Mise à jour thérapeutique sur un syndrome hétérogène

Peu prévalente et difficile à appréhender, la fibromyalgie pose un défi à plus d’un médecin. Comment diagnostiquer cette maladie diffuse ? Quels sont les moyens thérapeutiques disponibles ?

La fibromyalgie (FM) est un syndrome caractérisé par des douleurs chroniques généralisées dans les muscles et à la jonction musculo-tendineuse-osseuse, associées à de la fatigue, un épuisement rapide, un sommeil non réparateur, des problèmes de côlon et de vessie irritables, une humeur dépressive ou des problèmes de mémoire. Selon les études, la prévalence est de 2 à 4 % dans les pays industrialisés, mais elle est légèrement plus élevée (5 à 15 %) en médecine générale et en clinique. Les femmes sont légèrement plus touchées que les hommes (1-2 contre 1). La prévalence augmente avec l’âge, atteint son maximum vers 75 ans, puis diminue légèrement [1,2].

Cause inexpliquée

La cause de la FM reste inconnue. Les facteurs centraux et périphériques pouvant conduire au tableau clinique sont discutés. Parmi les causes centrales, le concept de sensibilisation centrale (sensitization) est au premier plan. Ce concept décrit une sensibilité accrue du SNC à la perception et au traitement de la douleur, qui se traduit alors souvent par des phénomènes cliniquement constatables d’hyperpathie et d’allodynie. D’autres travaux fondamentaux ont également montré que les personnes atteintes de FM présentent un déséquilibre des neurotransmetteurs [3]. Ainsi, on peut mesurer dans le LCR des concentrations élevées de substance P avec des taux réduits de noradrénaline et de sérotonine. Cela permet d’expliquer pourquoi même des stimuli physiologiques mineurs peuvent déclencher une réaction sensorielle excessive. Ce phénomène a été confirmé par l’imagerie IRMf : La FM a montré une activation accrue de la matrice de la douleur lors de stimuli nociceptifs “normaux” et une connectivité fonctionnelle réduite des structures de modulation de la douleur [4]. En ce qui concerne les mécanismes périphériques, la recherche s’est récemment concentrée sur les mitochondries et les petites fibres nerveuses C périphériques non myélinisées. Les biopsies de peau des patients atteints de FM ont montré des dysfonctionnements significatifs des mitochondries, avec des niveaux bioénergétiques réduits et des niveaux de stress oxydatif élevés [5]. Ces mécanismes de stress jouent tout au plus un rôle dans l’apparition de lésions nerveuses périphériques. Les lésions des fibres nerveuses C périphériques entraînent cliniquement une altération de la sensation de température et des douleurs de type brûlure. Cette “small fiber neuropathy” a été mise en évidence par le groupe de recherche d’Üçeyler en 2013 [6] lors de biopsies et d’examens électrophysiologiques. Les biopsies cutanées des patients atteints de FM ont révélé une diminution de la densité des fibres C non myélinisées, tandis que l’électrophysiologie a montré une sensibilité accrue à la chaleur ou au froid, associée à une diminution de la fonction des petites fibres nerveuses et de leurs afférences centrales. Enfin, des troubles endocrinologiques tels qu’une modification (augmentation) de la réponse au stress de l’axe cortico-surrénalien-hypophysaire sont également évoqués dans la FM [7,8], ce qui pourrait également expliquer une partie des symptômes, notamment les troubles végétatifs.

