La rhinosinusite est un problème de santé courant en soins primaires, généralement dû à une inflammation des muqueuses du nez et des sinus. Moins de 2% des cas sont liés à des infections bactériennes. Les corticostéroïdes intranasaux et le sérum physiologique sont souvent indiqués.
Le diagnostic de la RS repose généralement sur des symptômes cliniques étayés par l’imagerie diagnostique ou l’endoscopie nasale.
Aiguë ou chronique ?
La rhinosinusite aiguë (ARS) est définie comme une aggravation des symptômes après cinq jours ou des symptômes qui persistent après 10 jours, mais moins de 12 semaines. Si la durée des symptômes est inférieure à cinq jours, il s’agit d’une rhinosinusite virale aiguë, c’est-à-dire d’un rhume. La rhinosinusite chronique se définit par la durée des symptômes qui durent plus de 12 semaines.
Virale ou bactérienne ?
La majorité des cas de SRA sont d’origine virale, bien que dans quelques cas seulement, l’évolution de la maladie soit compliquée par une infection bactérienne. En pratique clinique, il est difficile de faire la distinction entre la rhinosinusite bactérienne et la rhinosinusite virale. Cela peut conduire à une utilisation inutile d’antibiotiques pour les patients et augmenter la fréquence de la résistance aux antibiotiques. Les symptômes tels que la fièvre, les douleurs faciales, l’écoulement nasal purulent et la durée des symptômes ont été utilisés pour distinguer une rhinosinusite bactérienne d’une rhinosinusite virale.
On parle de rhinosinusite bactérienne aiguë (RBA) lorsqu’au moins trois symptômes sont présents :
- écoulement décoloré (à prédominance unilatérale) et sécrétions purulentes dans la cavité nasale
- forte douleur locale (à prédominance unilatérale)
- Fièvre (>38° C)
- taux de sédimentation érythrocytaire élevé/ protéine C-réactive
- Aggravation des symptômes et des signes
Facteurs de risque
Les patients présentant un risque accru de SRA se distinguent par les caractéristiques suivantes :
- fumeur actif
- rhinite allergique (AR)
Pour la SRC, ces facteurs de risque sont les suivants :
- Fumeurs
- Antécédents familiaux positifs
- asthme, en particulier en présence de CRS avec polypes nasaux
- Allergies, bronchite chronique et emphysème
- ARS
- rhinite chronique
- reflux gastro-œsophagien
- Apnée du sommeil
- Adénotonillite
Clinique
Une rhinoscopie antérieure doit être réalisée dans le cadre de l’évaluation clinique d’une suspicion de SRA en soins primaires. Il peut y avoir des résultats tels que des œdèmes des muqueuses, des inflammations nasales, des décharges nasales purulentes, des polypes et / ou des anomalies anatomiques. La rhinoscopie antérieure a une valeur limitée dans le diagnostic du SRC. Le diagnostic du SRC nécessite une endoscopie nasale par un chirurgien ORL, qui permet de mieux visualiser les pathologies nasales, y compris les variations anatomiques, l’inflammation de la muqueuse, les polypes et les écoulements nasaux.
Laboratoire
Une culture dirigée par endoscopie par des médecins ORL peut obtenir un échantillon pour des tests de culture et de sensibilité dans le cas d’une ABRS non résolue (pas de réponse aux antibiotiques après 72 heures).
Les organismes les plus fréquemment associés à l’ABRS sont :
- Streptococcus pneumoniae
- Haemophilus influenzae
- Moraxella catarrhalis (plus fréquent chez les enfants)
- Les organismes anaérobies sont prédominants dans les SRA d’origine dentaire.
Dans le cas du SRC, les organismes les plus souvent impliqués sont
- Staphylococcus aureus
- Enterobacteriaceae spp
- Pseudomonas spp
Radiologie
Une simple radiographie n’est pas recommandée. La tomodensitométrie (TDM) est le gold standard pour l’évaluation radiologique des sinus. Un scanner des sinus doit être envisagé dans le cadre du réglage de l’ORL si :
- le traitement médical ne fonctionne pas
- une opération est prévue
- des complications sont suspectées
Thérapie : ARS
Rinçage nasal : en cas d’ARS, il est recommandé de procéder à un rinçage nasal. Le sérum physiologique facilite l’élimination mécanique du mucus, des agents infectieux et des médiateurs de l’inflammation. Il réduit également la formation de croûtes dans la cavité nasale et augmente la clairance des muqueuses.
