Il existe de nombreuses méthodes pour traiter les cicatrices pathologiques. Il n’existe toujours pas de recette miracle pour se débarrasser de ces lésions cutanées. Les approches individuelles et interdisciplinaires sont les plus prometteuses. C’est également un message clé de la nouvelle ligne directrice publiée cette année.
Le traitement est indiqué lorsque les patients souffrent de démangeaisons ou de douleurs, ainsi qu’en cas de limitations fonctionnelles et d’altération de la qualité de vie liées à des aspects esthétiques potentiellement stigmatisants. Plusieurs séances et une combinaison de différentes procédures sont souvent nécessaires pour traiter efficacement les cicatrices. La nouvelle version du guide s2k sur le traitement des cicatrices pathologiques, publiée cette année, a été rédigée sous l’égide du professeur Alexander Nast, de la clinique de dermatologie, vénérologie et allergologie de la Charité Universitätsmedizin de Berlin. Le principe général de traitement recommandé est d’adapter la thérapie aux besoins individuels de chaque patient (aperçu 1). Il existe également un consensus élevé sur la recommandation de modifier la stratégie thérapeutique si aucun résultat satisfaisant n’est obtenu après trois à six traitements ou trois à six mois.
Algorithmes thérapeutiques pour les cicatrices hypertrophiques vs. chéloïdes
Dans la ligne directrice actualisée, un algorithme est formulé pour les chéloïdes et les cicatrices hypertrophiques et les différentes mesures sont soumises à une évaluation. Il existe différents instruments de mesure pour évaluer le succès du traitement, qui sont également utilisés dans les études cliniques (encadré).
En cas de cicatrices hypertrophiques associées à une tension, il est conseillé de procéder à une réduction chirurgicale de la tension par une plastie locale par lambeau ou par une greffe. Si la composante esthétique est au premier plan, l’excision est suggérée, suivie d’un traitement topique conservateur en fonction du rapport risque/bénéfice. Pour les cicatrices étendues ou disséminées, on peut utiliser la compression, le laser ou le microneedling, ainsi qu’un traitement topique conservateur supplémentaire si nécessaire. S’il s’agit de petites cicatrices, il existe un large éventail de méthodes possibles, qui peuvent également être combinées : Injection d’acétonide de triamcinolone (TAC), cryothérapie, compression, traitement laser ablatif ou non ablatif, et éventuellement un traitement topique conservateur supplémentaire. En cas d’échec de ces méthodes de traitement, l’utilisation de mesures conservatrices multimodales et/ou une nouvelle intervention chirurgicale peuvent être envisagées comme alternative.
Pour le traitement des petites chéloïdes, il est d’abord recommandé de recourir à la TAC ou à la cryothérapie, éventuellement combinées. S’il s’agit de chéloïdes plates inactives, il faut envisager un traitement par laser ablatif en combinaison avec une injection de TAC ou un “laser assisted drug delivery” (LADD). Si les objectifs du traitement ne sont pas atteints par ces méthodes, la ligne directrice recommande une combinaison de TAC et de cryochirurgie plus 5-fluorouracile (5-FU) par voie intralésionnelle. Alternativement, une intervention chirurgicale suivie d’un traitement postopératoire peut être envisagée. Si des modifications érythémateuses apparaissent, l’utilisation d’un traitement laser au moyen d’un laser à colorant ou d’un IPL peut s’avérer efficace. En cas de chéloïdes plus importantes, la ligne directrice conseille une excision, tout en soulignant la nécessité d’un traitement ultérieur par compression, TAC, cryochirurgie ou radiothérapie, éventuellement en combinaison avec un traitement topique conservateur ou une cryothérapie intralésionnelle. S’il s’agit de chéloïdes disséminées sur une grande surface, elles peuvent être traitées comme de petites chéloïdes individuelles. Il en va de même pour les chéloïdes confluentes de grande taille, pour lesquelles un traitement partiel des parties particulièrement actives en termes de croissance est recommandé, comme pour les variantes plus petites.
