Alors que le cancer du vagin est rare, les cas de cancer de la vulve ont considérablement augmenté dans le monde au cours des 20 dernières années. Il s’agit du carcinome de la femme dont l’incidence augmente le plus rapidement. Si les lésions précancéreuses sont détectées, traitées et surveillées à temps, le pronostic est bon. En revanche, un cancer manifeste entraîne souvent des opérations lourdes de conséquences et des récidives souvent mortelles. La prévention et le suivi sont d’autant plus importants, même chez les patientes âgées et même après une hystérectomie.
Les cancers de la vulve et du vagin sont souvent liés à des infections à HPV (papillomavirus humain) (Fig. 1). Andreas Günthert du gyn-zentrum de Lucerne dans le cadre du FomF Update Refresher Gynécologie, qui s’est tenu du 2 au 4 décembre à Zurich. . En conclusion, Les effets des deux maladies sur la qualité de vie sont souvent considérables, notamment en raison du traitement requis, et de nombreux cas pourraient être évités grâce à un suivi et à une prévention adéquats. Les lésions précancéreuses connues sur jouent un rôle important à cet égard.
Le carcinome vaginal – une rareté
En tant que rareté médicale, le diagnostic de “carcinome vaginal” est posé moins de 50 fois par an en Suisse, l’incidence étant de 0,4 à 1,2/100 000 femmes. Les patientes âgées sont généralement touchées, 15% des cas survenant entre 20 et 49 ans . Il s’agit généralement d’un carcinome épidermoïde, issu d’une lésion précancéreuse et souvent associé à l’HPV. Avec un taux de survie global à 5 ans de 54%, le pronostic est plutôt défavorable, ce qui, selon le professeur Günthert, est probablement dû, entre autres, au manque d’attention porté à cette pathologie et aux évolutions souvent subcliniques. Les symptômes souvent non spécifiques, tels que les démangeaisons, le spotting et la dyspareunie, rendent également le diagnostic précoce difficile. Les facteurs de risque pour le développement d’un cancer du vagin sont comparables à ceux du cancer du col de l’utérus, avec la promiscuité et le tabagisme en tête de liste. Une attention particulière doit être accordée aux patientes ayant un statut post-hystérectomie avec des lésions invasives ou pré-invasives, car il est tout à fait possible que de nouvelles lésions associées à l’HPV apparaissent dans le vagin. Elles sont classées comme récidives dans les dix premières années suivant l’hystérectomie, puis comme néoplasie d’origine vaginale.
Classiquement, le carcinome vaginal se développe à partir d’une néoplasie intraépithéliale vaginale (VaIN). Selon la classification actuelle de l’OMS, on ne distingue plus que deux catégories : La lésion intraépithéliale malpighienne de bas grade (LSIL) et la lésion intraépithéliale malpighienne de haut grade (HSIL) (tab. 1). La LSIL, qui correspond à l’ancienne VaIN 1, n’est plus considérée comme une lésion précancéreuse, ce qui permet d’éviter un traitement excessif. Les données sont moins claires en ce qui concerne le lichen scléreux et le lichen plan en tant que précurseurs potentiels de carcinome. Il manque ici des études pertinentes pour pouvoir évaluer leur risque de dégénérescence. Le taux de conversion des HSIL en carcinome est d’environ 2 à 5 % – et un traitement adéquat peut empêcher leur progression. Celle-ci consiste généralement en un traitement au laser, sachant que plus de la moitié des lésions précancéreuses récidivent. Un bon suivi est donc essentiel. L’imiquimod peut être utilisé hors étiquette comme alternative à la thérapie au laser. Dans ce cas, le taux de guérison est d’environ 86% – mais avec des effets secondaires souvent importants. Dans les cas étendus, la curiethérapie est également utilisée, mais cela nécessite un soin à long terme de la peau du vagin pour éviter qu’elle ne se colle. En dehors du traitement et du suivi, la prévention des lésions précancéreuses est également importante pour éviter le développement de cancers vaginaux. Ainsi, la vaccination contre le HPV entraîne une réduction du risque estimée à environ 60%. Un dépistage régulier du PAP et de l’HPV, notamment après une hystérectomie pour cancer du col ou lésion pré-invasive, peut également contribuer à détecter le plus tôt possible d’éventuelles lésions précancéreuses et récidives.
