Ne pas prendre à la légère les maux de tête chez les enfants

Les maux de tête chez les enfants sont souvent sous-estimés, mais ils sont fréquents, avec une prévalence de 79%. En raison de la prédisposition génétique et de l’atteinte fonctionnelle dès l’âge (pré)scolaire, la migraine est la plus importante. C’est pourquoi elle doit être diagnostiquée tôt et traitée individuellement.

Pour les parents, la priorité est de distinguer les SC “secondaires”, et donc potentiellement menaçantes, comme conséquence d’une maladie sous-jacente. Elles sont toutefois beaucoup plus rares par rapport aux primaires. Les signes d’alarme dans l’anamnèse et/ou l’examen neurologique, tels que les résultats pathologiques les plus fréquents que sont les papilles congestives, les troubles de la motilité oculaire, les signes focaux, l’ataxie ou les signes méningés, augmentent la sensibilité des SC secondaires et doivent être explorés activement et examinés plus avant individuellement par imagerie, ponction lombaire, etc. [4] (autres “red flags”) Tab. 1). Inversement, un examen neurologique normal exclut avec une forte probabilité les KS secondaires. Une attention particulière doit être accordée en particulier aux per-/ aiguës fortes, chroniques-progressives et KS chez les enfants <5 ans [5].

En l’absence d’un biomarqueur sensible, il n’est pas encore possible de prouver de manière fiable l’existence de céphalées primaires “intracérébrales” telles que les migraines et les céphalées de tension, ce qui implique en principe un diagnostic d’exclusion. Cependant, de nombreuses études montrent avec un bon niveau de preuve que les céphalées récurrentes peuvent être diagnostiquées cliniquement de manière fiable à l’aide des critères de l’International Headache Society (IHS), et d’un examen neurologique détaillé tenant compte de la dynamique dès l’âge scolaire [4,6,7].

Les migraines se manifestent généralement moins intensément et moins longtemps chez l’enfant que chez l’adulte. Typiquement, les enfants les perçoivent aussi plus frontalement qu’unilatéralement, et non comme une douleur pulsatile mais oppressante. Les symptômes caractéristiques de la migraine, tels que l’aggravation des maux de tête par une activité routinière/un choc ou la photophobie/phonophobie, sont le plus souvent provoqués indirectement chez l’enfant par des mesures de protection ou de prévention. Les critères de l’IHS ont donc été adaptés spécifiquement à la migraine infantile [6] (tableau 2).

Les vertiges n’y figurent pas, bien qu’ils soient fréquemment perçus et qu’une migraine (vestibulaire) en soit la cause la plus fréquente [8]. Les critères de l’IHS ne tiennent pas non plus compte de l’importante prédisposition génétique avec des antécédents familiaux positifs chez 80 à 90% des parents du premier degré (N.B. : la plupart des parents qualifient leurs migraines de “maux de tête normaux” !) ni du risque relatif 4 fois plus élevé de migraine avec aura. Les changements hormonaux jouent en outre un rôle essentiel dans le sexe féminin, dans la mesure où les migraines commencent en moyenne à 10,6 ans chez les filles au début du développement pubertaire et/ou s’aggravent en cas de traitement hormonal et d’anticonception ou de grossesse ou d’accouchement. ménopause peut changer de manière significative. Les critères IHS pour les céphalées de tension sont les mêmes chez les enfants que chez les adultes [6].

Traitement

Généralités : Le traitement des céphalées chez l’enfant/l’adolescent est axé sur une réduction de la qualité de vie et vise un retour rapide à une fonction quotidienne normale ainsi qu’une réduction de la fréquence d’une migraine fréquente. Elle consiste en des mesures pharmacologiques et non pharmacologiques aiguës et préventives. Bien que la “psychoéducation” des mesures de style de vie (quantité de sommeil suffisante et déterminée individuellement, rythme régulier des boissons et des repas ainsi qu’une activité sportive hebdomadaire d’endurance, éviter les facteurs déclencheurs) soit au moins aussi importante que la pharmacothérapie et qu’elle permette déjà souvent une amélioration significative de la situation des maux de tête, il convient, en cas de crises de migraine prolongées et plus intenses >½-¾ d’heure en cas de sommeil impossible ou d’amélioration insuffisante, il n’est donc pas possible de renoncer à une pharmacothérapie, même dès l’enfance. L’efficacité doit être supérieure à celle du placebo, ce qui signifie une amélioration de la douleur de plus de 50% en 1-1½ heure chez les enfants, évaluée à l’aide de l’échelle VAS. Même si les céphalées de tension sont moins handicapantes que les migraines, les symptômes dépressifs ou psychosomatiques associés doivent être recherchés et pris en compte dans le traitement (de la cause !). Les mesures pharmacothérapeutiques aiguës doivent également être utilisées avec beaucoup de retenue, mais en principe aux mêmes doses que pour la migraine [9]. Les mesures non pharmacologiques telles que la thérapie cognitivo-comportementale, le biofeedback, les exercices de relaxation et autres devraient être intégrées individuellement dans le cadre d’un traitement multimodal de la douleur en cas de céphalées fréquentes [3].

Les analgésiques ne devraient généralement pas être utilisés plus de 10 à 15 jours par mois (15 jours pour les AINS, 10 jours pour les triptans) en raison du risque de céphalées chroniques de surconsommation de médicaments (CCSM) en cas d’utilisation prolongée [10], en particulier chez les adolescents. Un suivi thérapeutique avec un calendrier des céphalées est donc indispensable (par exemple sur www.headache.ch).

