Ne perdez pas de temps inutilement !

L’ischémie critique chronique des membres est la forme la plus avancée d’AOP, qui nécessite une action rapide et une approche thérapeutique agressive pour sauver le membre concerné. Chez les diabétiques en particulier, cette maladie évolue de manière subtile et ne se manifeste souvent pas selon les symptômes classiques, facilement identifiables. Le taux d’amputation est effroyablement élevé chez les patients souffrant d’ischémie critique des membres. De nouvelles méthodes, principalement interventionnelles, avec de très bons taux d’ouverture primaire et secondaire, se sont établies ces dernières années. Ces procédures sont parfois très complexes, coûteuses, longues et nécessitent, en plus de la main d’œuvre, un équipement adéquat qui ne peut être proposé que dans un grand centre. 

L’ischémie critique chronique des membres est définie comme une douleur ischémique au repos persistante et récurrente nécessitant une analgésie adéquate régulière pendant plus de deux semaines. La pression artérielle systolique de la cheville doit être inférieure à 50 mmHg et la pression artérielle des orteils doit être inférieure à 30 mmHg. En outre, l’ischémie critique chronique des membres comprend une ulcération ou une gangrène du pied ou des orteils avec une pression artérielle de la cheville inférieure à 50 mmHg ou une pression artérielle des orteils inférieure à 30 mmHg.

Dans les pays germanophones, l’artériopathie oblitérante périphérique (AOP) est principalement évaluée selon la classification de Fontaine [1] (tableau 1).

L’ischémie critique correspond alors à un stade III ou IV. Dans les pays anglo-saxons, la classification de Rutherford est privilégiée [2] (tableau 2). Les catégories 4 à 6 correspondent à l’ischémie critique.

Si la revascularisation n’est pas possible, le taux d’amputation dans les six mois suivants est de 50%. Le pronostic quo ad vitam est très mauvais : 25% des patients atteints d’ischémie critique des membres décèdent au cours de la première année, 32% au cours des deux premières années [3, 4]. Les patients atteints du syndrome du pied diabétique, qui présentent généralement des altérations vasculaires multisegmentaires très graves sans présenter les symptômes typiques d’une AOP, sont particulièrement vulnérables. Il est également fréquent de trouver des valeurs de pression artérielle faussement élevées, car les artères ne peuvent plus être suffisamment comprimées en raison d’une médiaclérose prononcée ; il arrive même que les pouls périphériques soient encore palpables au sens d’un pouls de butée. Tout cela donne une fausse impression de sécurité. Les ulcères de la jambe ou du pied ne doivent donc pas être sous-estimés, surtout chez les patients atteints de diabète sucré. Pour sauver les membres concernés, il ne faut pas perdre de temps inutilement, un diagnostic rapide et des mesures de revascularisation agressives sont indiqués en urgence.

Patients présentant une ischémie critique des membres (Fig. 1) nécessitent l’infrastructure d’un grand hôpital de pointe avec une équipe interdisciplinaire de spécialistes disponible 24 heures sur 24. Ces dernières années, de grands progrès ont été réalisés dans le domaine thérapeutique, notamment en matière de thérapie interventionnelle. Le traitement médicamenteux, en particulier la prophylaxie secondaire avec des inhibiteurs de la fonction plaquettaire, est à la traîne de cette évolution rapide, même si les premières études portant sur une inhibition plus spécifique de la fonction plaquettaire avec des antagonistes du récepteur de la thrombine ont été publiées récemment [5]. Il faudra toutefois attendre encore des années avant que ces substances prometteuses ne soient commercialisées, et même alors, il reste à déterminer si ces nouveaux médicaments sont adaptés à la prophylaxie secondaire après une intervention chirurgicale ou une chirurgie vasculaire. Il est frappant de constater une nette évolution de la chirurgie vers les interventions mini-invasives par cathéter [6, 7]. Souvent, on ne trouve pas suffisamment de matériel veineux autologue adapté à ces opérations exigeantes et difficiles ou l’outflow est trop faible pour garantir une ouverture prolongée du pontage [8, 9]. Les principaux objectifs thérapeutiques sont de rétablir un flux sanguin suffisant pour éliminer les douleurs au repos, éviter l’amputation et améliorer la qualité de vie du patient.

