Il y a quelques changements dans les recommandations GOLD 2023, l’un d’entre eux étant l’accent clairement mis sur la double bronchodilatation (LABA/LAMA) [1]. Chez la plupart des patients atteints de BPCO, le début du traitement par une combinaison LABA/LAMA est la norme, l’utilisation d’un bronchodilatateur en monothérapie étant plutôt l’exception. Deux experts du comité GOLD ont expliqué le contexte de cette recommandation et le rôle que joue le nombre d’éosinophiles dans le diagnostic et le traitement.
Claus Vogelmeier, directeur du département de pneumologie de l’université Philipps de Marburg (Allemagne) et membre du comité GOLD [2]. Une trithérapie LABA/LAMA/ICS est indiquée pour les patients qui ont déjà commencé une association LABA/LAMA et qui développent d’autres événements considérés comme des exacerbations sous ce traitement. En particulier s’ils ont un nombre d’éosinophiles supérieur à 100 cellules par microlitre.
Mais il peut y avoir des exceptions à cette règle : Pour un certain groupe de personnes qui présentent dès le début des antécédents d’exacerbation marqués et un nombre élevé d’éosinophiles > 300 cellules/μl, il faut envisager une trithérapie initiale. “En effet, de nombreuses études ont montré que plus le nombre d’éosinophiles dans le sang est élevé, plus il est probable que l’administration supplémentaire de stéroïdes inhalés contribue à réduire les exacerbations”, a expliqué le professeur Vogelmeier.
Les éosinophiles comme biomarqueurs
La trithérapie est donc plus efficace que les bronchodilatateurs pour prévenir les exacerbations. “En ce qui concerne les valeurs limites, nous savons : En dessous de 100 (valeur approximative), il n’y a pas de bénéfice pour les stéroïdes. Plus on dépasse 100, plus les chances d’un bénéfice augmentent. Dave Singh, pharmacologie clinique et médecine respiratoire à l’Université de Manchester et également membre du comité GOLD, a rejoint son collègue [3].
| Importance des éosinophiles et de leurs valeurs L’un des problèmes rencontrés dans la prise en charge clinique quotidienne des patients atteints de BPCO est que le nombre de leurs éosinophiles dans le sang peut varier considérablement (Fig. 1). Le professeur Singh a donné des conseils sur l’interprétation des valeurs et l’approche thérapeutique et a recommandé une stratégie simple. Certains patients atteints de BPCO ont une inflammation de type 2 qui varie d’un jour à l’autre. Toutefois, une inflammation chez l’homme ne sera jamais statique. L’attente d’un nombre d’éosinophiles dans le sang toujours compris entre 200 et 220, par exemple, ne sera donc pas satisfaite. Le concept du professeur Singh est le suivant : “Si vous trouvez une fois des signes d’inflammation de type 2, cela vous dit que ce patient a tendance à en avoir. Tous les seuils que nous indiquons dans GOLD ne sont que des approximations. Les seuils estimés à 100 et 300 ne sont pas stricts. Si le patient a 320/μl aujourd’hui et 250/μl une semaine plus tard, il ne faut pas se demander ce que l’on doit faire. On traite un patient en regardant le schéma et en essayant de comprendre si cette personne a une inflammation de type 2. Ainsi, si le patient présente 320/μl ou 250/μl, il a une inflammation de type 2. Une approche pratique pourrait être d’utiliser simplement la valeur la plus élevée que vous ayez jamais vue”. L’expert procède également de cette manière dans sa pratique, sans effectuer de tests répétés. Les valeurs en état stable doivent toujours être utilisées pour décider s’il convient d’utiliser des stéroïdes inhalés. En cas d’exacerbation, la mesure n’est pas appropriée, notamment parce que les stéroïdes oraux éliminent complètement le nombre d’éosinophiles dans le sang et que la valeur mesurée sera très faible. Mais il existe aussi un groupe de patients sans inflammation de type 2 qui ont un faible nombre d’éosinophiles dans le sang et dont les valeurs restent toujours très basses : “Elles sont presque toujours inférieures à 150 et leur variabilité est faible. Cette variabilité peut en effet signifier quelque chose : faible variabilité et valeurs basses = pas d’inflammation de type 2. Une variabilité élevée avec parfois des valeurs élevées – ce sont des patients de type 2 qui bénéficieront du stéroïde inhalé”. |
Selon le professeur Singh, cette relation entre le nombre d’éosinophiles dans le sang et la prédiction de l’utilité des stéroïdes inhalés s’explique par le fait que les personnes ayant un nombre d’éosinophiles plus élevé sont plus susceptibles d’avoir une inflammation de type 2, l’inflammation de type 2 dans la BPCO étant différente de celle de l’asthme. Le nombre d’éosinophiles dans le sang sert donc à détecter une inflammation de type 2 dans les poumons et à dire qu’un stéroïde inhalé – en fonction du nombre d’éosinophiles – sera probablement bénéfique.
