Minimisé, sous-estimé, insuffisamment traité et potentiellement mortel

De nouvelles données épidémiologiques montrent que l’artériopathie oblitérante périphérique (AOP) a pris un caractère pandémique dans le monde entier. Bien que seul un tiers des patients présente des symptômes, l’artériopathie périphérique est un marqueur important, facile à diagnostiquer sans effort, d’une maladie vasculaire généralisée avec une morbidité et une mortalité élevées. Ne pas poser le diagnostic, c’est passer à côté d’une approche préventive importante. Le développement rapide de nouvelles technologies, dont les résultats à court et à long terme sont parfois considérablement améliorés, y compris par rapport aux procédures chirurgicales ouvertes, conduit de plus en plus à une stratégie “endovasculaire d’abord” (directives TASC II révisées).

202 millions de personnes dans le monde sont touchées par une maladie artérielle périphérique (MAP). C’est presque cinq fois plus que le nombre de patients séropositifs. Les frontières nationales, le revenu et le niveau de vie ne jouent plus aucun rôle dans l’incidence de la maladie. L’AOPV, l’une des causes les plus fréquentes de morbidité et de mortalité, a donc pris un caractère pandémique [1].

Aujourd’hui encore, de nombreuses personnes concernées considèrent l’AOPV comme un mal à ne pas prendre au sérieux, notamment parce que deux tiers des patients atteints de cette maladie manifeste ne présentent aucun symptôme [2]. Cette situation n’amène pas les patients à consulter leur médecin et ce dernier n’y prête pas attention, à moins qu’il ne procède à un statut du pouls et à une mesure de l’ABI de manière routinière lors d’un examen de contrôle.

L’athérosclérose, cause la plus fréquente de l’AOP, est loin d’être une maladie bénigne. Comme une tumeur maligne, elle a tendance à progresser de manière continue et à créer des “métastases” dans le cerveau, le cœur, les artères périphériques et viscérales. Malheureusement, la terminologie actuelle ne contribue pas à le souligner clairement. On parle de “maladie coronarienne”, d'”insuffisance cérébrovasculaire”, d'”accident vasculaire cérébral”, d'”accident vasculaire cérébral”, d'”accident ischémique”, de “claudicatio intermittente”, de “trouble de la circulation artérielle périphérique”, etc.

Dans un manuel publié en 2002 [3], nous avons déjà proposé d’arrêter d’utiliser cette terminologie confuse et incorrecte et de parler plutôt d’une artériopathie coronarienne, cérébrale, périphérique et viscérale : Une maladie à sites multiples. Malheureusement, cela ne s’est pas concrétisé.

La prise de conscience de la nécessité de traiter de manière agressive les facteurs de risque cardiovasculaire, même chez les patients asymptomatiques atteints d’AOP, n’est pas aussi importante qu’elle devrait l’être – une prophylaxie secondaire adéquate de l’athérosclérose est moins souvent effectuée que, par exemple, chez les patients présentant une manifestation coronarienne. Chez les patients atteints d’AOP, seuls 33% ont un bêtabloquant, 29% seulement un IEC, 31% seulement une statine et, en cas de diabète connu, seuls 45% se situent dans la valeur _HBA1c recommandée de moins de 7% [4]. Le risque d’ischémie critique ou d’amputation est de 1 % par an, mais le risque de mortalité est de 5 à 15 %, soit trois à quatre fois plus élevé que dans un groupe témoin du même âge [5].

50% des patients atteints d’AOP ont une atteinte coronarienne significative et 43% une atteinte cérébrale significative [6], que ces patients présentent ou non des symptômes. Ne pas diagnostiquer l’AOPV, c’est passer à côté d’une approche préventive.

