Niveau de clarification des expertises psychiatriques

D’un point de vue médical et scientifique, une expertise peut être considérée comme un instrument de mesure qui doit fournir des résultats précis, reproductibles et compréhensibles. Il faut savoir qu’il existe très peu de concepts d’examen validés dans le domaine de l’expertise psychiatrique. L’évaluation médicale des performances reste une évaluation médicale, avec tous les inconvénients que cela comporte. L’expert psychiatre doit connaître parfaitement le cadre juridique et les exigences du client. Il serait également souhaitable que le donneur d’ordre comprenne mieux le contexte médico-scientifique, notamment en ce qui concerne la profondeur de l’examen et le temps nécessaire de la part de l’expert, ce qui est le seul moyen de garantir la qualité de l’examen et un traitement équitable des assurés.

Les expertises médicales sont souvent considérées comme un pont entre la médecine d’une part et l’application du droit d’autre part. Les expertises médico-assurantielles sont généralement demandées dans des cas peu clairs et/ou pour le moins partiellement complexes et litigieux, afin de fournir des bases de décision utilisables pour l’utilisateur juridique [1,2]. En ce qui concerne la valeur probante d’une expertise, il est crucial, du point de vue d’un juriste, de savoir si celle-ci est “est complet pour les intérêts en cause, repose sur des examens approfondis, tient également compte des plaintes déposées, a été rendu en connaissance du dossier antérieur (anamnèse), est éclairant dans l’appréciation du contexte médical et dans l’évaluation de la situation médicale et si les conclusions de l’expert sont fondées”. (Tab.1) [3].

En revanche, les exigences médicales et scientifiques d’une expertise psychiatrique ne peuvent pas être réduites aux seuls critères formulés par les juristes. Pour évaluer la qualité des expertises, les organismes d’assurance font donc appel – dans différentes configurations – à leurs propres experts médicaux (médecins consultants) [4]. Au sein des offices AI, ces tâches sont assumées par des services médicaux régionaux [5].

Une expertise peut être considérée comme un instrument de mesure complexe [6] qui, en tenant compte des connaissances scientifiques, fournit idéalement une évaluation précise. Les bons instruments de mesure se caractérisent par le fait qu’ils fournissent des résultats identiques quel que soit l’enquêteur (objectivité) et que les résultats sont fiables et reproductibles (fiabilité). En outre, un bon instrument scientifique doit fournir des données de mesure qui représentent réellement la grandeur à mesurer (validité, exactitude du contenu) [7]. Il convient de mentionner à cet égard qu’en ce qui concerne la procédure d’évaluation (fonction de l’instrument de mesure), il n’existe que peu de critères validés, généralement uniquement en termes d’avis d’experts et d’expérience clinique (niveau de preuve IV) [8,9].

Il convient également de mentionner deux études sur la qualité des expertises en Suisse : Ludwig a constaté en 2006 que la structure de l’expertise était insuffisante dans 6% des cas, la valeur probante dans 40% des cas, la terminologie dans 5% des cas et le contenu technique dans 36% des cas [10]. Une analyse détaillée de l’Asim a montré que, sur 97 expertises représentatives, le résultat de l’évaluation globale était de 22,7% d’expertises qualitativement insuffisantes, de 48,4% d’expertises qualitativement suffisantes à bonnes et de 28,9% d’expertises qualitativement très bonnes. Cela montre clairement qu’il existe de grandes disparités de qualité dans les expertises médicales en Suisse et qu’avec plus de 22% d’expertises insuffisantes, les lacunes dans le système d’expertise suisse mises en évidence dans les études préliminaires et communiquées dans les médias peuvent être prouvées. Les défauts des expertises ne concernent pas tant la structure formelle que des constatations superficielles et incomplètes ainsi qu’une discussion et une justification des conclusions insuffisantes sur le plan de la médecine des assurances [11].

Afin d’améliorer la qualité (précision, fiabilité et reproductibilité) des expertises psychiatriques d’assurance, des lignes directrices d’expertise ont été publiées par la SSPP en 2012 [12].

Il est compréhensible que les lignes directrices ne soient considérées que comme des aides à la décision et à l’orientation dans le sens de “corridors d’action et de décision” et de directives d’action [13]. Contrairement aux directives, elles ne sont pas contraignantes et ne peuvent pas répondre à toutes les questions qui se posent dans la pratique.