En cas de carcinome vaginal, celui-ci est classé selon la classification FIGO (tableau 2). Il convient de noter que, par définition, il ne doit pas y avoir d’atteinte de la vulve ou du col de l’utérus. En effet, même si une grande partie de la charge tumorale se trouve dans le vagin, mais que la vulve ou le col sont touchés, la tumeur maligne est considérée soit comme un cancer du col, soit comme un cancer de la vulve. Le traitement du carcinome vaginal est difficile en raison de sa rareté et de la rareté des études. La plupart des considérations thérapeutiques se développent par analogie avec les recommandations pour le cancer du col de l’utérus et de la vulve. En principe, une gestion interdisciplinaire est nécessaire. Alors que pour les tumeurs localisées (FIGO I), la chirurgie par colpectomie ou hémicolpectomie et éventuellement hystérectomie est au premier plan, pour les cancers de stade II-IV, la chirurgie doit être mise en balance avec une radiochimiothérapie primaire. Il convient de noter que l’irradiation des organes pelviens et de la peau du vagin pose des problèmes, en particulier chez les femmes sexuellement actives. Selon le professeur Günthert, l’opération peut être tout à fait bénéfique en termes de qualité de vie. Une bonne reconstruction est cependant indispensable et souvent complexe à réaliser. Pour les tumeurs de stade I d’un diamètre maximal de 4 cm et dont les ganglions lymphatiques sont négatifs à l’imagerie, une biopsie du ganglion lymphatique sentinelle (SLNB) est de plus en plus pratiquée à partir d’une profondeur d’infiltration de 1 mm. Il est parfois difficile de le faire en raison de la complexité et de la variabilité des voies de drainage lymphatique. Il faut garder à l’esprit que le tiers supérieur du vagin s’écoule plutôt par voie pelvienne, le tiers inférieur plutôt par voie inguinale et le tiers moyen dans les deux sens. Ainsi, une détection pelvienne et inguinale est recherchée. Selon les résultats, celle-ci entraîne une dissection des ganglions lymphatiques, un débullage et, le cas échéant, une irradiation ultérieure.
La vulve : un organe complexe
Contrairement au cancer du vagin, les données sur le cancer de la vulve sont plus solides. En tant qu’organe moins hormonodépendant et beaucoup plus complexe sur le plan anatomique, la vulve est nettement plus sujette aux cancers. Dans sa présentation, le professeur Günthert a abordé l’importance de l’anatomie pour le diagnostic et le traitement du cancer de la vulve, en particulier les différents compartiments. Dans la classification anatomique, l’origine ontogénique joue un rôle important. Ainsi, la vulve au sens strict se forme séparément de la grande lèvre, du mons pubis et de l’anus. Seule la partie ventrale de l’anus entre 11 et 1 heures appartient strictement à la gynécologie et au sous-compartiment moyen de la vulve. Un carcinome dans cette zone serait donc un carcinome vulvaire et non anal. Selon Höckel et al. la vulve ontogénique peut être divisée en trois compartiments : La vulve interne, qui comprend le vestibule, la vulve moyenne avec le gland et les lèvres internes et la vulve externe, l’espace interlabial.