L’incidence du diabète sucré va considérablement augmenter dans les années à venir. L’obésité, causée par le manque d’activité physique qui en est la cause la plus fréquente, pourrait facilement être évitée par des mesures préventives telles que des programmes de sport et d’activité physique [7]. Rien qu’en Allemagne, on estime qu’il y aura 1,5 million de diabétiques de plus entre 55 et 74 ans d’ici 2030 [8]. 20% des diabétiques de plus de 40 ans ont une AOP manifeste, généralement asymptomatique, qui est un indicateur de risque élevé d’amputation et de risque cardiovasculaire. L’Association américaine du diabète recommande depuis 10 ans déjà de procéder à un dépistage de l’AOP chez tous les diabétiques de plus de 50 ans [9].

Au début du XIXe siècle, l’AOP était encore une maladie très rare, vers la fin, elle touchait surtout le monde industrialisé et les hommes plus souvent que les femmes. Aujourd’hui, les deux sexes sont touchés à égalité dans les pays à revenu élevé, et les femmes sont même plus souvent atteintes que les hommes dans les pays à revenu moyen et faible.

Entre 2000 et 2010, l’AOP a augmenté de 23,5%. Cette croissance se poursuivra si des mesures préventives appropriées ne sont pas prises. Les pays à haut revenu manquent de discernement, les pays à faible revenu manquent d’argent.

Même dans des pays très développés sur le plan médical comme l’Allemagne, les personnes atteintes d’une maladie manifeste manquent de sensibilisation à la maladie, à ses possibilités diagnostiques et surtout thérapeutiques.

Une analyse de tous les patients assurés auprès de la plus grande caisse d’assurance maladie allemande (n=41882) qui ont été hospitalisés pour une AOP entre 2009 et 2011 a documenté leur traitement et leur pronostic (suivi jusqu’en 2013) [10]. 4298 ont été amputés, parmi lesquels 37% n’avaient pas bénéficié d’une angiographie ou d’une revascularisation dans les 24 mois précédant l’amputation et n’avaient donc pas été traités conformément aux directives. La proportion plus faible d’angiographies et de revascularisations en cas d’ischémie critique des membres par rapport aux stades de claudication est effrayante. Après l’hospitalisation index, 3527 autres patients ont été amputés. De tels chiffres interpellent et soulèvent la question de savoir pourquoi une maladie aussi fréquente et grave n’est pas perçue comme il se doit.

Le patient symptomatique

Les douleurs aux jambes liées à l’effort réduisent considérablement la qualité de vie, la productivité et la santé générale des personnes concernées. Le plus souvent, les troubles de la circulation sanguine se manifestent au niveau des jambes fémoro-poplitées. Les nouvelles techniques de cathétérisme interventionnel et l’amélioration des matériaux ont permis d’obtenir une amélioration considérable des résultats initiaux et à long terme, de sorte que les procédures de traitement endovasculaire constituent aujourd’hui la plupart du temps la première ligne de traitement [11].

Le succès à long terme de l’angioplastie transluminale percutanée (ATP) seule est limité par la dissection, le “recoil” élastique et les taux de resténose, qui peuvent atteindre 70% à un an.

Les stents en nitinol, les stents à revêtement médicamenteux (DES) et les ballons (DEB) se révèlent nettement supérieurs à la PTA pour les lésions FP.

La période d’observation la plus longue pour un DES est disponible pour le stent ^Zilver®-PTX(technique à cellules ouvertes, revêtement de paclitaxel sans polymère, société Cook). Dans l’étude prospective multicentrique randomisée du même nom [12], un taux d’ouverture primaire (PP) de 66,4% (groupe total DES) contre 43,4% dans le groupe stent PTA/”bare-metal (BMS)” (p<0,001%) a été observé à cinq ans pour des longueurs de lésion relativement courtes (en moyenne 6,5 cm). En ce qui concerne la liberté de revascularisation de la lésion cible (TLR), le DES était également significativement (p <0,001%) supérieur au groupe PTA/BMS (83,1% vs 67,6%).

