Pour le traitement de l’AVC aigu dû à une occlusion vasculaire ou à un caillot dans le cerveau, la règle est “time is brain” – c’est-à-dire qu’il faut éviter toute perte de temps. L’utilisation d’ambulances spéciales (unités mobiles de soins intensifs) donne de très bons résultats, car le diagnostic est confirmé “sur place” par un scanner et un traitement par thrombolyse dissolvant les caillots peut être commencé. L’étude TASTE-A [1] suggère pour la première fois des avantages supplémentaires de la substance tenecteplase par rapport à l’alteplase.
En Allemagne, 270 000 personnes sont victimes d’un accident vasculaire cérébral chaque année [2]. Dans la majorité des cas, il s’agit d’AVC dits ischémiques – c’est-à-dire qu’une zone du cerveau n’est plus (suffisamment) irriguée. Le traitement vise à rétablir la circulation sanguine le plus rapidement possible afin que les cellules cérébrales de la région touchée ne soient pas endommagées de manière permanente par l’ischémie et qu’il n’y ait pas de handicaps permanents “time is brain”). La dissolution médicamenteuse des caillots par voie sanguine (thrombolyse systémique, en abrégé lyse) doit être effectuée au plus tard 4,5 heures après le début des symptômes.
Dans certains pays, y compris dans plusieurs villes allemandes comme Berlin, il existe des ambulances spécialisées, appelées Stroke-Mobile ou unités mobiles de soins intensifs (MSU), qui sont équipées d’un scanner afin d’assurer le diagnostic sur place avec une imagerie adéquate et de pouvoir commencer la thrombolyse sans perte de temps. Le médicament de référence pour la thrombolyse est l’altéplase, un fibrinolytique produit par génie génétique (activateur tissulaire recombinant du plasminogène (rtPA – “recombinant tissue-type plasminogen activator”).
La substance Tenecteplase (TNK-t-PA) est une molécule modifiée avec une plus grande spécificité de la fibrine et une demi-vie plus longue, ce qui pourrait améliorer la reperfusion et le résultat clinique. Un autre avantage de la substance, notamment pour l’utilisation dans les Stroke-Mobiles ou lors de transferts d’urgence entre hôpitaux, est l’administration d’un seul bolus. L’altéplase, en revanche, est administrée en perfusion pendant une heure. La ténectéplase est utilisée depuis plus de 20 ans dans le traitement des crises cardiaques, mais on manque encore de données comparatives pour le traitement des AVC. Actuellement, la ténectéplase n’est pas autorisée en Allemagne pour le traitement de l’AVC.
L’étude de phase 2 randomisée et contrôlée TASTE-A (“Tenecteplase versus Alteplase for Stroke Thrombolysis Evaluation Trial in the Ambulance”) [1], menée en Australie, a comparé l’utilisation des deux substances après un scanner dans l’unité mobile pour AVC en termes de reperfusion cérébrale très précoce à l’arrivée à l’hôpital. Cinq cliniques de Melbourne ont participé à cette étude. Au total, 104 patients (≥18 ans) atteints par une USM dans la fenêtre de 4,5 heures après le début des symptômes ont pu être inclus et analysés après confirmation de l’AVC ischémique et s’ils étaient éligibles à une thrombolyse. Au départ de l’hôpital, ils ont reçu soit la dose standard d’altéplase adaptée au poids (0,9 mg/kg, maximum 90 mg, 10% en bolus i.v. pendant une minute et ensuite 90% en perfusion d’une heure), soit de la ténectéplase (0,25 mg/kg, maximum 25 mg, administrée en bolus i.v. pendant 10 secondes). L’outcome primaire était l’étendue ou le volume de la lésion cérébrale (c’est-à-dire la zone du cerveau non ou faiblement perfusée) à l’arrivée à l’hôpital sur le scanner de perfusion. L’outcome secondaire était la modification des symptômes ou la modification du score NIHSS (“National Institutes of Health Stroke Scale”) entre l’arrivée du MSU et l’hospitalisation, ainsi que, à long terme, un mauvais outcome fonctionnel ou le décès dans les 90 jours (score mRS 5-6). Le résultat de sécurité comprenait également les hémorragies intracérébrales symptomatiques et les hémorragies de tout type dans les 36 heures. Bien qu’il s’agisse d’une étude ouverte, les médecins qui ont pris en charge les patients à l’hôpital et qui ont suivi leur évolution clinique n’étaient pas informés du médicament qu’ils avaient reçu.
Au final, entre juin 2019 et novembre 2021, sur un total de 104 personnes concernées, 55 ont reçu du Tenecteplase et 49 de l’Alteplase. L’âge médian était de 73 ans (IQR 61-83) et le score NIHSS médian de 8 (IQR 5-14), ce qui correspond à un AVC de gravité moyenne. Le délai médian entre le début du traitement et l’arrivée à l’hôpital était de 47 minutes.
À leur arrivée à l’hôpital, les patients du groupe ténectéplase présentaient des lésions de perfusion significativement moins importantes que ceux du groupe altéplase (médiane de 12 ml [IQR 3–28] vs 35 ml [18–76]; p=0,003). Le score NIHSS médian s’était amélioré à l’arrivée à l’hôpital à 5 (3-11) après tenecteplase contre 6 (2-16) après alteplase. Après 90 jours, 8/55 personnes (15%) ayant reçu tenecteplase et 10/49 personnes (20%) ayant reçu alteplase ont eu un résultat défavorable (score mRS 5-6 ; OR ajusté 0,7 ; statistiquement mais non significatif ; p=0,45). Il y a eu cinq décès dans chacun des deux groupes (p=0,88). Les effets secondaires graves et les événements indésirables sont survenus chez 5/55 (5%) des patients du groupe tenecteplase et chez 8/49 (8%) des patients du groupe alteplase. Il n’y a pas eu d’hémorragie intracérébrale symptomatique dans les 36 heures.
“L’étude a non seulement montré l’avantage de commencer la thérapie de lyse dès le Stroke Mobil, mais elle suggère également pour la première fois une supériorité de la tenecteplase par rapport à l’alteplase en termes de résultats cliniques”, a déclaré le professeur Heinrich Audebert, directeur du projet de Stroke Unit mobile à Berlin. “Il est possible que la substance soit plus efficace. Mais l’avantage peut aussi être dû à l’administration en bolus. Le médicament est ainsi plus rapidement présent dans la circulation sanguine qu’avec une perfusion du médicament traditionnel. Cela montre que nous devons exploiter toutes les possibilités pour minimiser le temps entre le début des symptômes et le moment où le médicament dissolvant les caillots commence à agir dans le corps”.
Littérature :
[1] Bivard A, Zhao H, Churilov L et al. Comparaison de la tenecteplase avec l’alteplase pour le traitement précoce de l’AVC ischémique dans l’unité mobile d’AVC de Melbourne (TASTE-A) : un essai de phase 2, randomisé, en ouvert. Lancet Neurol 2022 Jun ; 21 (6) : 520-527 doi : 10.1016/S1474-4422(22)00171-5. Epub 2022 May 4.
[2] Ringleb P., Köhrmann M., Jansen O., et al : Akuttherapie des ischämischen Schlaganfall, S2e-Leitlinie, 2021, in : Deutsche Gesellschaft für Neurologie (Hrsg.), Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie. En ligne : www.dgn.org/leitlinien (consulté le 29.06.2022)
Publication originale :
doi : 10.1016/S1474-4422(22)00171-5.