Évaluation des options thérapeutiques individuelles
Glucocorticostéroïdes : pour le traitement des cicatrices hypertrophiques et des chéloïdes, la ligne directrice recommande l’injection intralésionnelle de glucocorticostéroïdes, isolément ou en combinaison avec la cryothérapie. L’injection d’acétonide de triamcinolone (TAC) est également conseillée après le traitement chirurgical des chéloïdes. Dans ce cas, le TAC est le plus souvent injecté à une concentration de 10-40 mg, au maximum 5 mg/cm2) pur, dilué avec du NaCl 0,9% ou de la lidocaïne 1:2 à 1:4. Les chances de succès du traitement sont les plus élevées pour les cicatrices actives rouge clair, éventuellement irritantes ou douloureuses. Si nécessaire, d’autres injections peuvent être effectuées à trois ou quatre semaines d’intervalle. Une augmentation lente de la concentration, de 10 mg/ml au départ à 20 mg/ml ou 40 mg/ml au cours de l’évolution, permet de réduire le risque d’effets secondaires indésirables et de récidives. Pour réduire la douleur, il peut être utile d’appliquer du gel en surface par pulvérisation ouverte juste avant le traitement. Si aucune amélioration n’est constatée après trois traitements, il est proposé d’adapter le concept thérapeutique, par exemple en le combinant avec du 5-FU. En tant qu’application prophylactique, une bonne efficacité a été obtenue par injection peropératoire directe dans les berges de la plaie (dose de 1 mg TAC/cm2).
Cryothérapie : un traitement cryothérapeutique est recommandé à la fois pour les cicatrices hyertrophiques et les chéloïdes, en particulier en combinaison avec des injections de TAC, une courte cryothérapie facilitant l’injection. Une cryothérapie intensive a pour effet de geler complètement les tissus. L’intervalle de traitement recommandé est de quatre à six semaines. La cryothérapie intralésionnelle consiste à congeler l’ensemble de la chéloïde en introduisant de l’azote à l’aide d’une double aiguille creuse. Avec cette forme de traitement rarement utilisée, la chéloïde disparaît en quatre à six mois.
Traitement par pression : Les cicatrices hypertrophiques de grande taille, telles que celles qui apparaissent après des brûlures ou des ébouillantages, sont particulièrement adaptées au traitement par pression. Cette méthode de traitement est également recommandée après des interventions chirurgicales. Le traitement de 24 heures avec une pression de 20-30 mmHg, généralement effectué à l’aide de combinaisons ou de bandages de compression, doit être commencé le plus tôt possible ou, en cas de tendance connue à la formation de cicatrices pathologiques, de manière préventive. Au cours de la période de traitement de six à douze mois, la pression peut être réduite progressivement. Dans le cadre d’une prophylaxie postopératoire, le traitement par pression doit être poursuivi pendant au moins six à 24 mois.
Traitement chirurgical : la chirurgie est déconseillée pour les cicatrices hypertrophiques présentes depuis moins d’un an et qui ne sont pas associées à une tension ou à une défiguration esthétique. Toutefois, s’il s’agit de contractures cicatricielles au niveau des articulations ou dans des régions mobiles avec des limitations fonctionnelles ou s’il y a une défiguration esthétique, un traitement chirurgical rapide par des plasties de relâchement des tensions est recommandé. Il est également possible d’utiliser des greffes. En ce qui concerne les chéloïdes, les experts du guide recommandent la prudence quant à l’indication d’un traitement chirurgical en raison du risque élevé de récidive. Il est important de veiller à une information préopératoire détaillée du patient et à un traitement postopératoire multimodal à long terme. Si l’on tient compte de ces éléments, la chirurgie est une option possible pour les chéloïdes qui n’ont pas été traitées de manière satisfaisante par des méthodes conservatrices, l’excision extramarginale étant conseillée en association avec des traitements adjuvants. En cas de traitement chirurgical exclusif, le risque de récidive des chéloïdes est élevé (taux de récidive de 45 à 100 %). C’est pourquoi, en cas d’intervention chirurgicale, il convient d’accorder une attention particulière à la cicatrisation de la plaie et à la réduction des forces de traction, toutes les techniques plastiques pouvant être utilisées, de la fermeture primaire à la plastie par lambeau.
Traitement au laser : pour traiter les cicatrices hypertrophiques, en particulier après une brûlure ou un échaudage, on peut utiliser des lasers ablatifs fractionnés (CO2, Er:YAG, Er:YSGG, thulium) ou des lasers non ablatifs (colorant, Nd:YAG, IPL). Le laser à colorant est surtout indiqué pour la réduction de l’érythème, comme par exemple dans le cas de cicatrices hypertrophiques récentes, vascularisées et rouges et de chéloïdes. Le laser fractionné ablatif peut être utilisé peu de temps après le retrait des fils. Il est recommandé d’effectuer au moins six séries de traitement à quatre semaines d’intervalle, les canaux d’ablation introduits dans le tissu cicatriciel pouvant également être utilisés pour appliquer des substances actives telles que le TAC ou le 5-FU (“Laser assisted drug delivery”, LADD). Le traitement au laser à colorant non ablatif est généralement effectué à 5,5-7,5 J/cm2 pour un diamètre de spot de 5-7 mm ou à 4,5-5,5 J/cm2 pour des tailles de spot de 10 mm. Il est recommandé d’effectuer au moins deux séances de traitement à six ou huit semaines d’intervalle. En particulier pour les lasers Nd:YAG et IPL, les protocoles de traitement sont jusqu’à présent peu standardisés et les réglages des paramètres dépendent également de facteurs spécifiques à chaque appareil.