Dans le présent document, les auteurs souhaitent mettre l’accent sur certains aspects spécifiques de la qualité, notamment en ce qui concerne le niveau de clarification et le temps nécessaire pour documenter les résultats de l’examen.

Profondeur et outils d’investigation d’un point de vue médical et juridique

Lors d’un examen d’expertise psychiatrique, une personne explorée est généralement vue pour la première fois par l’expert psychiatre. Pour se préparer, celui-ci dispose souvent de quelques dossiers médicaux et administratifs. Contrairement au setting thérapeutique-clinique, où un suivi clinique peut fournir des informations essentielles, une expertise ne donne lieu qu’à une enquête transversale. Le profil longitudinal doit ensuite être extrapolé sur la base des informations et des dossiers collectés.

En général, on considère qu’une expertise psychiatrique comprend une analyse de dossier, une exploration, y compris une analyse de la situation et une évaluation de la situation. Le rapport d’expertise doit contenir une enquête sur les antécédents médicaux ainsi qu’un examen clinique (associé à l’utilisation d’autres procédures, à la discrétion de l’expert). L’examen clinique comprend, en plus de l’observation du comportement, y compris La description des interactions avec l’explorateur comprend également la saisie de l’apparence extérieure, y compris l’aspect du visage. la documentation des résultats correspondante. Les informations sur la compréhension de la langue de l’explorateur [12] sont également pertinentes. Il faut également tenir compte du fait qu’une exploration réalisée avec l’aide d’un interprète peut durer plus longtemps en raison de la traduction bidirectionnelle nécessaire [14].

Divers arrêts du Tribunal fédéral précisent que “l’évaluation de la psychopathologie par des tests (notamment selon le système AMDP) ne peut généralement être considérée que comme complémentaire, alors que l’examen clinique avec recueil de l’anamnèse, enregistrement des symptômes et observation du comportement est déterminant” [15,16]. Dans les motivations de chaque jugement, les anciennes directives d’expertise ont été citées [17], qui ne mentionnaient une “représentation schématique des résultats selon certaines échelles”, notamment selon l’AMDP, que dans le sens d’un examen complémentaire. En revanche, les lignes directrices actuelles [12] recommandent un relevé de statut selon l’AMDP. Le système AMDP est la méthode d’examen standardisée la plus utilisée dans les pays germanophones pour recueillir les résultats psychopathologiques. Les avantages sont une définition uniforme et la possibilité de documenter les résultats de manière compréhensible pour les autres [18]. Un enregistrement de type “liste de contrôle” n’est pas suffisant. Une documentation descriptive approfondie semble nécessaire pour la comparabilité et la traçabilité des résultats recueillis. Il doit être possible de savoir ce qui a été examiné, avec quel résultat et, dans ce sens, les résultats normaux doivent également être consignés, le cas échéant. Selon le manuel de l’AMDP, le temps nécessaire à l’établissement d’un bilan standardisé lors du premier entretien correspond à 45 et 60 minutes, ceci sans documentation correspondante [19].

Il est également nécessaire d’évaluer la personnalité, ce qui se fait en général dans le sens d’une évaluation longitudinale, en se basant sur l’anamnèse recueillie et les données anamnestiques de tiers. Le parcours professionnel peut fournir des indications importantes (par exemple, changements fréquents d’emploi, interruption de la formation, conflits sur le lieu de travail). Le cas échéant, d’autres tests psychométriques, des diagnostics de performance neuropsychologique [20] et, à la discrétion des experts, des procédures élargies de validation des plaintes doivent également être utilisés [21].

En ce qui concerne l’évaluation expertale de la capacité fonctionnelle, l’évaluation des activités et des capacités sur la base du Mini-ICF-APP s’est imposée ces dernières années [22]. Selon la description du test (disponible sur www.testzentrale.ch), la durée de traitement de l’instrument est d’environ dix minutes, ce qui contredit toutefois la propre expérience clinique des auteurs et est également considéré comme similaire par Mme B. Muschalla, co-développeuse du Mini-ICF-APP (personal communication, 21.08.2014). Il faut tenir compte du fait que, dans le cadre de l’examen initial, les informations relatives à la capacité sociale de la personne examinée doivent d’abord être collectées à partir de différentes sources (anamnèse personnelle, anamnèse externe, analyse des dossiers) et vérifiées en termes de cohérence. Un simple marquage des niveaux de gravité dans chaque dimension Mini-ICF-APP – qui peut en fait prendre moins de dix minutes – semble insuffisant. Du point de vue des auteurs, une “explication narrative” de chaque dimension, à la lumière des exigences du contexte et du rôle, et en tenant compte des définitions d’ancrage publiées, est effectivement plus appropriée pour décrire les ressources ou les déficits qu’une simple “case à cocher”.

