Mise à jour pratique sur une maladie fréquente

L’asthme bronchique est une maladie fréquente. Le diagnostic initial est posé par le médecin généraliste. En cas d’asthme stable et contrôlé, la fonction pulmonaire doit être contrôlée tous les un à deux ans.

L’asthme bronchique est un problème omniprésent dans la pratique de la médecine générale et n’est pas toujours facile à gérer en tant que tel. Il faut des contrôles de suivi fréquents et aussi un apprentissage des patients. Les directives orientées vers la pratique, appelées GINA Guidelines [1], donnent une mise à jour annuelle sur :

• Diagnostic
• Gestion de la phase stable (schéma par étapes) et de l’exacerbation
• Importance des comorbidités/facteurs précipitants
• Chevauchement de l’asthme et de la BPCO
• asthme non contrôlé (“sévère, persistant”) vs. asthme “difficile à traiter”, facteurs de risque, orientation.

Vous trouverez ci-dessous une présentation simplifiée et axée sur les aspects pratiques, les références fournissant des informations détaillées.

Épidémiologie, définition, formes

La fréquence est d’environ 5-7% des adultes et jusqu’à 10% des enfants de la population européenne. Au total, environ 300 millions de personnes sont touchées dans le monde, l’incidence est en augmentation (en particulier chez les enfants). La maladie entraîne des coûts élevés – environ 1 à 2 % du budget de la santé dans les pays développés.

L’asthme est une maladie hétérogène, caractérisée par une obstruction récurrente des voies respiratoires, réversible spontanément ou sous traitement. Il s’agit d’une réaction inflammatoire chronique des voies respiratoires (avec toux et production de mucus), qui entraîne une hyperréactivité à différents stimuli et une obstruction.
Il existe les formes/phénotypes suivants :

• Extrinsèque (atopique/allergique) : Inflammation plutôt éosinophile. Sous-types : Début dans l’enfance (meilleur pronostic) ou tardif (après la puberté)
• Intrinsèque (infections récurrentes/rhinosinusite) : inflammation plutôt neutrophile
• Induit par l’effort [2] (6-8 min. après l’effort) : Traité comme une entité distincte
• Maladie de Samter-Widal (nouveau terme : “Aspirin exacerbated respiratory disease”) : Caractérisée par la triade asthme, polypose nasale et intolérance à l’aspirine.
• Chevauchement de l’asthme bronchique et de la BPCO (chevauchement de l’asthme et de la BPCO, ACO) : Traitement parallèle des deux maladies
• Asthme post-ménopausique : neutrophile, associé au RGO et à l’obésité.

Clinique

La clinique consiste en une respiration sifflante (“wheezing”) et une expiration prolongée, qu’elle soit spontanée ou seulement en cas d’expiration forcée. On trouve également des antécédents de toux (surtout la nuit), d’épisodes récurrents de respiration sifflante, de dyspnée et d’oppression thoracique (équivalent de l’hyperinflation pulmonaire dynamique, volume pulmonaire auctum dans les cas extrêmes). Les symptômes apparaissent ou s’aggravent la nuit (le patient se réveille). Une détérioration saisonnière a également lieu. La clinique se caractérise également par des infections des voies respiratoires prolongées (plus de dix jours).

L’atopie peut se manifester via un eczéma, une dermatite atopique, une rhinoconjonctivite allergique ou des antécédents familiaux positifs.
Les facteurs/stimulants déclencheurs de l’hyperréactivité bronchique sont

• Poils d’animaux
• Aérosols (substances chimiques)
• les changements de température, en particulier l’air froid et sec
• Poussière domestique
• Médicaments (^Aspirine®, AINS, bêtabloquants, ^Mestinon®, adénosine)
• Effort/charge physique
• Pollen
• Infections respiratoires (en particulier virales)
• Fumée (fumée de cigarette, pétards)
• Emotions fortes (cercle vicieux : hyperventilation asthmatique)
• Menstruation
• Respiration par la bouche en cas d’obstruction de la respiration nasale (assèchement des voies respiratoires).