Clinique

Au premier plan des plaintes se trouvent des douleurs sévères, des défauts tissulaires ou une neuropathie ischémique. La douleur au repos survient principalement la nuit, avec des crises douloureuses qui durent de quelques minutes à quelques heures et qui s’améliorent lorsque le patient laisse pendre la jambe concernée hors du lit ou dort en position assise sur une chaise. Cliniquement, on observe une peau sèche, une absence de pilosité et une perte de tissu adipeux sous-cutané. L’ischémie critique d’un membre ne se présente pas toujours de manière aussi claire et précise, surtout chez les diabétiques. Chez le diabétique, toutes les modifications sont plus subtiles en raison de la polyneuropathie périphérique. Les douleurs au repos sont souvent absentes et l’ischémie critique des membres est généralement précédée d’un ulcère neuropathique diabétique (figure 2). Pour éviter la catastrophe dans un tel cas, il est absolument nécessaire d’agir rapidement et d’adopter une approche active. Malheureusement, de nombreux patients de ce type ne sont pas pris en charge par un centre spécialisé ou le sont beaucoup trop tard, ce qui met en danger non seulement le membre concerné, mais aussi, dans certaines circonstances, la vie du patient concerné.

Diagnostic

L’essentiel est de ne pas perdre de temps inutilement. Les patients souffrant d’ischémie critique des membres doivent être rapidement pris en charge dans un centre spécialisé. Le diagnostic ne peut pas toujours être établi sur la base de la présentation clinique et de l’anamnèse. Un statut vasculaire complet comprenant l’enregistrement de l’ABI, l’oscillographie de pouls segmentaire et numérique, la mesure de la pression artérielle des orteils (Fig. 3) et la mesure transcutanée de la pression partielle d’oxygène sont des standards chez ces patients.

L’étape suivante consiste en une échographie duplex, qui permet généralement de planifier immédiatement le traitement. Le plus souvent, il s’agit de décider rapidement si une approche interventionnelle est possible ou utile, ou si une intervention chirurgicale ou hybride plus complexe doit être réalisée. Dans ce contexte, l’échographie duplex réalisée par un spécialiste expérimenté a une valeur informative comparable à celle de l’angiographie intra-artérielle [10]. Cette dernière peut alors être réalisée dans le cadre d’une intervention interventionnelle ou d’une intervention hybride.

Pour les cas très complexes, si le temps le permet et en cas de disponibilité, une angiographie par résonance magnétique est réalisée. Il est essentiel d’agir rapidement et de manière ciblée, sans attendre inutilement les examens d’imagerie.

Traitement de base/prophylaxie secondaire

Une analgésie adéquate va de soi. Un patient souffrant d’une véritable ischémie critique des membres est généralement sous morphine. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens, le paracétamol ou d’autres analgésiques ne suffisent généralement pas.

L’ischémie critique des membres est l’une des formes les plus graves d’athérosclérose généralisée, comme en témoigne le très mauvais pronostic de ces patients. Il devrait être évident que ces patients devraient avoir une gestion agressive des facteurs de risque secondaires selon les recommandations actuelles.

Thérapie médicamenteuse

Plusieurs études multicentriques contrôlées ont montré que l’ischémie critique  peut être améliorée par une cure de perfusion d’au moins trois semaines d’iloprost et que les amputations peuvent être évitées si une revascularisation n’est pas possible [11, 12].

Thérapie interventionnelle

C’est dans ce domaine que les progrès les plus importants ont été réalisés ces dernières années. L’amélioration des techniques et de l’équipement permet aujourd’hui de réaliser des interventions avec un taux de réussite étonnant, ce qui était considéré comme impossible il y a quelques années (fig. 4a-d). Les instruments les plus importants sont certes toujours un fil-guide et un ballon. Un réglage fin, surtout au niveau des fils-guides, des équipements supplémentaires tels que des dispositifs d’athérectomie, des ballons recouverts de médicaments (voir l’article du Dr Büchel et al., p. 15), des aides à la recanalisation, des sites de ponction non conventionnels et bien d’autres choses encore permettent aujourd’hui une recanalisation réussie même dans les cas qui semblaient désespérés.
 

