Nouvelles recommandations pratiques pour la thérapie systémique par un panel d’experts européens

Compte tenu de la diversité croissante des options de traitement, la question des critères d’un traitement du psoriasis spécifiquement adapté aux caractéristiques du patient se pose avec acuité. Un panel d’experts belges a publié des recommandations pour le traitement systémique du psoriasis concernant les comorbidités et les sous-types de psoriasis. Elles ont été publiées dans le journal de l’EADV de cette année.

L’arsenal thérapeutique pour le traitement du psoriasis s’est multiplié en un temps relativement court et est désormais le plus important de toutes les maladies inflammatoires de la peau. Si cela ouvre de nouvelles perspectives pour les patients, le choix du traitement le mieux adapté aux caractéristiques cliniques individuelles est devenu très exigeant pour le médecin traitant. Les caractéristiques des patients telles que l’âge, le poids ou les comorbidités peuvent avoir une influence sur l’efficacité du traitement et/ou le risque d’effets secondaires indésirables. Cependant, compte tenu de l’immense quantité de publications, il est difficile d’avoir une vue d’ensemble de tous les résultats actuels des études cliniques pertinentes.

“Belgian Evidence-based Treatment Advice in Psoriasis” (Conseil belge de traitement basé sur des preuves dans le psoriasis)

C’est dans ce contexte que la Société royale belge de dermatologie et de vénérologie a lancé le projet BETA-PSO (“Belgian Evidence-based Treatment Advice in Psoriasis”), dont les résultats ont été récemment publiés dans le Journal de l’Académie européenne de dermatologie et de vénérologie (JEADV) [1]. L’objectif principal de ce travail était de créer une base de données probantes pour des lignes directrices de pratique sur le traitement systémique du psoriasis. Les recommandations fondées sur des données probantes ont été élaborées à l’aide de la méthode Quasi-Delphi. La procédure comprenait la formulation de questions cliniques sur le traitement du psoriasis et une recherche systématique de la littérature. Ensuite, un panel de 8 experts en psoriasis a généré des recommandations spécifiques basées sur une évaluation des données. Les résultats doivent constituer une aide à la décision pour le choix du traitement adéquat du psoriasis dans la pratique clinique quotidienne. Selon les auteurs, les résultats de l’étude offrent aux dermatologues du monde entier une orientation précieuse pour un traitement moderne du psoriasis.

Consensus d’experts selon la méthodologie Quasi-Delphi

Lors d’une réunion en face à face d’une journée, le groupe d’experts a identifié une liste de 38 questions sur des situations réelles auxquelles les médecins sont souvent confrontés lorsqu’ils traitent des patients atteints de psoriasis dans leurs cliniques. Chaque expert s’est vu attribuer un thème spécifique qu’il devait résumer sur la base d’une recherche systématique de la littérature dans PubMed. Sont inclus les articles publiés au cours des 5 dernières années sur les essais contrôlés randomisés, les études cas-témoins, les études d’observation, les revues systématiques, les méta-analyses et les rapports de cas sur le traitement systémique du psoriasis (conventionnel, synthétique et biologique). Les données incluses concernent les aspects suivants :

• Influence des comorbidités métaboliques sur le traitement ou inversement
• Effets du traitement sur des formes spécifiques de psoriasis (psoriasis des ongles, psoriasis érythrodermique, psoriasis pustuleux)
• Le patient a-t-il des antécédents de traitement par des agents biologiques ou est-il naïf en matière d’agents biologiques ?
• Influence de l’âge sur les résultats thérapeutiques et l’utilisation de certains médicaments
• Effets du traitement sur la santé mentale
   

Aperçu des résultats

Les substances actives suivantes utilisées dans le traitement systémique du psoriasis ont été prises en compte :

• antipsoriasiques conventionnels : acitrétine, ciclosporine, fumarate de diméthyle, méthotrexate
• les médicaments de synthèse : Apremilast
• Produits biologiques : adalimumab, certolizumab pegol, étanercept, infliximab, ustekinumab, guselkumab, risankizumab, tildrakizumab, brodalumab, ixekizumab, secukinumab

Le tableau 1 présente les substances actives recommandées pour chacun des cinq groupes de caractéristiques de patients susmentionnés. Vous trouverez ci-dessous des informations complémentaires sur certains critères :