Diagnostic

Pour classifier la fibromyalgie, les critères ACR publiés par Wolfe et ses collègues en 1990 ont été utilisés pendant plus de 20 ans [9]. Ces critères de classification bien connus combinaient les résultats de l’anamnèse (trois mois de “douleurs dans tout le corps”) et les résultats cliniques de la présence de points d’appel (au moins 11/18 points d’appel définis). Avec l’application de ces critères de classification stricts, de nombreux patients qui présentaient en fait les symptômes d’une FM n’ont pas été classés comme patients FM, principalement parce que la limite du point d’appel n’était pas atteinte ou que la douleur à la pression dépassait les critères définis ou que la douleur n’était pas une “douleur du corps entier”. En 1998, des critères de classification FM modifiés ont été publiés par Sprott [10], qui se basaient sur 24 points d’appel d’offres, en définissant également des points d’appel d’offres au niveau des mains, des membres inférieurs et des muscles masticateurs, en complément des critères ACR. De plus, des points de contrôle étaient également définis dans ces critères de classification selon Sprott. En outre, il a été précisé que la douleur de l’ensemble du corps sur une EVA de 0 à 10 devait être d’au moins >5 et que des troubles du sommeil devaient impérativement être signalés, en plus d’autres symptômes fonctionnels et végétatifs éventuellement présents. Ces critères de classification de la FM, adaptés d’après Sprott, n’ont malheureusement pas eu beaucoup de succès, bien qu’ils aient permis de mieux décrire et de délimiter le tableau symptomatique des douleurs du corps entier de type fibromyalgique. En 2010, Wolfe et ses collègues ont finalement présenté de nouveaux critères de diagnostic [11]. Avec ces nouveaux critères, Wolfe et ses collègues ont abandonné le concept des points d’appel d’offres et ont ajouté à la place le “Widespread Pain Index” (WPI) pour quantifier la douleur du corps entier. Ce score peut varier de 0 à 19 points maximum. De plus, une échelle de sévérité des symptômes (SSSc) a été développée pour graduer la sévérité de trois symptômes : la fatigue, le sommeil non réparateur et les symptômes cognitifs. Dans cette échelle de gravité des symptômes, les symptômes somatiques tels que les douleurs musculaires, les symptômes du côlon irritable ou de la vessie irritable, la faiblesse musculaire, les maux de tête, les crampes, les paresthésies et les engourdissements, la dépression, les maux d’estomac et les nausées ainsi que d’autres symptômes somatiques doivent également être gradués de manière complémentaire. Le score de gravité des symptômes obtenu à partir de ces quatre items peut varier de 0 à 12 points.

Une personne répond désormais à ces nouveaux critères diagnostiques de la FM (figure 1) si elle présente un IPM ≥7 et un SSSc ≥5 ou un IPM compris entre 3 et 6 et un SSSc ≥9. En outre, les symptômes dont on se plaint doivent être élevés et constants pendant au moins trois mois (comme c’était le cas jusqu’à présent). De plus, la douleur ne doit pas pouvoir être expliquée par un autre trouble ou une autre maladie.

Le diagnostic de FM peut ainsi être posé uniquement sur la base d’un enregistrement détaillé des plaintes par l’interrogatoire des patients. Mais comme les handicaps sont parfois considérables pour les patients dans leur vie quotidienne, l’anamnèse doit être complétée par une anamnèse sociale précise et la recherche des facteurs de stress correspondants (travail : insatisfaction au travail, stress émotionnel ; ménage ; loisirs ; relation de couple). En outre, un état corporel minutieux est indispensable lors de l’évaluation. Cependant, l’examen clinique ne doit plus servir à rechercher et à diagnostiquer la “maladie de la douleur” au moyen de points d’appel d’offres positifs. Un examen clinique soigné ainsi qu’un bilan de laboratoire complémentaire doivent permettre d’identifier d’autres maladies et troubles qui excluent la FM et qui sont éventuellement accessibles à un traitement spécifique. Les diagnostics différentiels possibles sont résumés dans le tableau 1 et les examens de laboratoire recommandés sont énumérés dans l ‘encadré.

Traitement avec la participation du patient

Avant d’entamer un traitement, les patients doivent être informés du diagnostic [12]. L’expérience montre qu’il est très utile de ne pas se contenter de poser le diagnostic de “syndrome fibromyalgique”, mais de fournir également aux personnes concernées des informations sur la physiopathologie. Une explication bien compréhensible est par exemple que la FM est un trouble fonctionnel généralement réversible du traitement central des stimuli, qui peut être bien traité par l’autogestion. Comme de nombreuses personnes ont peur de maladies graves, il est également important de les rassurer sur l’absence de maladie grave et de diminution de l’espérance de vie.

Le traitement proprement dit doit alors être initialement basé sur des mesures non médicamenteuses. Selon les dernières recommandations thérapeutiques de l’EULAR pour le traitement de la FM, publiées en 2017 [13], l’entraînement d’endurance aérobie et l’entraînement musculaire sont les plus probants. La thérapie cognitivo-comportementale, l’acupuncture ou le qi gong, le tai chi et le yoga sont d’autres options de traitement non pharmacologiques recommandées. Selon les lignes directrices allemandes de 2017 [12], il est également très utile de tenir compte des préférences des patients et des éventuelles comorbidités lors du choix des procédures de traitement. Ce n’est que lorsque les patients aiment suivre un traitement ou peuvent le suivre malgré les comorbidités que l’adhésion nécessaire aux mesures de traitement est assurée. Dans les cas graves, une rééducation multimodale inter- et transdisciplinaire est également utile en cas de risque d’invalidité.