De très bons résultats sont également en cours pour le stent EluviaTM-PTX (stent biostable à base de polymère à libération prolongée de médicament, Boston Scientific). Dans l’étude prospective multicentrique à un seul bras MAJESTIC [13], le taux de PP à 12 mois était de 96% (49/51) et le taux de MAE (Major Adverse Event), défini comme tout décès survenu dans le mois, amputation d’un membre cible et TLR, de 4%, exclusivement dû aux TLR. 91% des patients traités (57) ont montré une amélioration clinique de la classification de Rutherford (stade 0 ou 1) et de l’indice cheville-bras (ABI, de 0,72 à 1,02). Les lésions étaient en moyenne légèrement plus longues (71 mm) et presque deux fois plus nombreuses (65% vs 37%) à être gravement calcifiées (46% d’entre elles étant des occlusions). Depuis, les données à deux ans ont été présentées au congrès CIRSE 2016 (Cardiovascular and Interventional Radiolocigal Society of Europe) avec une efficacité et une sécurité soutenues (TLR 92,5%, MAE 7,5%). En outre, il n’y a pas eu de rupture de stent, ni d’amputation majeure.

Toutefois, le scepticisme persiste. Un facteur limitant du DES est la suppression incomplète de l’hyperplasie néo-intimale en raison d’un effet antiprolifératif inhomogène entre les branches du stent et les extrémités des stents. De plus, la concentration relativement élevée du médicament antiprolifératif sur les “struts” entraîne une endothélialisation nettement retardée du stent, ce qui nécessite une double inhibition prolongée de l’agrégation plaquettaire, en raison de la surface métallique prothrombogène. De plus, il n’y a guère d’autres régions vasculaires dans notre corps qui représentent un énorme défi pour chaque matériau utilisé en raison des forces telles que la compression, la torsion, l’extension, la contraction et la flexion. Et en raison de la stratégie croissante “Endovascular First” (mise à jour de la ligne directrice TASC II [14]), il faut essayer de laisser les zones de pontage possibles “non chargées” dans les segments inter-articulaires.

Alors que les données de la DEB au cours de la première et de la deuxième année [15] se révèlent nettement supérieures à la PTA et au moins équivalentes à celles du DES [16], il n’existe pratiquement pas de données robustes sur le long terme. En 2015 déjà, les cinq résultats annuels de la première étude DEB, Thunder [17] qui, sur la base d’une petite population de patients (22 vs. 25 patients dans le groupe DEB vs. PTA), a montré un taux de TLR significativement plus faible (21% vs. 56%, p<0,0005) et un intervalle de ré-intervention plus long (206 jours vs 607 jours, p=0,04).

Lors du congrès VIVA 2016 (Vascular InterVentional Advances), l’analyse à trois ans de l’étude prospective multicentrique UE/États-Unis, randomisée 2:1, en simple aveugle IN.PACT-SFA a été présentée. Dans ce cadre, 330 patients (8% de CLI) ont été traités avec le DEB (IN.PACTTM Admiral, n=220) ou avec la variante sans revêtement (n=110). Le critère d’efficacité primaire (PE) était la PP à 12 mois, définie comme l’absence de TLR cliniquement indiquée et de resténose déterminée par échographie. L’EP de sécurité primaire se compose de l’absence de décès lié au dispositif et à la procédure dans les 30 jours, d’amputation de la jambe et de TVR cliniquement indiquée (Vessel). La longueur des lésions était en moyenne de 9 cm dans les deux groupes. La supériorité du DEB sur la simple PTA, déjà observée à un et deux ans [1], se poursuit de manière cohérente (PP 69,5% vs 45,1%, ∆ +24,4%), p <0,001 ; TLR 16,2% vs 34,0% ; p <0,001). Le groupe DEB était également supérieur au groupe PTA simple en termes de durabilité de l’amélioration clinique, définie comme l’absence d’amputation de la jambe, de TVR et de classification de Rutherford (68,7% vs 52,6%, p <0,001). Aucune amputation n’a eu lieu dans les deux groupes.

Alors pourquoi ne pas combiner le meilleur des deux mondes – “Leaving Nothing Behind” ?