Et qu’en est-il des éosinophiles en tant que facteur prédictif du risque d’exacerbation ? Ainsi, plus il y a d’éosinophiles, plus le patient est susceptible de subir une exacerbation. Les articles de synthèse sur ce sujet contiennent des déclarations très confuses, a fait remarquer le professeur Singh. “Le message simple est que je ne les utiliserais pas comme marqueurs du risque d’exacerbation dans la pratique clinique. Il existe de meilleurs indicateurs, à savoir les antécédents d’exacerbations”. L’anamnèse clinique devrait toujours être incluse dans l’évaluation, et en premier lieu : “Le prédicteur le plus fort du risque d’exacerbations futures est ce qui s’est passé au cours des dernières années”.
Monothérapie ICS sans valeur
En revanche, l’ICS mono ne joue aucun rôle dans le traitement de la BPCO. Les recommandations GOLD actuelles ne recommandent plus non plus l’utilisation d’une combinaison LABA/ICS, car s’il existe une indication pour un CSI, un triple est supérieur à une combinaison LABA/ICS en termes d’efficacité. En ce qui concerne l’utilisation préventive des LABA/LAMA, plusieurs études ont montré qu’ils pouvaient non seulement améliorer les symptômes, la fonction pulmonaire et la qualité de vie, mais aussi réduire les exacerbations. “Il y a donc beaucoup de bons arguments pour commencer à utiliser des combinaisons LABA/LAMA, non seulement pour contrôler les symptômes, mais aussi pour prévenir les événements”, a expliqué le professeur Vogelmeier.
Il existe certes des preuves d’une certaine efficacité pour les LABA/ICS en tant que traitement initial dans la BPCO, mais de nombreuses études montrent que la triple combinaison est la meilleure option en ce qui concerne plusieurs critères d’évaluation.
Que faire si l’exacerbation se poursuit sous le triple ?
Si un patient sous trithérapie présente toujours des symptômes, il n’y a pas d’autres possibilités d’escalade. On peut simplement envisager de changer soit la combinaison de médicaments et/ou l’appareil, et il faut bien sûr aussi penser à des mesures non pharmacologiques. En outre, l’expert a exhorté à penser aux diagnostics différentiels qui pourraient être pertinents pour les symptômes du patient.
Nous avons le roflumilast, un inhibiteur sélectif de la phosphodiestérase 4 (PDE4i), qui n’est pas couramment utilisé en raison de ses effets secondaires gastro-intestinaux. Nous avons également l’azithromycine, qui peut toutefois avoir des effets sur l’intervalle QT et l’audition, entre autres. Donc, si le patient développe d’autres exacerbations sous la trithérapie, il faut l’évaluer très précisément pour envisager d’autres mesures”. Des inhibiteurs de la PDE4 par inhalation sont en cours de développement – ils auraient le potentiel de développer la même efficacité, mais avec moins d’effets secondaires. Nous n’en sommes toutefois qu’aux premiers stades du développement.
Le professeur Vogelmeier a fait référence à une étude présentée lors du congrès de l’ATS qui se tiendra à Washington DC en mai 2023 : Certains patients présentant des exacerbations persistantes et des taux élevés d’éosinophiles pourraient donc être éligibles à un traitement par dupilumab, un anticorps anti-IL-4/13, qui pourrait avoir un effet positif sur le taux d’exacerbations en plus de la trithérapie ou au-delà. Le dupilumab serait donc le premier médicament biologique à montrer un effet significatif sur un sous-groupe de patients atteints de BPCO.
Des médicaments biologiques pour la congestion de la muqueuse ?
Il a été démontré qu’il existe une forte corrélation entre les bouchons de mucus dans les voies respiratoires et le risque de mortalité. Des résultats similaires ont déjà été obtenus dans le traitement de l’asthme, où il a été démontré que l’obstruction du mucus pouvait être éliminée par l’utilisation de médicaments biologiques. Des études comparables devraient maintenant être menées pour la BPCO. Le professeur Vogelmeier a identifié un aspect particulièrement intéressant : plus de la moitié des personnes chez qui cette obstruction du mucus a été détectée sur les scanners ne présentaient aucun symptôme de bronchite récente. Il ne suffit donc pas, selon lui, de se fier à la présentation clinique.
Sources :
- Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) : Global Strategy for Prevention, Diagnosis and Management of COPD : 2023 Report.
https://goldcopd.org/2023-gold-report-2. - Vogelmeier C : Gestion pharmacologique de la BPCO. ERS Vision Live – New concepts in COPD ; 5.7.2023.
- Singh D : Rôle des éosinophiles en tant que biomarqueurs dans la BPCO. ERS Vision Live – New concepts in COPD ; 5.7.2023.
InFo PNEUMOLOGIE & ALLERGOLOGIE 2023 : 5(4) : 26-27