Corticostéroïdes : les corticostéroïdes intranasaux doivent être envisagés pour une période de 14 à 21 jours en cas de SRA. Les corticostéroïdes oraux ne doivent pas être prescrits pour le traitement de l’ARS en soins primaires.
Antihistaminique oral : un antihistaminique peut jouer un rôle dans le traitement du SRA avec RA sous-jacent. Les symptômes évocateurs de la maladie sont les éternuements, les démangeaisons nasales, la congestion nasale et la rhinorrhée. L’antihistaminique combat les symptômes de la sinusite. Il semble que les éternuements s’améliorent après 14 jours et la congestion nasale après 28 jours de traitement.
Les antibiotiques : En cas d’ABRS, des antibiotiques peuvent être prescrits après avoir mis en balance les avantages et les éventuels effets secondaires. Les troubles gastro-intestinaux sont les effets secondaires les plus fréquents. Une utilisation excessive d’antibiotiques a directement entraîné une augmentation de la prévalence de la résistance aux antibiotiques.
En cas de suspicion d’ABRS, les antibiotiques préférés sont
- Amoxicilline 500 mg toutes les 8 heures pendant 5-7 jours
OU - Amoxicilline/clavulanate 625 mg toutes les 8 heures pendant 5-7 jours
Autres médicaments :
Les analgésiques : Le paracétamol ou les anti-inflammatoires non stéroïdiens peuvent apporter un soulagement symptomatique en cas d’infection virale ou bactérienne des voies respiratoires supérieures chez les RS.
Décongestionnants : les décongestionnants topiques ou systémiques peuvent apporter un soulagement symptomatique supplémentaire. En raison du phénomène de rebond, les décongestionnants topiques ne doivent pas être prescrits pendant plus de deux semaines. Les décongestionnants buccaux doivent être prescrits avec prudence en cas de maladies telles que l’insomnie, le glaucome, l’hyperplasie bénigne de la prostate, le diabète sucré et les maladies cardiovasculaires.
Mucolytiques et agents antiviraux
Thérapie : CRS
Les corticostéroïdes intranasaux doivent être administrés pendant 16 à 52 semaines. Les corticostéroïdes oraux à court terme (25 mg/jour pendant 2 semaines) ne doivent être administrés que dans des cas exceptionnels. Un lavage de nez peut apporter un soulagement.
Antihistaminique : il n’existe pas de preuves suffisantes pour recommander son utilisation dans le traitement du SRC chez les patients non-RA. Les antibiotiques ne doivent pas être utilisés de manière systématique en cas de SRC.
Chirurgie : la chirurgie doit être envisagée en cas de SRA avec complications orbitaires ou intracrâniennes. Les patients atteints de SRC qui ne reçoivent pas un traitement médical optimal devraient se voir proposer une chirurgie endoscopique fonctionnelle des sinus.
Virement bancaire
ARS : les critères pour un transfert prématuré (dans la semaine) sont la persistance des symptômes malgré un traitement optimal. Les patients immunodéprimés, tels que les patients souffrant de diabète non contrôlé, d’insuffisance rénale en phase terminale ou d’infection par le VIH (virus de l’immunodéficience humaine), doivent également être référés. Les autres critères sont la récurrence fréquente (> 4 épisodes par an), les défauts anatomiques à l’origine de l’obstruction et la suspicion de malignité. Les critères de référence urgents (dans les 24 heures) sont un œdème/érythème périorbitaire, une vision double, une ophtalmoplégie/des mouvements oculaires limités, une baisse de l’acuité visuelle, des céphalées sévères dans la région frontale/rétro-orbitaire, un gonflement du front (abcès sous-périosté) ainsi que des manifestations neurologiques telles qu’une méningite, des altérations de la conscience ou des convulsions et une septicémie.
CRS : les critères pour un transfert anticipé (dans la semaine) sont l’échec du traitement, >3 infections sinusiennes/an, une suspicion d’infection fongique et une maladie granulomateuse ou maligne. Les critères de référence urgents (dans les 24 heures) sont une douleur ou un gonflement important des sinus, en particulier chez les patients immunodéprimés souffrant de diabète non contrôlé, d’insuffisance rénale au stade terminal ou d’infection par le VIH.
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2019 ; 14(9) : 23-24