Les médicaments utiles sont les analgésiques à double action, en premier lieu le tramadol (ou, pendant une courte période, le tapentadol), l’amitriptyline à faibles doses (25-75 mg la nuit), l’inhibiteur de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline, la duloxétine (30-60 mg/jour) ou la prégabaline. Tous les autres médicaments (paracétamol, anti-inflammatoires non stéroïdiens ou inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine) ne sont pas recommandés. Les corticostéroïdes, les tranquillisants classiques (benzodiazépines), les neuroleptiques ou les opiacés sont inutiles – et donc non indiqués dans le traitement de la FM – à moins qu’une comorbidité ne justifie le recours à ces médicaments. La figure 2 résume graphiquement les options de traitement.

Messages Take-Home

La fibromyalgie est une maladie polyétiologique d’origine indéterminée. Les mécanismes centraux et périphériques sont discutés dans la physiopathologie.
Le diagnostic est basé sur les critères de définition révisés de l’ACR de 2010. En cas de suspicion de fibromyalgie, un examen clinique minutieux incluant un bilan de laboratoire est obligatoire pour identifier les autres causes des symptômes décrits.
Une fois le diagnostic de fibromyalgie confirmé dans la mesure du possible, les patients doivent être informés de leur maladie, y compris des causes physiopathologiques possibles.
Les traitements non médicamenteux sont à prévoir en priorité.
Sur le plan médicamenteux, le tramadol, l’amitryptyline, la duloxétine ou la prégabaline sont des options thérapeutiques raisonnables.

Littérature :

Aeschlimann A, et al : Syndrome de la fibromyalgie : nouvelles connaissances sur le diagnostic et le traitement, 1ère partie : tableau clinique, contexte et évolution. Forum Med Suisse 2013 ; 13(26) : 517-521.
Aeschlimann A, et al : Syndrome de la fibromyalgie : nouvelles connaissances sur le diagnostic et le traitement, partie 2 : approche pratique de l’évaluation et du traitement. Forum Médical Suisse 2013 ; 13(27-28) : 541-543.
Ablin JN, Buskila D : Mise à jour sur la génétique du syndrome fibromyalgique. Best Pract Res Clin Rheumatol 2015 ; 29(1) : 20-28.
Cagnie B, et al : Central sensitization in fibromyalgia ? A systematic review on structural and functional brain MRI. Semin Arthritis Rheum 2014 ; 44(1) : 68-75.
Sanchez-Dominguez B, et al : Oxidative stress, mitochondrial dysfunction and, inflammation common events in skin of patients with fibromyalgia. Mitochondrion 2015 ; 21 : 69-75.
Üçeyler N, et al. : Small fibre pathology in patients with fibromyalgia syndrome. Brain 2013 ; 136(6) : 1857-1867.
Demitrack MA, Crofford LJ : Evidence for and pathophysiologic implications of hypothalamic-pituitary-adrenal axis dysregulation in fibromyalgia and chronic fatigue syndrome. Ann N Y Acad Sci 1998 ; 840 : 684-697.
Spaeth M, Rizzi M, Sarzi-Puttini P : Fibromyalgia and sleep. Best Pract Res Clin Rheumatol 2011 ; 25(2) : 227-239.
Wolfe F, et al : The American College of Rheumatology 1990 Criteria for the Classification of Fibromyalgia. Rapport du Comité des critères multicentriques. Arthritis Rheum 1990 ; 33(2) : 160-172.
Sprott H, Muller W : Symptômes fonctionnels dans la fibromyalgie : suivis par un journal électronique. Clin Bull Myofascial Ther 1998 ; 3 : 61-67.
Wolfe F, et al : The American College of Rheumatology preliminary diagnostic criteria for fibromyalgia and measurement of symptom severity. Arthritis Care Res (Hoboken) 2010 ; 62(5) : 600-610.
Petzke F, et al : [General treatment principles, coordination of care and patient education in fibromyalgia syndrome : Updated guidelines 2017 and overview of systematic review articles]. Douleur 2017 ; 31(3) : 246-254.
Macfarlane GJ, et al : EULAR revised recommendations for the management of fibromyalgia. Ann Rheum Dis 2017 ; 76(2) : 318-328.