• Influence des comorbidités métaboliques sur le traitement ou inversement : une surveillance et un suivi attentifs sont recommandés chez les patients atteints de psoriasis présentant un syndrome métabolique, y compris le contrôle du poids, de la pression artérielle, des triglycérides, du cholestérol HDL et des taux de glucose. Les effets de différentes substances actives sur les manifestations cliniques du syndrome métabolique font actuellement l’objet d’un débat. Chez les patients obèses atteints de psoriasis et traités par des médicaments biologiques, le facteur alimentation/contrôle du poids doit être abordé, car il peut influencer l’efficacité du traitement biologique [2]. Si des traitements systémiques conventionnels sont utilisés en utilisant un schéma posologique basé sur le poids, la prudence est de mise avec le méthotrexate et la ciclosporine en raison d’un risque accru de toxicité rénale ou hépatique lié à la dose. Pour les psoriasiques souffrant de diabète de type 2 et/ou de résistance à l’insuline, les auteurs soulignent qu’il est difficile de formuler des recommandations cliniques pertinentes en l’absence d’études comparatives. La ciclosporine et le méthotrexate peuvent être utilisés, mais une attention particulière doit être portée à l’utilisation de ces principes actifs. Chez les patients présentant un risque cardiovasculaire, il convient de noter que la ciclosporine et l’acitrétine sont associées à un risque accru d’hypertension et de dyslipidémie, bien qu’il n’y ait pas de contre-indication si ces effets secondaires potentiels sont traités de manière adéquate.
• Les données montrent que les patients ayant déjà reçu au moins un traitement biologique ont une meilleure survie au médicament lorsqu’ils passent d’une classe de médicaments biologiques à une autre, contrairement à ceux qui passent d’une classe à une autre [3]. Ce constat est toutefois à relativiser lorsque les facteurs d’efficacité, d’effets secondaires et de comorbidités sont pris en compte. À cet égard, il est prouvé qu’un changement au sein de la même classe de médicaments biologiques peut être une bonne option si cela permet d’augmenter l’efficacité [4]. Selon les données actuelles, le fait qu’un traitement par un autre médicament biologique ait été tenté sans succès joue un rôle moins important pour les nouveaux représentants de la classe des médicaments biologiques [5].
• Effets du traitement sur la santé mentale : les patients atteints de psoriasis sont davantage touchés par la dépression, les troubles anxieux, les tendances suicidaires, la perte de confiance, les troubles du sommeil et la diminution de la qualité de vie, et l’on sait qu’un traitement efficace permet de réduire ces symptômes [6]. Le panel d’experts conseille donc de mettre en place le plus rapidement possible un traitement efficace adéquat. Par exemple, dans une grande étude, la thérapie biologique était associée à une réduction de l’utilisation d’antidépresseurs [7,8].

Littérature :

1. Lambert JLW, et al. : Practical recommendations for systemic treatment in psoriasis according to age, pregnancy, metabolic syndrome, mental health, psoriasis subtype and treatment history (BETA-PSO : Belgian Evidence-based Treatment Advice in Psoriasis ; part 1). JEADV 2020 ; 34(8) : 1654-1665.
2. Al-Mutairi N, Nour T : The effect of weight reduction on treatment outcomes in obese patients with psoriasis on biologic therapy : a randomized controlled prospective trial. Expert Opin Biol Ther 2014 ; 14 : 749-756.
3. Cozzani E, et al : Serial biologic therapies in psoriasis patients : A 12-year, single-center, retrospective observational study. J Am Acad Dermatol 2019 ; 82 : 37-44.
4. Kimmel G, et al : Le brodalumab dans le traitement du psoriasis modéré à sévère chez les patients dont les traitements anti-interleukine 17A précédents ont échoué. J Am Acad Dermatol 2019 ; 81 : 857-859.
5. Wang TS, Tsai TF : Biologics switch in psoriasis. Immunothérapie 2019 ; 11 : 531-541.
6. Gordon KB, et al. : Anxiété et dépression chez les patients atteints de psoriasis modéré à sévère et comparaison du changement par rapport à la ligne de base après un traitement par guselkumab vs. adalimumab : résultats de la phase 3 VOYAGE 2 study. JEADV 2018 ; 32 : 1940-1949.
7. Wu CY, et al : Dépression et insomnie chez les patients atteints de psoriasis et d’arthrite psoriasique prenant des antagonistes du facteur de nécrose tumorale. Medicine (Baltimore) 2016 ; 95 : e3816.
8. Strober B, et al : Symptômes dépressifs, dépression, et l’effet de la thérapie biologique chez les patients dans le Psoriasis Longitudinal Assessment and Registry (PSOLAR). J Am Acad Dermatol 2018 ; 78 : 70-80.

DERMATOLOGIE PRATIQUE 2020 ; 30(4) : 20-22