La durée de l’examen varie

La jurisprudence en matière de sécurité sociale part du principe que la valeur d’un rapport médical (et d’une expertise) ne dépend pas de la durée de l’examen, mais de la question de savoir si le rapport d’examen est complet quant à son contenu et concluant quant à son résultat [23]. Dans l’arrêt I 1094/06 du 14 novembre 2007 [24] , le Tribunal fédéral précise que le temps à consacrer à un examen psychiatrique dépend de la question posée et de la psychopathologie à évaluer et qu’il ne peut généralement pas être défini de manière contraignante.

Une maladie dont les symptômes sont clairement exprimés peut souvent être diagnostiquée dans un court délai [25], tandis qu’un temps important peut être nécessaire en cas de suspicion de simulation, de diagnostic complexe de la personnalité et de suspicion d’un éventuel trouble post-traumatique. Foerster et Winckler notent toutefois clairement que, selon la question posée, il peut être nécessaire d’examiner la personne explorée pendant plusieurs jours. Ils partent également du principe qu’un temps de moins de deux heures n’est pas suffisant pour un diagnostic de personnalité difficile. En général, on considère qu’une courte durée d’enquête est associée à un risque d’erreur de jugement potentiel. Traub [26] explique qu’en ce qui concerne une expertise médico-légale (arrêt 6P.40/2001 du 14 septembre 2001, consid. 4d/dd), le Tribunal fédéral est parti du principe qu’une évaluation minutieuse par un expert d’une personne auparavant inconnue ne pouvait guère réussir dans le cadre d’un examen d’une ou deux heures, ce qui – selon Traub – peut également être transposé par analogie au contexte de la médecine des assurances. Il note qu’un examen de vingt minutes n’est manifestement pas suffisant pour l’analyse clinique, la collecte des antécédents, la détection des symptômes et l’observation du comportement. Ce n’est que lorsqu’il s’agit essentiellement d’évaluer un fait médical établi et qu’il n’est pas nécessaire de procéder à de nouvelles investigations qu’une simple expertise du dossier peut également avoir une valeur probante totale.

Profondeur d’investigation en clinique et en recherche

Les procédures d’examen des consultations spécialisées de la clinique psychiatrique universitaire de Zurich (PUK) [27] ou de l’hôpital universitaire de Zurich (USZ, Psychiatrische Polyklinik) sont décrites ici à titre d’exemple. Une comparaison entre ces évaluations et le setting d’expertise s’impose, car il s’agit à chaque fois de premiers contacts et les mesures thérapeutiques ne sont pas au premier plan dans un premier temps.

Dans le cadre de la consultation TDAH de la PUK de Zurich, l’évaluation se fait généralement en quatre rendez-vous de 60 minutes (240 minutes). Outre la collecte des antécédents et l’examen clinique, les tests spécifiques (Wender Reimherr Interview [WRI], Symptom Check List 90-Revised, Wender Utah Rating Scale [WURS-k] et Attention Deficit/Hyperactivity Self-Report Scale [ADHS-SB]) sont également utilisés. La charge administrative ou la documentation des résultats et les rapports n’ont pas encore été pris en compte (personal communication, Dr. med. A. Buadze, médecin-chef, 22.08.2014).

Dans le cadre de la consultation de dépistage des psychoses, l’exploration dure environ trois à quatre heures (deux rendez-vous de 1,5 à 2 heures chacun), à laquelle s’ajoute, si l’indication le justifie, un examen neuropsychologique qui prend environ trois heures (personal communication, Dr C. Obermann, médecin-chef, 26.08.2014).