Microneedling : cette technique est adaptée au traitement des cicatrices hypertrophiques. Le principe du traitement consiste à créer des microtraumatismes de la peau à l’aide d’un rouleau ou d’un poinçon muni d’une aiguille d’une longueur de 1,5 à 3 mm, suivis d’une cascade de cicatrisation. Des substances actives peuvent être introduites dans la peau par les canaux de piqûre (LADD). Il est déconseillé de recourir au microneedling pour traiter les chéloïdes.
Radiothérapie : une indication possible est le traitement après excision de chéloïdes récidivantes, difficiles à traiter ou de grande taille, la radiothérapie devant de préférence prendre la forme d’une curiethérapie HDR (“high-dose rate”) en tant que mesure adjuvante, car cette méthode a permis d’obtenir les taux de récidive les plus faibles (environ 10% en moyenne). Les chances de succès de la radiothérapie postopératoire sont meilleures si elle commence dans les sept heures suivant l’excision. La radiothérapie adjuvante doit être débutée au plus tard dans les 24 heures.
Silicone : l’utilisation de gels, crèmes, coussins et films contenant du silicone se fait généralement sur une période de 12 à 24 semaines, pendant 12 à 24 heures par jour. Si cette technique est utilisée pour le traitement postopératoire, il est recommandé de commencer le traitement peu après l’ablation des points de suture ou, dans le cas de plaies ouvertes, après l’épithélialisation complète. Il existe des preuves d’un bénéfice dans le traitement des cicatrices hypertrophiques et des chéloïdes en ce qui concerne l’épaisseur et la couleur des cicatrices. En ce qui concerne les avantages des préparations à base de silicone pour la prévention des cicatrices hypertrophiques et des chéloïdes, les lignes directrices indiquent qu’il existe peu de preuves.
Extrait d’oignon : les experts du guide concluent qu’en l’absence de preuves de bénéfices, cette méthode de traitement ne doit être considérée que comme un traitement d’appoint. Le traitement des cicatrices hypertrophiques actives ou des chéloïdes ou la prophylaxie postopératoire à l’aide d’extrait d’oignon sont évalués de manière critique. Des réactions allergiques de contact sont également à craindre en cas d’application externe pluriquotidienne.
5-fluorouracil et bléomycine : les recommandations concernant le 5-fluorouracil (5-FU) pour le traitement des cicatrices hypertrophiques résistantes au traitement ou pour la prophylaxie sont également faibles. Une recommandation ‘facultative’ pour le 5-FU est donnée pour le traitement des chéloïdes résistantes au traitement. Le 5-FU est administré hors étiquette à une concentration de 50 mg/ml et à une dose totale maximale de 50-150 mg par traitement, à des intervalles de quatre semaines (injection intralésionnelle dans le tissu cicatriciel). Il existe des preuves que l’utilisation combinée de 5-FU plus TAC dans un rapport de 9:1 ou 3:1 est supérieure à la monothérapie respective. Cette combinaison permet de réduire le risque d’effets secondaires du TAC. Comme alternative au 5-FU, la bléomycine est rarement utilisée hors étiquette, surtout chez les patients à la peau foncée, à une concentration de 1,5 UI/ml.
Autres approches thérapeutiques : En ce qui concerne les bloqueurs des canaux calciques, les données disponibles étant limitées et incohérentes, il n’est pas possible de recommander ou de déconseiller leur utilisation pour la prophylaxie ou le traitement des cicatrices hypertrophiques ou des chéloïdes. Il en va de même pour l’ hyaluronidase et le plasma. Il est déconseillé d’utiliser l’imiquimod en prophylaxie ou en traitement des cicatrices hypertrophiques ou des chéloïdes.
Source : Nast A, et al. : S2k-Leitlinie Therapie pathologischer Narben (hypertrophe Narben und Keloide) – Update 2020. J Dtsch Dermatol Ges 2020, https://doi.org/10.1111/ddg.14279
DERMATOLOGIE PRATIQUE 2020 ; 30(6) : 46-47