La classification en stades du carcinome vulvaire a été adaptée cette année et repose pour la première fois sur des données prospectives permettant d’évaluer le pronostic (tableau 3) [2]. Alors que celle-ci est plutôt favorable dans les cancers HPV positifs, elle est moins favorable dans les cas HPV négatifs et très mauvaise en cas de récidive ganglionnaire inguinale ou pelvienne. Un bon suivi est donc également essentiel pour le cancer de la vulve. Dans ce cas, les récidives inguinales peuvent être détectées à un stade précoce, par exemple par échographie. Globalement, plus des trois quarts des récidives surviennent au cours des trois premières années. 20 à 50% des patientes sont touchées par une récidive locale, dont 70% connaissent au moins une deuxième récidive. En revanche, les récidives inguinales et pelviennes surviennent dans 3 à 9% des cas – avec un taux de survie global historique à 5 ans inférieur à 25%. Toutefois, celle-ci a pu être nettement améliorée au cours des dernières années grâce au SLNB et à la prise en charge correspondante par la chirurgie, la radiothérapie et, le cas échéant, la chimiothérapie. Ainsi, dans une analyse plus récente, la moitié des femmes présentant une récidive inguinale d’un cancer de la vulve étaient encore en vie après six ans [3]. Les facteurs de risque de retour de la maladie sont les métastases ganglionnaires, le lichen scléreux et une résection qui n’a pas eu lieu en milieu sain.
Le traitement du carcinome de la vulve représente un grand défi pour les soignants et les personnes concernées, et pas seulement en raison du taux élevé de récidive. Le taux élevé de complications et les dommages à long terme de la thérapie sont également problématiques. Ainsi, les troubles de la cicatrisation sont fréquents et les lymphœdèmes surviennent après une lymphadénectomie. Pour prévenir les problèmes de cicatrisation, le professeur Günthert recommande une stomie de décharge intestinale prophylactique pendant trois mois après l’opération, mais les patientes s’y opposent souvent. La technique de reconstruction par plastie par lambeau a une grande importance pour la qualité de vie. Seule une bonne reconstruction permet par exemple de s’asseoir sans tension, sans parler des rapports sexuels. Cela suppose une grande expertise de la part des médecins mais aussi des infirmières , qui peut être assurée entre autres par des infirmières spécialisées dans les soins pelviens . L’approche chirurgicale du cancer de la vulve est en constante évolution, et l’accent est actuellement mis sur la marge de sécurité et la gestion des ganglions lymphatiques. Alors que l’on recommandait autrefois une distance de sécurité de 8 mm, elle est aujourd’hui de 5. Toutefois, selon le professeur Günthert, 2 mm sont probablement suffisants. Et les choses bougent aussi à la SLNB. Ainsi, le double marquage au technétium et au bleu patenté pourrait bientôt être remplacé par le technétium et le vert d’indocyanure (ICG). Une étude récente a également montré qu’en cas d’atteinte ganglionnaire supérieure à 2 mm, la lymphadénectomie inguinofémorale combinée à la radiothérapie était supérieure à la radiothérapie seule [4].
En ce qui concerne le traitement systémique du carcinome de la vulve, de nombreuses questions restent actuellement sans réponse. Ainsi, le traitement adjuvant n’a jamais fait l’objet d’une étude systématique et les recommandations sont généralement des extrapolations d’études sur le cancer du col de l’utérus. Actuellement, le traitement systémique consiste en une approche multimodale avec chimioradiothérapie. Cependant, dans un avenir proche, les inhibiteurs de points de contrôle pourraient être de plus en plus utilisés dans le carcinome vulvaire, pour lequel il n’existe pour l’instant que quelques rapports de cas isolés. L’électrochimiothérapie – une procédure particulièrement adaptée aux tumeurs malignes superficielles – pourrait également gagner en importance. À cet égard, l’étude ELECHTRA est actuellement en cours.
