants peuvent apparaître [12]. En cas de plaie hémorragique, il convient de procéder à une hémostase suffisante avant de mettre en place une VAT/NPWTi. Une attention particulière doit également être portée aux patients présentant des troubles de la coagulation.

Le principe d’action du NPWTi : la pression négative permet d’augmenter le flux sanguin dans la plaie et, par conséquent, de stimuler la néogenèse du tissu de granulation. En utilisant moins d’éponges hydrophobes qu’avec la thérapie sous vide, la répartition des fluides et l’évacuation des débris du lit de la plaie sont optimisées. Outre une réduction de la surface de la plaie, il y a une induction du tissu de granulation et une réduction de la colonisation bactérienne des plaies. La thérapie par le vide fait partie depuis longtemps des options de traitement établies dans le traitement des plaies. Le principe d’action est basé sur une mousse cicatrisante hydrophobe, réticulée, à cellules ouvertes, avec une taille de pores définie, qui est introduite dans la plaie et fixée par un pansement film occlusif [12]. En fermant hermétiquement la plaie, la thérapie par le vide permet d’aspirer en permanence les sécrétions de la plaie et les débris cellulaires, ce qui permet de nettoyer la plaie.

Source : Le site : Congrès sur les plaies de Nuremberg (D)

Littérature :

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