La pharmacothérapie aiguë est répertoriée dans le tableau 3: les deux analgésiques généralement efficaces, l’ibuprofène et le paracétamol, sont principalement utilisés à des doses suffisamment élevées et à un stade précoce (même à l’école !) de la crise migraineuse, l’ibuprofène s’étant révélé plus efficace dans certaines études, ce qui en fait le traitement de premier choix.

En cas d’effet non significatif de ces analgésiques, ce qui est observé de manière répétée au fil des ans dans la migraine de l’enfant, généralement à partir de l’adolescence, les triptans spécifiques à la migraine sont utilisés. En Suisse, seul le sumatriptan 10 ou 20 mg par voie nasale est autorisé à partir de 12 ans. Cependant, sur la base d’études internationales, les trois autres triptans Riza-, Zolmi et Almotriptan peuvent être utilisés à partir de 12 ans, et en Suisse “off-label”, avec une efficacité basée sur des preuves, même max. 2×/jour. Si une crise migraineuse prolongée et invalidante de plus de 72 heures (Status migränosus) ne peut pas être suffisamment traitée en ambulatoire avec des triptans, il existe des algorithmes plus récents avec une pharmacothérapie intensive avec administration de sumatriptan s.c., de métoclopramide i.v. (Cave : effets secondaires extrapyramidaux) et de sulfate de magnésium, entre autres, aux urgences [10].

Une pharmacothérapie préventive est indiquée à partir d’une fréquence de migraine de 3-4×/mois, si le traitement aigu n’est pas efficace, en cas de céphalées de surconsommation médicamenteuse, en cas de crises prolongées à répétition et de risque de progression de la migraine (tab. 3). Les guidelines américaines les plus récentes décrivent cette indication de manière moins précise avec “des céphalées fréquentes ou/et une restriction liée à la migraine” ainsi que MüKS [11].

Les compléments alimentaires à base de magnésium ou/et de vitamine B2 sont souvent utiles, en particulier chez les enfants et les adolescents, mais seulement après (1 à) 2 mois d’utilisation. En l’absence d’amélioration significative (≤50% de réduction de la fréquence des crises) d’une migraine fréquente, d’autres médicaments tels que la flunarizine, les bêtabloquants, l’amitryptiline et le topiramate doivent être envisagés en cas d’atteinte significative. Pour les deux derniers en particulier, la récente étude CHAMP (Childhood and Adolescence-Migraine Prevention) a démontré, preuves à l’appui, la même efficacité que le placebo, mais avec davantage d’effets secondaires liés aux médicaments. Les patients sévèrement atteints (score PedMIDAS >50) n’étant pas impliqués dans cette étude, l’amitryptiline et le topiramate peuvent néanmoins être utilisés dans certains cas [12].

En général, la pharmacothérapie préventive doit être discutée individuellement en tenant compte de la restriction liée à la migraine et du profil bénéfice/risque, en informant sur les effets secondaires possibles.

Si l’efficacité et la tolérance sont prouvées, la prophylaxie sera poursuivie pendant 6 à 12 mois au total (ou en fonction des restrictions individuelles), tout comme le respect continu des mesures de style de vie mentionnées.

Progression de la migraine

Il existe probablement un grand nombre de patients qui contrôlent bien une migraine rare en adoptant une position de repos et en prenant des analgésiques courants, et qui ne consultent jamais leur médecin. Cependant, plus la fréquence des migraines est élevée, plus le risque de migraine chronique augmente, tant chez l’adulte (5-8%) que chez l’adolescent (1-2%). C’est pourquoi il convient d’être prudent dès l’enfance/l’adolescence avec une fréquence de ≥1×/semaine et d’envisager un traitement multimodal, car cela peut conduire à une réduction significative à long terme [3]. Outre la fréquence des céphalées, l’obésité, la dépression et le MüKS peuvent également jouer un rôle en tant que facteurs de risque dans la progression de la migraine vers la migraine chronique (définition : >15 jours de céphalées avec ≥8 jours de migraine/mois) à l’adolescence. D’après mon expérience, il est possible que cela s’applique également au traitement insuffisant des crises, qui a été démontré à l’âge adulte, même pour les enfants [13].

Pour les adultes souffrant de migraines invalidantes sans efficacité des mesures préventives habituelles, il existe depuis trois ans une prophylaxie spécifique de la migraine à base d’anticorps monoclonaux CGRP (Calcitonin Gene Related Peptide) injectés 1×/mois par voie sous-cutanée. Actuellement, l’erenumab en tant qu’anticorps du récepteur CGRP (^Aimovig®) et le galcanezumab en tant qu’anticorps contre le peptide lui-même (^Emgality®) sont autorisés en Suisse sous certaines conditions, et ont permis de réduire significativement de moitié la fréquence des migraines de ≥8-9 jours de migraine/mois dans des études récentes, tout en étant bien tolérés. Chez l’enfant et surtout l’adolescent, il n’existe pas encore de données d’études pour ce groupe de médicaments, et seules des recommandations de la société américaine des céphalées pour une utilisation en cas de ≥8 jours de migraine/mois avec une limitation nette (score PedMIDAS >30) et deux mesures pharmacologiques préventives jusqu’ici sans succès chez des adolescents post-pubères et dans des cas isolés également pré-pubères [14].

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