Un diagnostic ex juvantibus dans le sens d’une réponse des symptômes à un traitement antiasthmatique est potentiellement possible, mais le principe “diagnostic avant traitement” doit être respecté.

Diagnostic (preuve de l’obstruction/de la réversibilité)

Spirométrie :

• Obstruction : _VEMS/CVF <70% (75% chez les jeunes patients)
• Réversibilité (partielle) : augmentation du _VEMS ≥12% et du ≥200 ml 15 minutes après deux bouffées de ^Ventolin®, mais le _VEMS/CVF reste <70%.
• Réversibilité totale : augmentation du _VEMS ≥12% et ≥200 ml après deux bouffées de ^Ventolin® et _VEMS/CVF >70% signifie normalisation de la spirométrie.

Le débit expiratoire de pointe (DEP) est un paramètre dépendant de la coopération et nécessite une formation :

• % de la meilleure valeur du patient
• Augmentation du PEF ≥20% et 60 l/min. après deux bouffées de ^Ventolin®.
• Variation journalière PEF ≥20% (ou ≥10% en cas de double mesure)
• Méthode utile chez les patients fiables souffrant d’asthme sévère et ayant peu de perception de l’obstruction.

Un test de provocation bronchique à la méthacholine et au mannitol n’est indiqué que si aucune obstruction n’a pu être prouvée jusque-là (fonction pulmonaire normale) :

• Graduation en fonction de la concentration cumulée de méthacholine, entraînant une baisse de 20 % du _VEMS (bronchoconstriction)
• Rechercher les symptômes typiques du patient (peuvent-ils être reproduits ?)
• auscultation, vérification de la respiration nasale, flush facial (effet histaminique), stridor (DD : “vocal cord dysfunction”)
• Récupération de la chute du _VEMS(et de la gêne) après broncholyse (15 minutes après deux bouffées de ^Ventolin®).

Il est également utile d’effectuer une radiographie du thorax en deux plans (“tout ce qui siffle n’est pas de l’asthme”), des IgE totales et sx1 (RAST pour les allergènes inhalés courants), éventuellement du FeNO (“fractional exhaled nitric oxide”, marqueur de l’inflammation des voies respiratoires à éosinophiles lors de l’établissement du diagnostic et comme paramètre d’évolution) et une prise de sang (éosinophilie ? Si pas de corticothérapie p.o.).

La présence de plus d’un symptôme (sifflements, dyspnée, toux, oppression thoracique), l’aggravation des symptômes la nuit/vers le matin, la variabilité des symptômes dans le temps et dans leur intensité, ainsi que le déclenchement des symptômes par les facteurs déclenchants mentionnés sont des indices diagnostiques utiles, plus susceptibles d’indiquer un asthme.

La toux seule (attention : variante de la toux asthmatique), la production chronique de crachats, la dyspnée associée à des vertiges, une “tête vide” et des picotements (questionnaire de Nimègue pour le diagnostic d’hyperventilation) ainsi que la douleur thoracique et la dyspnée d’effort avec stridor inspiratoire sont plutôt des arguments en faveur de l’asthme.

Le diagnostic différentiel comprend

• BPCO (une dose de cortisone pendant dix jours avec une amélioration massive de la fonction pulmonaire signifie asthme chronique)
• Cardiopathie/Insuffisance cardiaque : asthme cardiaque vs. asthme bronchique
• Obstruction d’une autre origine (par ex. sarcoïdose, mucoviscidose)
• “Vocal cord dysfunction” (l’asthme et une superposition psychogène vont souvent de pair)
• Vascularite de Churg-Strauss : asthme difficile à contrôler avec éosinophilie
• Aspergillose broncho-pulmonaire allergique (ABPA)
• Aspiration de corps étrangers
• Maladie pulmonaire non obstructive
• Patients polymorbides, surtout âgés, avec des diagnostics qui se chevauchent et qui sont à l’origine de la dyspnée/des troubles respiratoires.