A la consultation de traumatologie (PTSD) de l’Hôpital universitaire de Zurich [28], une évaluation est effectuée en quatre rendez-vous. Un premier entretien d’environ une heure et demie est organisé, suivi de trois autres entretiens de soixante minutes. Il s’agit d’une évaluation purement clinique utilisant des instruments psychologiques de test. Aucune évaluation explicite de la performance n’est effectuée à cette occasion (personal communication, Dr. med. K. Hassanpour, médecin-chef, 21.08.2014).

Dans l’étude de Suppiger et al. [29], qui a été réalisée pour valider une procédure d’entretien diagnostique dans un cadre clinique, la durée moyenne de l’entretien était de 106 minutes et une fiabilité inter-juges élevée de >89% a pu être atteinte.
Le temps nécessaire semble relativement élevé. Il faut en outre tenir compte du fait que dans le cadre clinique, les aspects spécifiques à l’expertise, tels que l’anamnèse professionnelle détaillée, l’anamnèse sociale et l’enquête sur le profil de performance, n’ont pas été collectés ou ne l’ont été que de manière marginale.

Le temps nécessaire ne doit pas être sous-estimé

En résumé, on peut partir du principe que des examens psychiatriques et diagnostiques approfondis dans un cadre clinique peuvent tout à fait durer de trois à quatre heures. Il convient de noter que les aspects spécifiques de la médecine des assurances ne sont pas explicitement collectés.

La littérature en psychiatrie légale estime que le temps nécessaire à une exploration expertale peut atteindre cinq à six heures, voire plus [20]. L’arrêt du Tribunal fédéral déjà cité [30] mentionne également qu’en général (dans le domaine du droit pénal), il faut compter avec un investissement en temps d’environ quatre à huit heures – voire plus dans certains cas – pour au moins deux rendez-vous d’examen.

Conclusions

Bien que les données disponibles ne permettent pas de formuler une recommandation absolue concernant la durée de l’examen, les auteurs estiment, à l’instar de Foerster et Winckler [25], qu’il faut s’attendre à une probabilité d’erreur plus élevée si l’examen est trop superficiel ou trop court. Les auteurs estiment que les durées d’examen manifestement discordantes dans le domaine des expertises pénales et de sécurité sociale ne s’expliquent pas par des raisons médicales et scientifiques, mais sont dues aux exigences respectives du donneur d’ordre.

Un examen psychiatrique complet de plusieurs heures, si possible réparti sur deux ou plusieurs rendez-vous – ce qui est courant dans le domaine du droit pénal en Suisse – constitue souvent une condition préalable à la réalisation d’une expertise psychiatrique de qualité. Cela implique toutefois que le donneur d’ordre mette à disposition les ressources (financières) nécessaires à cet effet. Si le niveau d’investigation nécessaire d’un point de vue médical n’est pas réalisable en raison des conditions générales définies par le client, cela doit être rendu transparent – y compris les implications possibles pour la fiabilité des résultats.

L’approche de l’expert doit suivre les lignes directrices de la SSPP. En outre, les lignes directrices cliniques de toute société spécialisée devraient être (au moins) prises en compte en ce qui concerne les pathologies ou les troubles en question. Il est indispensable de disposer d’une documentation détaillée, compréhensible par d’autres professionnels de la santé et par les juristes, en utilisant les termes usuels et précisément définis dans les milieux professionnels concernés.

Les caractéristiques d’un investissement en temps élevé sont entre autres de multiples diagnostics différentiels de différentes catégories de la CIM-10 documentés dans les dossiers, le diagnostic d’un trouble de la personnalité ainsi que d’un trouble névrotique, d’un trouble lié au stress et d’un trouble somatoforme (en particulier dans les cas litigieux), l’agression et la simulation, la présence de matériel d’observation, la clarification des questions de lien entre les événements traumatiques et la symptomatologie qui s’ensuit, les évaluations rétrospectives complexes et les examens avec interprètes, ainsi que les cas pour lesquels il existe déjà une ou plusieurs expertises préalables qu’il convient d’apprécier. Ces cas de figure peuvent se présenter indépendamment de l’état d’avancement de la procédure. Du point de vue des auteurs, il est déconseillé de se laisser enfermer dans un corset en raison des contraintes de temps imposées par le donneur d’ordre, ce qui ne permettrait plus de satisfaire aux critères de qualité requis.

Dr. méd. Michael Liebrenz

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