Les voyageurs d’aventure (y compris les cyclistes, les motocyclistes et les trekkeurs) et les personnes qui séjourneront longtemps dans des régions où la rage est endémique doivent être vaccinés contre la rage avant leur voyage. Après une morsure d’animal, une prophylaxie post-exposition à la rage (immunisation passive et active) est toujours indiquée, car une infection par la rage est presque toujours fatale. Toute morsure d’animal nécessite une évaluation chirurgicale incluant un rinçage/débridement ; une fermeture primaire de la plaie doit être évitée dans la mesure du possible. Une prophylaxie antibiotique en cas de morsures animales profondes ou étendues ou de morsures au visage, aux mains ou aux pieds se fait en premier lieu avec de l’amoxicilline/acide clavulanique, alternativement avec de la clindamycine et de la ciproxine. En cas de morsure de rongeur et de triade clinique associant fièvre, exanthème et arthrite, il faut penser à une fièvre par morsure de rat. En cas de morsure de singe, une infection par le virus de l’herpès B est possible, c’est pourquoi il convient de commencer une prophylaxie par le valaciclovir.
Les destinations préférées de la population suisse restent l’Europe, mais les voyages d’aventure dans des régions reculées où les soins médicaux ne sont pas faciles à obtenir sont de plus en plus nombreux. Les voyages de trekking, en particulier, sont de plus en plus populaires dans tous les groupes d’âge, ce qui s’accompagne d’une augmentation immédiate du risque de rencontre avec des animaux (sauvages). Les morsures les plus fréquentes en voyage sont causées par des chiens errants, alors que les morsures d’animaux sauvages sont rares. Les morsures de chien en voyage sont associées à un risque immédiat de transmission de la rage. En Suisse, des décennies de mesures ont permis d’atteindre l’absence de rage chez les animaux locaux et terrestres, mais environ 60 000 cas de rage humaine sont encore déclarés chaque année dans le monde.
Après la morsure : nettoyer et désinfecter
La rage est une infection virale qui se propage par les voies nerveuses périphériques après une période d’incubation de 20 à 60 jours, mais dans certains cas, elle ne se propage qu’après des années. Elle provoque finalement une encéphalite qui se manifeste d’abord de manière non spécifique par une parésie, une léthargie, une mauvaise humeur et une excitabilité, puis par des convulsions, et dont l’issue est pratiquement toujours fatale. Environ la moitié des infections par la rage surviennent dans le sous-continent indien. Les autres cas se rencontrent principalement en Asie du Sud-Est, en Afrique et en Amérique du Sud (Fig. 1). Les chiens sont la source d’infection la plus fréquente ; par exemple, à Bangkok, un chien errant sur dix est infecté par la rage.
Pour prévenir l’infection par la rage, il convient en premier lieu d’éviter tout contact avec les animaux pendant le voyage. Si un animal, notamment un chien, un chat, un renard, une chauve-souris, un raton laveur ou une mouffette, provoque malgré tout une blessure, la plaie doit être immédiatement nettoyée à l’eau et au savon et désinfectée avec un désinfectant à base d’iode. Indépendamment de ces premières mesures, il convient de se rendre dans un centre de soins médicaux – de préférence avec un suivi médical – car il faut toujours supposer que les animaux inconnus et non régulièrement vaccinés sont infectés par la rage [1].
Immunisation contre la rage après une morsure
Pour les personnes non vaccinées ou incomplètement vaccinées (c.-à-d. <3 doses de vaccin ou vaccinations non documentées), une immunisation active par le vaccin antirabique i.m. doit être immédiatement entreprise. (Rabipur® ou Mérieux®) doit être initiée. Les cinq vaccinations ont lieu aux jours 0, 3, 7, 14 et 30 (figure 2). La dose est la même pour les adultes et les enfants. Pour confirmer l’efficacité de la vaccination, un contrôle sérologique du titre d’anticorps antirabiques doit être effectué à J21. Si un titre de 0,5 UI/ml n’est pas encore atteint, la vaccination active doit être poursuivie jusqu’à ce que ce titre soit atteint. En outre, l’immunisation passive avec des immunoglobulines antirabiques (Berirab® 150 UI/ml) doit être réalisée dès que possible, mais au plus tard dans les sept jours suivant la morsure. Dans ce cas, les immunoglobulines sont injectées à une dose de 20 UI/kg de poids corporel, si possible autour de la plaie, et à la base du doigt en cas de morsure au doigt. La quantité restante d’immunoglobulines peut être injectée dans la cuisse ou le muscle deltoïde.