Concept de contrôle de l’asthme

Le principe de base est que l’asthme peut être contrôlé, mais pas guéri. Si elle n’est pas bien contrôlée, elle devient potentiellement dangereuse. D’un point de vue pratique, la prise en charge de l’asthme se compose de trois piliers qui font l’objet d’une révision périodique : Évaluer le diagnostic, le contrôle des symptômes et les facteurs de risque (fonction pulmonaire !), la technique d’inhalation et l’adhérence ainsi que la préférence du patient, adapter les médicaments contre l’asthme (médicaments “contrôleurs”), les stratégies non pharmacologiques et les facteurs de risque modifiables, vérifier la réponse en termes de symptômes, d’exacerbations, d’effets secondaires, de satisfaction du patient et de fonction pulmonaire.

En gardant à l’esprit l’objectif de contrôle de l’asthme, il convient de réviser les symptômes toutes les quatre semaines (Asthma Control Test, ACT, www.asthmacontroltest.com). Les facteurs de risque d’évolution compliquée indépendants du contrôle des symptômes sont l’intubation pour cause d’asthme, la survenue de plus d’une exacerbation au cours de la dernière année, un VEMS bas₁ (au moment du diagnostic, au cours de l’évolution, meilleure valeur individuelle, périodiquement plus tard, au moins une fois par an), mauvaise technique d’inhalation et/ou mauvaise adhérence, tabagisme (vapotage), FeNO élevé chez les adultes souffrant d’asthme allergique, obésité, grossesse et éosinophilie sanguine.

Les facteurs de risque d’obstruction fixée sont l’absence de traitement par CSI, le tabagisme, l’exposition professionnelle, l’hypersécrétion de mucus et l’éosinophilie sanguine.
Les facteurs de risque d’effets secondaires des médicaments sont les stéroïdes p.o. fréquents, les doses élevées de CSI puissants et les inhibiteurs P450 en comédication.

Plan de traitement

L’objectif est d’assurer une bonne qualité de vie au patient. On y parvient d’abord par l’absence de symptômes (bon contrôle), même en cas d’effort physique (ACT). De plus, le patient doit pouvoir conserver une activité quotidienne normale. Les exacerbations et les effets secondaires des médicaments doivent être évités autant que possible et une fonction pulmonaire normale ou presque normale doit être maintenue. Le patient doit être protégé contre la mortalité due à l’asthme.

Une composante importante de la thérapie est donc l’établissement d’une bonne relation patient-médecin. Il faut identifier les facteurs de risque à un stade précoce et essayer de les réduire. Dans le cadre de l’évaluation, du traitement et du suivi de l’asthme, une formation des patients à l’autosurveillance est dispensée. Un plan de gestion (y compris en cas d’exacerbation) est mis en œuvre conjointement.

Étapes du traitement

Le tableau 1 présente schématiquement les étapes du traitement. Quand faut-il changer de niveau ? Une progression à long terme est effectuée pendant trois mois (jusqu’à l’obtention d’un contrôle), car l’hyperréactivité bronchique a besoin de temps pour se rétablir sous les médicaments du contrôleur. Une gradation à moyen terme est effectuée dans le sens d’un doublement de la dose actuelle de CSI/LABA pendant deux semaines en cas d’infection des voies respiratoires.

La gradation exige une flexibilité quotidienne en fonction des plaintes. Le concept SMART (^Symbicort® Maintenance and Reliever Therapy) comprend le traitement de base 2×/d et, si nécessaire, jusqu’à quatre bouffées réparties sur 24 heures. Si la réserve est utilisée fréquemment (plusieurs jours par semaine), cela ne témoigne pas d’un bon contrôle.
Une autre approche est “start high, then step down”. Les patients ont tendance à attendre trop longtemps avant de consulter leur médecin pour se plaindre. Psychologiquement, ils bénéficient d’un contrôle rapide des symptômes et prennent confiance dans le concept thérapeutique. Après trois mois, lorsqu’un bon contrôle est en place, une gradation est souvent possible.