Aperçu des lésions précancéreuses de la vulve
Comme pour le cancer du vagin, les lésions précancéreuses jouent un rôle important dans le développement et donc dans la prévention du cancer de la vulve. Leur incidence a augmenté de 400% au cours des 20 dernières années, ce qui a entraîné une augmentation parallèle des cas de carcinome. La classification des lésions précancéreuses a été modifiée il y a deux ans (tableau 4). En principe, une distinction est faite entre les lésions associées à l’HPV et celles qui ne le sont pas, et il existe désormais trois catégories de lésions précancéreuses non associées à l’HPV. Cependant, comme l’a souligné le professeur Günthert, elles n’incluent pas toutes les lésions précancéreuses. Par exemple, la maladie de Paget n’est toujours pas représentée dans la classification. Actuellement, on connaît trois façons de développer des carcinomes à partir des lésions précancéreuses de la vulve. Le taux de dégénérescence le plus élevé concerne les lésions précancéreuses non liées à l’HPV qui présentent une mutation p53. Ceux-ci évoluent dans plus de 80% des cas vers un cancer de la vulve. Une autre voie de cancérogénèse des lésions précancéreuses non associées à l’HPV passe par des mutations alternatives telles que PIK3CA, HRAS ou PTEN. Au total, ces deux voies pathogéniques sont responsables de 40 à 50 % des cancers de la vulve et concernent plutôt des patientes âgées. Les 50 à 60% restants des cancers de la vulve résultent de lésions précancéreuses associées à l’HPV. Bien que les HSIL soient très souvent diagnostiquées, elles n’évoluent vers un carcinome que dans 4 à 9% des cas. Il est important de noter qu’après la détection d’une infection HPV à haut risque au niveau du col de l’utérus, le risque de lésions précancéreuses vulvaires est également plus élevé. Ainsi, une étude non encore publiée de la Clinique gynécologique de Lucerne montre que 83% des patientes ayant subi une conisation liée à l’HPV étaient également positives à l’HPV au niveau de la vulve. Conséquence : après une conisation, l’expert recommande des contrôles réguliers, en incluant la vulve.
Si une HSIL de la vulve est détectée, le traitement se fait généralement par laser ou chirurgie – avec un taux de récidive de 51%. Le suivi est donc ici aussi extrêmement important. Par analogie avec l’HSIL du vagin, l’imiquimod peut également être utilisé hors étiquette. Le cidofovir est étudié dans cette indication. Après une HSIL, les données actuelles indiquent que la vaccination contre l’HPV peut réduire le taux de récidive locale. En raison du risque plus élevé de dégénérescence, une dVIN (differentiated type Vulvar Intraepithelial Neoplasia) doit être réséquée en bonne santé. Le lichen scléreux, précurseur de la d-VIN, nécessite lui aussi un bon traitement et des vulvoscopies annuelles pour éviter le développement d’un carcinome. Celle-ci survient dans environ 3 à 7% des cas et il a été démontré qu’elle est plus faible en cas de bonne observance.
Congrès : FomF Update Refresher Gynécologie
Source :
- Conférence “Update gynäkologische Onkologie : Vulva und Vagina” par le Prof. Dr. med. Andreas Günthert dans le cadre du Forum für medizinische Fortbildung (FomF) Update Refreshers Gynäkologie, 03.12.2021, Zurich.
Littérature :
2. Olawaiye AB, et al : FIGO staging for carcinoma of the vulva : 2021 revision. Int J Gynaecol Obstet 2021 ; 155(1) : 43-47.
3. Frey JN, et al : Should Groin Recurrence Still Be Considered as a Palliative Situation in Vulvar Cancer Patients ? Un rapport de synthèse. Int J Gynecol Cancer 2016 ; 26(3) : 575-579.
4. Oonk MHM, et al : Radiothérapie versus lymphadénectomie inguinofémorale comme traitement pour les patientes atteintes d’un cancer vulvaire avec des micrométastases dans le ganglion sentinelle : Résultats de GROINSS-V II. J Clin Oncol 2021 ; 39(32) : 3623-3632.
InFo ONKOLOGIE & HÉMATOLOGIE 2022 ; 10(2) : 20-22