Pour les personnes préalablement complètement vaccinées avec au moins trois doses de vaccin documentées ou un titre rabique documenté de ≥0,5 UI/ml, deux rappels doivent être effectués avec le vaccin antirabique actif aux jours 0 et 3.
Le contrôle sérologique est effectué au jour 14 (fig. 2).Il n’est pas nécessaire de procéder à une immunisation passive.
Prophylaxie pré-exposition à la rage
L’indication de la prophylaxie pré-exposition chez les voyageurs dépend du risque individuel. Les routards, les voyageurs d’aventure (y compris les trekkeurs) ainsi que les cyclistes et les motocyclistes qui se rendent dans des régions isolées, loin de toute assistance médicale, devraient en particulier être vaccinés contre la rage à titre prophylactique, quelle que soit la durée du voyage. La vaccination antirabique est également indiquée en cas de séjour de plus de quatre semaines dans des zones à forte prévalence de la rage terrestre et, de manière générale, pour les séjours de longue durée (>3 mois), c’est-à-dire principalement pour les collaborateurs d’organisations de coopération au développement et leurs enfants. En outre, la prophylaxie pré-exposition à la rage ne doit pas être oubliée chez les personnes qui sont en contact avec des animaux pour des raisons professionnelles (vétérinaires, chercheurs, etc.).
Outre le fait d’éviter les morsures d’animaux, la prophylaxie pré-exposition consiste en quatre vaccinations actives. Après les trois premières vaccinations (Rabipur® ou Mérieux®La quatrième vaccination, un an plus tard, permet de renforcer la réponse immunitaire et d’obtenir une protection à vie. (Fig. 2). Même chez les personnes entièrement vaccinées, on ne peut en aucun cas renoncer aux deux rappels après une exposition !
Un résumé des recommandations est disponible sur www.guidelines.ch, mot-clé “rage”.
Traitement primaire des plaies en cas de morsures d’animaux
Indépendamment du risque de rage, en cas de morsure d’un animal, il est essentiel de soigner la plaie rapidement afin de prévenir d’éventuelles infections. La plupart du temps, il existe une flore mixte qui correspond en grande partie à la flore animale orale. Les études systématiques portent presque exclusivement sur les morsures de chiens et de chats. Leur flore bactérienne typique comprend des espèces de Pasteurella, des streptocoques, des staphylocoques et des anaérobies [2]. Les morsures de chien sont également typiques de Capnocytophaga canimorsus, qui peut entraîner une septicémie fulminante, en particulier chez les personnes immunocompétentes. Après une morsure d’animal, il convient en premier lieu d’inspecter soigneusement la plaie, de la nettoyer (avec du NaCl 0,9%, 100-200 ml sous pression) et de la débrider afin d’exclure toute lésion des structures profondes (tendons, articulations, os, etc.) [3,4]. Le débridement est particulièrement important pour toutes les morsures d’animaux qui, en raison de la mécanique de la mâchoire, présentent plutôt une plaie de ponction petite mais profonde (par exemple, les morsures de chat), car une plaie de ponction est associée à un risque environ deux fois plus élevé d’infection de la plaie par rapport à une blessure par déchirure/écrasement. La fermeture primaire de la plaie doit être évitée dans la mesure du possible, à l’exception des plaies du visage datant de moins de 24 heures ou des plaies situées dans des zones où une fermeture de la plaie est nécessaire pour des raisons esthétiques ou fonctionnelles [3].