Médicaments

Bêtamimétiques à courte durée d’action (SABA) : il est préférable de ne les donner qu’en réserve. Si la réserve est utilisée pendant deux ou trois jours, il n’y a pas de bon contrôle. SABA exploitent une pure cosmétique, n’ont pas de propriétés de contrôleur. En raison de l’effet bronchodilatateur perceptible, il existe un risque d’abus et d’effets secondaires. C’est pourquoi il faut clairement communiquer la limite supérieure de la réserve journalière (au maximum 4× 2 coups de DA, 100 mcg chacun, ou 4× 1 coup de Diskus, 200 mcg chacun).

Bêtamimétiques à longue durée d’action (LABA) : sont interdits en monothérapie (augmentation de la mortalité car pas de propriétés de contrôle), mais sont puissants en association avec les CSI. C’est pourquoi, de nos jours, on utilise surtout des préparations combinées.

Corticostéroïdes inhalés (CSI) : sont la pierre angulaire des médicaments de contrôle. Il existe de nombreux médicaments, en particulier des combinaisons avec des LABA (voir les listes de doses dans GINA).
Les antagonistes des leucotriènes : sont particulièrement utiles dans l’asthme allergique, ont peu d’effets secondaires et sont également autorisés comme traitement à long terme chez les enfants.

Théophylline : la dose journalière est variable, car il existe de très grandes variations interindividuelles de la pharmacocinétique (taux cible de 8-20 mcg/ml). Donner des préparations à effet retard et les administrer de manière progressive. En règle générale, il faut en donner plus aux fumeurs et moins en cas d’exacerbation grave avec hypoxémie (plus d’effets secondaires). Il existe de nombreuses interactions médicamenteuses.

Tiotropium : en raison du chevauchement des indications dans la BPCO et actuellement encore dans l’asthme, la réflexion sur le diagnostic différentiel n’est pas encouragée. Il agit plutôt dans les grosses bronches. Est un bon nouveau complément aux médicaments du contrôleur.

Nouveaux contrôleurs puissants : pour le phénotype éosinophile (niveau 5), il existe un anticorps anti-IgE, l’omalizumab (^Xolair®), qui a déjà onze ans d’expérience. Le mépolizumab (^Nucala®), un anticorps anti-IL-5, est autorisé en Suisse depuis 2015. Les substances actives nécessitent des IgE élevées et une éosinophilie sanguine pour l’indication correspondante. Ils doivent être utilisés s.c. mensuellement pendant au moins quatre mois à titre probatoire, en cas d’effet, le traitement est poursuivi.

Attention : si le débit de pointe <est faible (60% de la meilleure valeur individuelle), les inhalations avec n’importe quelle substance (en DA, Diskus ou TH) ne sont pas suffisamment efficaces, car il n’y a pas de dépôt bronchique suffisant (de toute façon, la plus grande partie du dépôt se fait dans la gorge). Avec une chambre d’amorçage (^Vortex®, ^{AeroChamber®}), la vitesse de la pulvérisation est ralentie et le dépôt bronchique est amélioré. La coordination entre le déclenchement de la course et l’inspiration n’est pas critique. Cependant, seul le DA est compatible avec la chambre de ballast.

Pour tous les inhalants, un rinçage du pharynx et de la cavité buccale permet de minimiser l’absorption systémique (et donc, en théorie, les effets secondaires) et, pour les CSI, la candidose de la muqueuse buccale.

Gestion des exacerbations

Les “red flags” suivants sont à prendre en compte :

• Habituel en cas de crise d’asthme : tachypnée 25-28/min, pouls environ 100/min.
• _VEMS à environ 30-35% théorique (en valeur absolue autour de 1 l)
• Débit de pointe environ 150 l/min.
• auscultation Sifflement seulement au pic de débit >25% de réduction (de la meilleure valeur individuelle)
• Si _VEMS 15-20% Consigne : _pCO2 se normalise, menace de décompensation respiratoire
• _VEMS <15% théorique (absolu 500 ml) : “silent chest” avec acidose respiratoire aiguë
• Alerte en cas de bradycardie, pulsus paradoxus, dyspnée d’élocution, somnolence, cyanose.