Dans le cas de l’ischémie critique des membres, tout ce qui amène du sang dans le membre concerné, sous quelque forme que ce soit, est autorisé. Nous n’aborderons pas ici l’angioplastie conventionnelle à ballon pur. En plus de 40 ans d’existence, cette méthode a fait ses preuves depuis longtemps. Une stratégie “intervention d’abord” a été documentée dans de nombreuses études et a finalement trouvé la place qu’elle mérite en tant que recommandation claire dans le TASC II.

Le grand défi actuel est celui des occlusions totales chroniques (“chronic total occlusion”, CTO). Les occlusions totales chroniques nécessitent des interventions techniquement exigeantes et longues avec des fils et/ou des cathéters CTO spéciaux [13]. Le succès d’un traitement interventionnel dépend du nombre et de la perméabilité des vaisseaux en aval, de la perméabilité des artères arquées plantaires et du réseau collatéral entre ces vaisseaux. Par exemple, le taux d’ouverture cumulé à un an pour une artère ouverte de la jambe est de 25% ; il passe à 81% pour trois artères dans la voie efférente [14]. Plus les artères de la jambe sont perméables, meilleure et plus rapide est la guérison de l’ulcère [15]. La recanalisation des artères principalement responsables selon le concept d’angiosome est déterminante pour le succès du traitement [16, 17]. Les trois artères jambières irriguent cinq zones distales du plan malléolaire, qui peuvent être classées anatomiquement (angiosomes) [18].

Recanalisation sous-intimale

Si l’on ne parvient pas à faire passer un fil-guide à travers une occlusion de longue durée et gravement calcifiée, on peut procéder à une recanalisation sous-intimale (fig. 5a-c). Les premiers taux de réussite primaires et secondaires publiés, avec un taux de conservation de la jambe de 66%, un taux de survie de 71% et une absence d’amputation de 48% à un an, ont attiré l’attention [19].
 

Le problème de la reconnexion distale à la vraie lumière a été résolu par l’introduction du cathéter Outback. Cette méthode a fait l’objet de nombreuses discussions et a donné lieu à de nombreuses publications qui ont abouti à des résultats très différents. Dans nos mains, la recanalisation sous-intimale n’a pas été aussi efficace, de sorte que nous nous efforçons en premier lieu de restaurer la lumière d’origine, ce qui est de plus en plus possible avec la nouvelle génération de fils CTO.

Stenting primaire

Pour les occlusions supragénitales de longue durée, le stenting primaire a de meilleurs résultats à long terme que l’angioplastie au ballonnet seule, avec un taux d’ouverture primaire de 90, 78, 74, et 69% à un, deux, trois et quatre ans (stent Zilver). Le taux d’ouverture primaire assistée a même atteint 96% la première année et s’est ensuite maintenu à 90% les années suivantes [20]. Pour obtenir un résultat aussi bon, il est indispensable de procéder à des contrôles de suivi réguliers.

En utilisant des stents Zilver recouverts de paclitaxel [21], les résultats se sont encore améliorés avec un taux d’ouverture à trois ans de 83%. Deux études portant sur des stents recouverts de sirolimus dans le cadre d’occlusions à long terme de l’artère fémorale superficielle ont donné des résultats décevants et n’ont pas permis de démontrer une différence significativement meilleure par rapport au stenting en métal nu [22, 23].

De bons résultats ont été obtenus pour le stenting des lésions infrapoplitées. Par exemple, chez 82 patients présentant un risque d’amputation du membre et ne pouvant plus bénéficier d’un traitement chirurgical, une PTA infrapoplitée assistée par stent a permis d’obtenir un taux de réussite primaire de 94%, avec 96% d’absence de douleur au repos, de prévention de l’amputation et de guérison de l’ulcère [24].

Les stents recouverts de médicaments s’imposent de plus en plus sur le devant de la scène. Une étude comparative entre les stents recouverts de sirolimus et les stents en métal nu a montré une nette supériorité du groupe SES au niveau de la jambe. Sur une période de suivi moyenne, aucune resténose n’est survenue dans le groupe SES, contre 39,1% dans le groupe BMS [25].

