Mettre en balance les bénéfices et les risques

L’ère du traitement systémique ciblé a commencé il y a quelques années et l’arsenal thérapeutique ne cesse de s’élargir, de sorte que la question des critères de sélection du traitement adapté à chaque individu se pose de plus en plus. Les patients peuvent tirer un grand bénéfice d’un traitement systémique adéquat. Un résultat de traitement satisfaisant peut être obtenu après quelques semaines seulement. Il y a cependant des éléments à prendre en compte dans le choix du traitement.

Les principaux objectifs thérapeutiques de la dermatite atopique (DA) sont, du point de vue des personnes concernées, une amélioration rapide des démangeaisons et de l’aspect de la peau, ainsi que le contrôle de la maladie, une meilleure qualité de sommeil et l’absence de douleur [1,2]. Le professeur Silke Hofmann, médecin-chef du Centre de dermatologie, d’allergologie et de chirurgie dermatologique et titulaire de la chaire de dermatologie de l’université de Witten-Herdecke (Allemagne), a indiqué que nombre de ses patients atteints de la MA, qu’elle traite avec des médicaments systémiques modernes, voient leur qualité de vie s’améliorer considérablement [1]. Le traitement topique seul n’est souvent pas suffisant pour supprimer l’inflammation systémique dans les formes sévères de dermatite atopique (DA), a expliqué l’oratrice. Matthias Augustin et ses collègues, publiée l’année dernière dans la revue Acta Dermato-Venereologica [2]. Dans ce document, 74% des patients atteints de la MA et souffrant de BSA ≥10 (n=267) ont déclaré que le traitement actuel n’était que partiellement efficace [2]. En examinant les résultats de plus près, il s’est avéré que la majorité des personnes interrogées ne recevaient pas de traitement systémique, mais uniquement un traitement topique.

Viser l’anti-inflammation – ne pas négliger la tolérance

Actuellement, deux médicaments biologiques et trois inhibiteurs de Janus kinase (JAK) sont autorisés dans le domaine de la MA. Les deux anticorps monoclonaux dupilumab et tralokinumab inhibent l’activité inflammatoire en ciblant certaines voies de signalisation de l’interleukine (IL). Le dupilumab inhibe à la fois l’IL-4 et l’IL-13 via la sous-unité IL-4Rα des récepteurs de type 1 et de type 2. Le tralokinumab neutralise l’activité biologique de l’IL-13 en empêchant sa liaison à l’IL-13Rα1 et à l’IL-13Rα2. Les deux agents obtiennent chacun une amélioration de l’EASI75 de plus de 50% après quatre mois. L’administration se fait par voie sous-cutanée et peut être effectuée par les patients eux-mêmes [3]. Les représentants des inhibiteurs JAK actuellement autorisés sont le baricitinib, l’abrocitinib et l’upadacitinib. Ils inhibent l’activation intracellulaire de certaines Janus kinases (JAK) ; plus précisément, ils entraînent une inhibition sélective et réversible de JAK-1 ou JAK-1/2. En monothérapie avec des inhibiteurs JAK – qui, contrairement aux médicaments biologiques, peuvent être administrés par voie orale – des taux de réponse EASI-75 de 35-75% sont atteints [3].

Peser le pour et le contre individuellement

Dans les études en tête-à-tête, l’upadacitinib et l’abrocitinib ont certes montré un début d’action plus rapide que le dupilumab et une réponse globalement un peu meilleure jusqu’à la semaine 16, mais “ce bénéfice supplémentaire se paie par un peu plus d’effets secondaires et de contre-indications dont nous devons tenir compte”, explique le professeur Hofmann [1]. Les inhibiteurs de Janus kinase ne doivent pas être prescrits aux patients souffrant de troubles graves de la fonction hépatique ou rénale, en cas de grossesse (prévue) ou de tuberculose active. Une contre-indication relative est donnée aux patients âgés de ≥65 ans, aux fumeurs (ou à l’état après une longue période d’abus de nicotine), ainsi qu’en cas de risque cardiovasculaire ou de tumeur maligne et en présence d’un risque accru de thromboembolie veineuse.