Asthme difficile à contrôler

On ne peut parler de DTA (asthme “difficile à traiter”) [3] qu’après six mois de traitement chez le pneumologue, lorsque le contrôle n’est pas suffisant malgré deux médicaments contrôleurs (y compris les stéroïdes per os).

En cas de DTA, la conformité doit être évaluée dans tous les cas. Existe-t-il éventuellement encore un schéma/plan de gestion compliqué ? Y a-t-il des problèmes de médicaments, par exemple en ce qui concerne la technique d’inhalation ou les effets secondaires ? Le patient fume-t-il (activement, passivement, vapotage) ? L’exposition aux allergènes/facteurs déclencheurs – mentionnés ci-dessus – doit également être examinée (y compris les allergènes/irritants commerciaux, l'”asthme professionnel”), ainsi que le reflux gastro-œsophagien, le “syndrome de la toux post-nasale” (“upper airway cough syndrome”) en cas de rhinosinusite chronique/autre problème ORL et le SAOS. Y a-t-il une superposition psychique (“vocal cord dysfunction”) ou d’autres diagnostics comme l’ABPA, le syndrome de Churg-Strauss, un corps étranger, une tumeur, une insuffisance cardiaque, des bronchectasies, des aspirations récurrentes ?

Beaucoup des facteurs et des diagnostics mentionnés se produisent ensemble. Dans les études, >50% des patients atteints de DTA et d’exacerbations fréquentes ont trois comorbidités ou plus [4].

Quand orienter vers le pneumologue ?

Le diagnostic initial se fait chez le médecin généraliste, la confirmation chez le pneumologue, également en raison de l’éventuel test à la méthacholine et des diagnostics différentiels. Une suspicion d’ACO ou d’asthme professionnel peut être vérifiée par pneumologie.

L’asthme persistant non contrôlé avec des exacerbations fréquentes, un VEMS bas malgré une bonne adhérence et une technique d’inhalation de niveau 4 (ou de niveau 3, car il y a une souffrance) doit également être évalué par un pneumologue. Il est le site cible en cas d’effets secondaires significatifs des médicaments (en particulier lorsque des stéroïdes per os sont nécessaires) ou en cas de comorbidités suspectées telles que la rhinosinusite (asthme des triades) ou la production de crachats et les modifications radiologiques (ABPA). Les patients présentant des facteurs de risque de décès liés à l’asthme, c’est-à-dire des antécédents d’exacerbation/intubation presque fatale ou d’anaphylaxie en cas d’allergie alimentaire avec asthme, doivent également être pris en charge par un pneumologue.

Messages Take-Home

• L’asthme bronchique est une maladie fréquente dont l’évolution est potentiellement dangereuse.
• Le diagnostic initial est posé par le médecin généraliste, la confirmation par le pneumologue (également en raison des diagnostics différentiels).
• “Difficult asthma” doit toujours être pris en charge par le pneumologue.
• En cas d’asthme stable et contrôlé, la fonction pulmonaire doit être contrôlée tous les un à deux ans.

Littérature :

1. Initiative mondiale pour l’asthme (GINA) : Stratégie mondiale pour la prise en charge et la prévention de l’asthme. Mise à jour 2017. www.ginasthma.com
2. Maurer M : Asthme bronchique – Asthme d’effort et sport. Pratique du médecin de famille 2016 ; 11(11) : 32-36.
3. Chung KF : Prise en charge clinique de l’asthme sévère résistant aux traitements. Expert Review of Respiratory Medicine 2017 ; 11(5) : 395-402.
4. Ten Brinke A, et al : Risk factors of frequent exacerbations in difficult-to-treat asthma. Eur Respir J 2005 ; 26 : 812-818.

PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2017 ; 12(12) : 9-12