Athérectomie

Nous utilisons l’athérectomie avec le système TurboHawk (Fig. 6), surtout pour les plaques scléreuses excentrées et très calcifiées.

En théorie, cette méthode permet d’éviter les forces de cisaillement sur la paroi vasculaire, le risque de dissection, le recoil élastique et les réactions inflammatoires potentielles après PTA et stenting, ce qui devrait se traduire par une réduction du nombre de resténoses. Les premières études de grande envergure ont en tout cas montré des résultats prometteurs avec une prévention de l’amputation à 82% [26]. Des taux d’ouverture primaire et secondaire de 67 et 91% à un an et de 60 et 80% à deux ans sont tout à fait honorables [27].

Conclusion

En cas de risque de perte de jambe, tous les moyens sont bons pour apporter du sang au membre concerné d’une manière ou d’une autre. Plus le nombre d’artères pouvant être ouvertes est élevé, plus le succès à long terme est important. Au fil des années, nous avons appris que les taux d’ouverture primaire et secondaire ne sont pas synonymes de succès clinique. L’objectif thérapeutique principal est de rétablir le flux sanguin, d’éliminer la douleur au repos et d’obtenir une cicatrisation adéquate de l’ulcère. Si cela réussit, il est possible de faire suivre au patient un programme d’entraînement à la marche et de favoriser la formation de vaisseaux collatéraux. Ainsi s’explique la divergence entre le taux d’ouverture primaire/secondaire et l’évolution clinique. Le taux de conservation de la jambe et le succès clinique d’une intervention étaient respectivement de 70 et 80% à cinq ans dans une étude majeure chez des patients diabétiques, alors que les taux d’ouverture primaire et secondaire n’étaient plus que de 33 et 66% [28].

Littérature :