Les comorbidités peuvent également être utilisées comme critères de décision pour déterminer si un patient atteint de la MA doit être traité par un médicament biologique ou par un inhibiteur JAK. Si les patients souffrent de colite ulcéreuse, d’alopécie, d’arthrite psoriasique ou de polyarthrite rhumatoïde, l’utilisation d’inhibiteurs de JAK permet de faire d’une pierre deux coups. En revanche, si les patients souffrent d’autres maladies atopiques médiées par Th2, comme l’asthme bronchique, la rhinosinusite chronique avec polypose nasale (CRSwNP) ou l’œsophagite à éosinophiles, le dupilumab est une option intéressante, car ce médicament biologique est désormais approuvé pour toutes ces indications.

“Nous pouvons désormais utiliser les nouveaux agents thérapeutiques systémiques chez les enfants”, a déclaré le professeur Hofmann [1]. Bien que cela ne s’applique pas à tous les médicaments biologiques et aux inhibiteurs JAK. Le tralokinumab et l’upadacitinib sont certes autorisés à partir de 12 ans dans l’UE, mais seulement à partir de 18 ans en Suisse. En revanche, le dupilumab est autorisé en Suisse à partir de l’âge de 6 ans dans l’indication de la MA et dans l’UE, ce médicament biologique peut être utilisé dès l’âge de 6 mois [4,5]. L’autorisation de l’UE pour cette tranche d’âge est basée sur les résultats de l’étude Liberty AD Preschool, publiés en 2022 dans le Lancet, sur l’efficacité et la sécurité du dupilumab chez les patients atteints de la MA âgés de ≥6 mois à <6 ans [6,7]. L’autorisation de mise sur le marché pour les enfants et les adolescents à partir de 6 ans, également approuvée par Swissmedic, est basée sur les 2020 de Paller et al. données d’efficacité et de sécurité publiées dans le JAAD [8,9]. Chez les enfants et les adolescents, la posologie du dupilumab est adaptée en fonction du poids.

Le paysage thérapeutique dans le domaine de la MA est très dynamique et il est probable que d’autres traitements systémiques et de nouvelles substances actives seront autorisés dans un avenir pas trop lointain, a conclu l’oratrice.

Congrès : réunion annuelle de la DDG

Littérature :

“Quelles sont les nouveautés en dermatologie clinique ?”, ID de présentation PV05/02, 52e congrès de la DDG, Prof. Dr med. Silke Hofmann, conférence plénière/live-stream, 26-29.04.2023.
Augustin M, et al : Real-World Treatment Patterns and Treatment Benefits among Adult Patients with Atopic Dermatitis : Results from the Atopic Dermatitis Patient Satisfaction and Unmet Need Survey. Acta Derm Venereol 2022 ; 102 : adv00830.
Balakirski G, Novak N : Les nouvelles thérapies et le potentiel d’une approche personnalisée de la dermatite atopique. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2021 ; 21(4) : 368-377.
Agence européenne des médicaments, www.ema.europa.eu/en/medicines,
(dernier appel 15.05.2023)
Information sur les médicaments, www.swissmedicinfo.ch,(dernière consultation 15.05.2023)
ClinicalTrials.gov : NCT03346434,
https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03346434,(dernier appel 16.05.2023)
Paller AS, et al. : investigateurs participants. Dupilumab chez les enfants âgés de 6 mois à moins de 6 ans atteints de dermatite atopique non contrôlée : un essai de phase 3 randomisé, en double aveugle, contrôlé par placebo. Lancet 2022 Sep 17 ; 400(10356) : 908-919.
ClinicalTrials.gov : NCT03345914,
https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03345914,(dernier appel 16.05.2023)
Paller AS, et al : Efficacité et sécurité du dupilumab avec des corticostéroïdes topiques concomitants chez les enfants âgés de 6 à 11 ans atteints de dermatite atopique sévère : un essai de phase 3 randomisé, en double aveugle et contrôlé par placebo. J Am Acad Dermatol 2020 ; 83(5) : 1282-1293.