Malgré des recherches intensives et de grands progrès dans l’identification des manifestations de la démence, ses causes réelles ne sont pas encore expliquées. Le Forum de Bâle sur la démence 2017 a fait le point sur les petits pas et les grandes pistes de recherche.
La recherche thérapeutique actuelle sur la maladie d’Alzheimer se concentre sur l’identification de la maladie avant le début des symptômes : le diagnostic préclinique de la maladie d’Alzheimer doit permettre de commencer le traitement le plus tôt possible. Reto W. Kressig, de l’hôpital Felix Platter et de l’université de Bâle, a résumé ainsi la situation connue : “L’attention se porte toujours sur l’amyloïde-β. Sur la base des résultats de recherche disponibles jusqu’à présent, il n’est pas du tout clair si l’approche amyloïde apporte quelque chose en ce qui concerne la préservation des performances cérébrales.
La prolongation de la qualité de vie est soutenue par les traitements symptomatiques actuellement disponibles (voir ci-dessous). Toutefois, comme l’ont souligné les intervenants, les diagnostics précliniques de la maladie d’Alzheimer peuvent être remis en question, non seulement sur le plan médical, mais aussi sur le plan éthique : comment le patient va-t-il réagir et qu’est-ce que cela signifie pour sa qualité de vie ? Comment l’environnement fait-il face à un tel diagnostic ? Les diagnostics précliniques comportent-ils un risque de discrimination – pour ne citer que quelques questions [1].
Dans le domaine du traitement symptomatique, Kressig n’a rien pu recommander de nouveau, mais les données sur le ginkgo ont rattrapé leur retard et constituent, selon Kressig, une option avec les inhibiteurs de la cholinestérase dans les phases précoces de la démence (en tenant compte de la posologie 1×240 mg/j). La dose d’inhibiteur de la cholinestérase (rivastigmine) peut être à nouveau augmentée au bout de six mois au moins et associée à la mémantine lorsque le MMSE atteint <20 – selon sa recommandation générale. A la question de savoir s’il est conseillé de commencer le traitement par une préparation de ginkgo au stade préclinique, Kressig a fait référence à l’étude GuidAge, qui a montré que les patients à haut risque bénéficient d’un traitement de longue durée par le ginkgo [2]. La conformité doit être assurée, et ce pendant au moins quatre ans.
Scores de l’évaluation cognitive de Montréal (MoCA)
Andreas U. Monsch, Memory Clinc, Felix Platter Spital, Bâle, s’est penché sur la détection précoce et le scoring dans son exposé. Dans la revue Hausarzt Praxis, Monsch et al. a déjà présenté en détail les outils “BrainCheck” et “BrainCoach” [3]. Des recherches actuelles sont consacrées à la méthode d’évaluation “Montreal Cognitive Assessment” (MoCA), qui devrait fournir des résultats plus précis que les tests traditionnels. Selon la norme MoCA, le seuil des troubles neurocognitifs légers est de 25/26 [4]. Dans une étude de normalisation menée par la Memory Clinic avec d’autres universités germanophones sur 283 personnes en bonne santé avérée, les personnes en bonne santé avaient en moyenne trois points de moins que le MoCA par rapport au MMSE [5]. Les personnes saines testées avaient un score d’au moins 27 au MMSE et d’au moins 85 au score total du CERAD-NAB (The Consortium to Establish a Registry for Alzheimer’s Disease Neuropsychological Assessment Battery). Il est préoccupant de constater que près d’un tiers des personnes testées se situaient en dessous du seuil officiel du MoCA. Le professeur Berres, de l’université de Coblence, s’est basé sur ces résultats pour intégrer statistiquement l’âge, la formation et le sexe dans l’évaluation. Les effets pratiques sont illustrés par le tableau 1 : Une femme de 90 ans avec sept ans d’études et un MoCA brut de 26 obtient un MoCA statistique standard de +1,03. Une femme de 65 ans avec 20 ans d’études et également un MoCA brut de 26 obtient un score de -1,33 – donc pathologique.
Dans le cadre du projet, il est prévu de mettre à disposition des tableaux d’évaluation indiquant dans quelle fourchette de résultats un statut peut être évalué. Par exemple, il apparaît clairement que pour la femme de 65 ans ayant 20 ans de formation, une valeur MoCA de 26 est juste inférieure à la valeur qu’elle devrait atteindre, tandis que la femme de 90 ans avec une valeur MoCA de 20 peut encore être considérée comme en bonne santé.
Perspectives : Après avoir validé l’étude du test MoCA à la Memory Clinic, l’objectif est d’avancer dans l’analyse des sous-scores afin de pouvoir identifier des modèles spécifiques. La publication est prévue sur un site web www.mocatest.ch.