1. Fontaine R, Kim M, Kieny R : Le traitement chirurgical des troubles de la circulation artérielle périphérique. Helv Chir Acta 1954 ; 5/6 : 199-533.
2. Rutherford RB, Baker JD, Ernst C, et al : Normes recommandées pour les rapports traitant de l’ischémie de l’extrémité inférieure : une version révisée. J Vasc Surg 1997 ; 26 : 517-538.
3. Dormandy JA, Rutherford RB : Prise en charge de l’artériopathie périphérique Groupe de travail TASC, Consensus intersociétés transatlantique (TASC). J Vasc Surg 2000 ; 31 (1Pt 2) : S1-S296.
4. Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, et al : Inter-society consensus for the management of peripheral arterial disease (TASC II). J Vasc Surg 2007 ; 1 Suppl : S5-S67.
5. Morrow DA, Braunwald E, Bonaca MP, et al : Vorapaxar dans la prévention secondaire des événements athérothrombotiques. NEJM 2012 ; 366 : 1404-1413.
6. Faglia E, Dalla Paola L, Cierici G, et al : Peripheral angioplasty as the first-choice revascularization procedure in diabetic patients with critical limb ischemia : prospective study of 993 consecutive patients hospitalized and followed between 1999 and 2003. Eur J Vasc Endvasc Surg 2005 ; 29 : 620-627.
7. Bosiers M, Hart JP, Deloose K, et al : Endovascular therapy as the primary approach for limb salvage in patients with critical limb ischemia : experience with 443 infrapopliteal procedures. Vascular 2006 ; 14 : 63-69.
8. Nowygrod R, Egorova N, Greco G, et al : Trends, complications and mortality in peripheral vascular surgery. J Vasc Surg 2006 ; 43 : 205-216.
9. Conte MS, Bandyk DF, Clowes AW, et al : Results of PREVENT III : a multicenter, randomized trial of edifoligide for the prevention of vein graft failure in lower extremity bypass surgery. J Vasc Surg 2006 ; 43 : 742-751.
10. Eiberg JP, Madycki G, Hansen MA, et al : L’imagerie ultrasonore de l’artériopathie infra-inguinale a une forte concordance interobservateurs. Eur J Vasc Endovasc Surg 2002 ; 24 : 293-299.
11. U.K. Severe Limb Ischaemia Study Group : Treatment of Limb Threatening Ischaemia with Intravenous Iloprost : A Randomised Double-blind Placebo Controlled Study. Eur J Vasc Surg 1991 ; 5 : 511-516.
12. Dormandy J, Belcher G, Bross P, et al. : Au nom du groupe d’étude d’Hawaï : Étude prospective de 713 amputations du genou inférieur pour ischémie et de l’effet d’un analogue de la prostacycline sur la cicatrisation. British Journal of Surgery 1994 ; 81 : 33-37.
13. Khalid MR, Khalid FR, Farooqui FA, et al : A novel catheter in patients with peripheral chronic totla occlusions : a single center experience. Catheter Cardiovasc Interv 2010 ; 76 : 735-739.
14. Lazaris AM, Salas C, Tsiamis AC, et al : Factors affecting patentcy of subintimal infrainguinal angioplasty in patients with critical lower limb ischemia. Eur J Vasc Endovas Surg 2006 ; 23 : 668-674.
15. Fernandez N, McEnaney R, Marone LK, et al : Multilevel versus isolated endovascular tibial interventions for critical limb ischemia. J Vasc Surg 2011 ; 54 : 722-729.
16. Neville RF, Attinger CE, Bulan EJ, et al : Revascularisation d’un angiosome spécifique pour le sauvetage du membre : l’artère cible est-elle importante ? Ann Vasc Surg 2009 ; 23 : 367-373.
17. Iida O, Nanto S, Uematsu M, et al : Importance du concept d’angiosome pour la thérapie endovasculaire chez les patients atteints d’ischémie critique des membres. Catheter Cardiovasc Interv 2010 ; 75 : 830-836.
18. Taylor GI, Palmer JH : The vascular territories (angiosomes) of the body : experimental study and clinical applications. Br J Plast Surg 1987 ; 40 : 113-141.
19. Spinosa DJ, Leung Da A, Mastumoto AH, et al : Recanalization extraluminale intentionnelle percutanée chez les patients atteints d’ischémie critique chronique des membres. Radiology 2004 ; 232 : 499-507.
20. Ferreira M, Lanziotti L, Monteiro M, et al : recanalization de l’artère fémorale superficielle avec stents auto-expansibles en nitinol : résultats de suivi à long terme. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007 ; 34 : 702-708.
21. Ansel GM, Zilver PTX drug-eluting stent trial schowhs superior 3-year TLR rates in femoro-popliteal disease treatment, EVToday 2012, www.EVToday.com.
22. Duda SH, Bosiers M. Lammer J, et al : Drug-eluting and bare nitinol stents for the treatment of atherosclerotic lesions in the superficial femoral artery : long-term results from the SIROCCO trial. J Vasc Interv Radiol 2005 ; 16 : 331-338.
23. Duda SH, Bosiers M, Lammer J, et al : Sirolimus-eluting versus bare nitinol stent for obstructive superficial femoral artery disease : the SIROCCO II trial. J Vasc Interv Radiol 2005 ; 16 : 331-338.
24. Feiring AJ, Wesolowski AA, Lade S : Angioplastie primaire assistée par stent pour le traitement de l’ischémie critique des membres inférieurs et de la claudication sévère : résultats précoces et à un an. J Am Coll Cardiol 2004 ; 44 : 2307-2314.
25. Scheinert D, Ulrich M, Scheinert S, et al : Comparaison des stents à élution de sirolimus vs. stents en métal nu pour le traitement des obstructions infrapoplitées. EuroIntervention 2006.
26. Kandzari DE, Kieszh RS, Aliie D, et al : Procedural and clinical outcomes with catheter-based plaque excision in critical limb ischemia. J Endovasc ther 2006 ; 13 : 12-22.
27. Zeller T, Sixt S, Schwarzwalder U, et al : Résultats à deux ans après athérectomie directionnelle des artères infrapoplitées avec le dispositif SilverHawk. J Endovasc ther 2007 ; 14 : 232-240.
28. Alexandrescu V, Hubermont G, Philips Y, et al. : Angioplastie primaire combinée sous-intimale et endoluminale pour les ulcères limbiques inférieurs ischémiques chez les patients diabétiques : 5 ans de pratique dans un service multidisciplinaire de pied diabétique. Eur J Vasc Endovasc Surg 2009 ; 37 : 448-456.

CARDIOVASC 2013 ; No. 1 : 8-13