Après des données initiales frustrantes sur différents supports vasculaires biorésorbables (Scaffold, BVS) non recouverts dans la région de l’artère fémorale superficielle (AFS) en 2013 et 2014, la dernière génération commence à donner des résultats (Fig. 1). 

Ce système BVS est basé sur une structure de base en poly-L-lactide (PLLA) recouverte d’un mélange de polymère poly-D, L-lactide (PDLLA) et de la substance active évérolimus (100 ^µg/cm2) qui en est issue (système ESPRIT™-BVS, Abbott Vascular, (fig. 2). Dans l’étude prospective multicentrique à un seul bras “First-in human” ESPRIT-I [19] a été menée sur 35 patients présentant une AOP symptomatique et des lésions focales (d’environ 36 mm en moyenne) et peu calcifiées (correspondant au TASC A) au niveau de l’AFS (88,6%) et de l’artère iliaque externe (11,4%). Après deux ans, il n’y a pas eu d’amputation. Le taux de TLR était de 12,1% à un an et de 16,1% à deux ans, le taux de TLR cliniquement indiqué n’étant que de 9%. L’ABI est passé de 0,75 avant le traitement à 0,96 après deux ans. Au cours de cette période, 71% de tous les patients sont restés largement asymptomatiques (Rutherford 0) ; la distance maximale de marche s’est améliorée jusqu’à environ 450 mètres. Limité par le faible nombre de patients, l’absence de groupe de comparaison directe et les lésions relativement courtes et peu calcifiées, le BVS devra à l’avenir se mesurer aux lésions TASC B&C et se comparer aux autres technologies DE.

Il ne suffit toutefois pas d’ouvrir péniblement les occlusions fémoro-poplitées, même de longue durée, à l’aide de divers instruments (fig. 3). Un problème plus important est de maintenir ouverts les vaisseaux rouverts pendant une période prolongée. Malheureusement, il n’existe pas d’études randomisées sur les interventions périphériques qui démontrent quel traitement post-interventionnel est le plus approprié, et nous devons donc nous baser sur des études cardiologiques.

Les dispositifs implantés exercent un stimulus de croissance constant sur l’endothélium, ce qui entraîne des récidives fréquentes. Mais la fatigue des matériaux se produit également, en particulier dans la section fémoro-poplitée, qui est soumise à des contraintes extrêmes dues à la torsion, à la compression et à la flexion. De tels problèmes sont longtemps asymptomatiques et se manifestent souvent par une ischémie critique aiguë, nécessitant une recanalisation complexe (Fig. 4).

Des contrôles réguliers et rapprochés sont nécessaires pour détecter ces problèmes à un stade précoce et obtenir, par une intervention élective mineure, un long taux d’ouverture secondaire, tertiaire, quaternaire ou encore plus fréquent, afin de garantir la qualité de vie et le maintien de la jambe le plus longtemps possible.

Résumé

Chez le patient symptomatique, les thérapies interventionnelles occupent la première place avec un développement technique exponentiel. Une prophylaxie secondaire adéquate et conforme aux lignes directrices devrait aller de soi. Toutefois, cette dernière ne permet que de retarder l’évolution de la maladie. Les stents ont certes amélioré le taux d’ouverture des occlusions recanalisées, mais ils présentent toujours un taux de récidive élevé dû à la sténose des stents ou à la fatigue du matériel. La plupart du temps, l’évolution est alors très rapide et les patients initialement asymptomatiques se présentent souvent avec une ischémie critique aiguë.

Seuls des suivis médicaux spécialisés réguliers et des interventions précoces peuvent éviter de telles catastrophes. Un taux d’ouverture primaire, secondaire, tertiaire, quaternaire, etc. Le taux d’ouverture peut ainsi être atteint pendant de nombreuses années, assurant ainsi la qualité de vie et la préservation du membre. Cela s’est imposé depuis longtemps dans la chirurgie de pontage, mais nous devons encore y travailler en angiologie interventionnelle.

Littérature :

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