Démence et neuro-imagerie
PD Dr. med. Paul G. Unschuld, Zurich, a souligné le rôle de l’imagerie dans la recherche actuelle sur la démence. Dans la maladie d’Alzheimer, deux caractéristiques pathologiques sont au centre de l’attention : l’accumulation extracellulaire de l’amyloïde-β sous forme de plaques, qui peut être détectée des décennies avant l’apparition des premiers symptômes, et l’accumulation intracellulaire de tau pathologique dans les neurofibrilles, ce qui est en corrélation avec la neurogénèse – une perte significative de tissu cérébral est alors visible chez les personnes atteintes. Le tableau 2 donne un aperçu des biomarqueurs pertinents pour le diagnostic de la maladie d’Alzheimer, dérivés par Jeffrey Cunnings des essais cliniques mondiaux enregistrés dans la base de données de ClinicalTrials.gov [6]. Sur ces huit marqueurs, quatre sont détectables par imagerie.
Parmi ces derniers, on trouve l’IRMv (imagerie par résonance magnétique volumétrique), qui permet de détecter la perte de volume due à la neurodégénérescence. Les techniques de médecine nucléaire comprennent par exemple la TEP (tomographie par émission de positons) au FDG (=fluorésoxyglucose), qui permet de tirer des conclusions sur l’intégrité synaptique et d’identifier certains schémas pathologiques grâce à une évaluation assistée par ordinateur, ou la détection de l’amyloïde-β et de la tau hyperphosphorylée au moyen de traceurs TEP appropriés.
Un nouveau domaine d’application des techniques d’imagerie est l’étude et la recherche de nouveaux processus physiopathologiques qui pourraient conduire à la démence ; l’étude de l’accumulation de fer dans le cerveau vieillissant en est un exemple [7].
Il est possible qu’à l’avenir, on dispose de plus en plus de technologies permettant de tirer des conclusions sur les modifications métaboliques locales liées à la perte de mémoire chez les personnes âgées. Une telle technique est l’imagerie spectroscopique par résonance magnétique (MRSI), qui permet de mesurer le glutamate, le N-acétylaspartate, mais aussi le GABA et le myoinsoitol de manière spécifique aux tissus [8].
Une autre nouvelle technique consiste à corriger en temps réel les perturbations du champ physiologique provoquées, par exemple, par la respiration, les mouvements, les battements cardiaques du patient examiné. Cette technique permet d’étudier le cerveau avec une résolution spatiale particulièrement élevée et d’explorer ainsi plus avant la signification des changements précoces.
Source : 6e Forum bâlois sur la démence, 16 novembre 2017
Intervenants : Reto W. Kressig, Prof. Dr. phil. Andreas U. Monsch, PD Dr. med. Paul G. Innocence
Littérature :
- Karlawish J : Addressing the ethical, policy, and social challenges of preclinical Alzheimer disease. Neurology, 2011, 77(15) ; 1487-1493.
- Gschwind YJ, Bridenbaugh SA, Reinhard S, Granacher U, Monsch AU, Kressig RW : Ginkgo biloba special extract LI 1370 improves dual-task walking in patients with MCI : a randomised, double-blind, placebo-controlled exploratory study. Aging Clin Exp Res. 2017 Aug ; 29(4) : 609-619.
- Monsch AU, Ehrensperger MM, Thomann A : BrainCheck et BrainCoach dans la pratique de la médecine générale, dans : HAUSARZT PRAXIS 2017 ; 2 (12) : 8-12.
- Nasreddine ZS, et al : Données normatives pour l’évaluation cognitive de Montréal (MoCA) dans un échantillon de population. Am Geriatr Soc 2005 ; 53(4) : 695-699.
- Thomann A, et al. : données sur fichier
- Cummings J, Lee G, et al : Alzheimer’s disease drug development pipeline : 2017. Alzheimer’s & Dementia : Translational Research & Clinical Interventions 2017 ; 3 : 367-384.
- Van Bergern JM, Li X, Hua J, Schreiner SJ, Unschuld PG, et al : Colocalization of cerebral iron with amyloid beta in mild cognitive impairment. Scientific reports, 2016 ; 6 : 35514.
- Schreiner SJ, Kirchner T, Wyss M, Van Bergen JMG, Michels L, Gietl AF, Unschuld PG, et al. : Une faible performance de la mémoire épisodique chez des sujets âgés cognitivement normaux est associée à une augmentation de la matière grise cingulaire postérieure N-acétylaspartate : une étude (1)H MRSI à 7 Tesla. Neurobiol Aging. 2016 Dec ; 48 : 195-203.
InFo NEUROLOGIE & PSYCHIATRIE 2018 ; 16(1) : 42-45