Un traitement antibiotique préemptif est indiqué pour les plaies de ponction profondes, les plaies présentant une nécrose importante, les plaies des mains et du visage et les patients immunodéprimés. L’antibiotique de premier choix est l’amoxicilline/acide clavulanique (p. ex. Co-Amoxicilline® 625 mg 3×/jour p.o.). Alternativement, en cas d’allergie, la combinaison antibiotique de clindamycine et de ciproxine peut être utilisée. Le traitement préemptif dure 3 à 5 jours [4]. Des contrôles cliniques étroits sont toutefois indispensables et, en cas de signes clairs d’infection au cours de l’évolution, la durée du traitement doit être prolongée en conséquence. Une durée de traitement plus longue est également indiquée pour des localisations spécifiques de la morsure avec une implication osseuse ou articulaire. Il ne faut pas oublier de se faire vacciner contre le tétanos à chaque morsure d’animal.
Morsures de rats et de singes
Les rats sont colonisés par Streptobacillus moniliformis ou Spirillum minus dans 50 à 100 % des cas. Si, après une morsure par un rongeur, la triade fièvre élevée soudaine, myalgies/arthralgies et exanthème maculopapulaire, respectivement pétéchiale de la peau (fig. 3), il faut penser à une fièvre par morsure de rat. Les infections à Spirillum minus, qui peuvent entraîner des ulcérations au niveau de la morsure, se rencontrent exclusivement en Asie (surtout au Japon). En revanche, en Europe et aux États-Unis, on peut s’attendre à des infections à Streptobacillus moniliformis, qui ne provoquent pas d’ulcérations [5]. Avec une période d’incubation pouvant aller jusqu’à dix jours, il faut donc faire preuve d’une grande intuition dans ces cas où la morsure initiale est déjà généralement guérie. Le traitement de ces deux infections est la pénicilline. Si elles ne sont pas traitées, ces maladies entraînent des fièvres récurrentes.
Les morsures de macaques comportent un risque d’infection par le virus de l’herpès B. La séroprévalence de l’herpès B chez les macaques – comme la séroprévalence de l’herpès chez l’homme – augmente avec l’âge des singes et atteint 80% chez les macaques asiatiques adultes >[6]. Après une morsure, des efflorescences cutanées compatibles avec une primo-infection par l’herpès simplex peuvent se développer et des symptômes généralisés apparaissent, avec fièvre, céphalées, nausées, etc. Dans la plupart des cas, l’évolution se fait vers une encéphalite avec des complications neurologiques telles que l’ataxie, les troubles de la sensibilité, la parésie flasque et l’agitation. Par conséquent, après une morsure profonde de macaque – mais pas après un simple contact – une prophylaxie au valaciclovir est indiquée. La posologie est de 1 g 3× par jour p.o. pendant deux semaines.
Littérature :
- Directives et recommandations Prophylaxie pré/post-exposition chez l’homme, Office fédéral de la santé publique, Groupe de travail sur la rage, Commission suisse pour les vaccinations, juillet 2004.
- Abrahamian FM, Goldstein EJ : Microbiologie des infections des plaies par morsures d’animaux. Clin Microbiol Rev 2011 ; 24(2) : 231-246.
- Boillat N, Frochaux V : Morsures d’animaux et infection. Rev Med Suisse 2008 ; 4(174) : 2149-2152, 2154-2155.
- Dendle C, Looke D : Morsures d’animaux : une mise à jour pour la gestion avec un accent sur les infections. Emerg Med Australas 2008 ; 20(6) : 458-467.
- Elliott SP : Rat bite fever and Streptobacillus moniliformis. Clin Microbiol Rev 2007 ; 20(1) : 13-22.
- Estep RD, Messaoudi I, Wong SW : Les herpèsvirus simiens et leur risque pour l’homme. Vaccine 2010 ; 28 Suppl 2 : B78-84. ou souhait : une méta-analyse. Revue de psychologie de la santé 1993, 1(1) : 65-81.
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2015 ; 10(5) : 22-24
