Ansgar Felbecker, de la clinique de neurologie de l’hôpital cantonal de Saint-Gall, s’est entretenu avec HAUSARZT PRAXIS de questions relatives à la démence d’Alzheimer. Les chiffres épidémiologiques actuels, les connaissances pathogéniques ainsi que les approches diagnostiques et thérapeutiques ont été au cœur de la discussion. Des progrès ont été réalisés ces dernières années, même si la percée thérapeutique décisive se fait toujours attendre.
Dr Felbecker, combien de personnes sont actuellement touchées par la démence d’Alzheimer en Suisse ?
Dr Felbecker : Il n’est pas facile d’obtenir des chiffres précis sur la prévalence de la démence. Ils dépendent également de l’endroit où l’on trace la limite entre “sain” et “malade” et de la précision des tests. Selon les critères de diagnostic courants, nous estimons actuellement à environ 110 000 le nombre de personnes atteintes de démence en Suisse, dont environ 65 000 personnes devraient souffrir d’une démence de type Alzheimer.
Nos structures sociales et médicales sont-elles préparées à une augmentation future de la prévalence ou quels sont les efforts entrepris à cet égard au niveau national ?
Les structures sociales et médicales sont déjà plus qu’occupées et ne sont donc certainement pas préparées à une augmentation de la prévalence à l’heure actuelle. Mais il ne fait aucun doute que de gros efforts sont actuellement déployés pour s’attaquer à ces problèmes. La stratégie nationale en matière de démence de l’Office fédéral de la santé publique en est un exemple. La question de savoir si la prévalence va réellement augmenter à l’avenir reste cependant ouverte aujourd’hui. Notre espérance de vie augmente certes, mais certaines études indiquent que les mesures préventives sont tout à fait efficaces et que l’augmentation de la prévalence pourrait être moins importante que ce que l’on craignait.
Dans l’état actuel des connaissances, en quoi la forme familiale de la maladie d’Alzheimer se distingue-t-elle de la forme sporadique en termes de pathogenèse ?
Dans la forme familiale de la maladie d’Alzheimer, des mutations dans certains gènes peuvent être détectées dans certains cas. En ce qui concerne les processus pathologiques qui se déroulent dans le cerveau, les différences ne sont toutefois pas si importantes.
D’après les dernières connaissances, qu’est-ce qui provoque une surproduction ou une diminution de la dégradation de l’amyloïde-β dans le cerveau ?
C’est une question sur laquelle les chercheurs du monde entier se cassent encore les dents. Ceux qui parviendront à résoudre définitivement cette question peuvent avoir de grands espoirs de recevoir un prix Nobel. Pour l’instant, nous nous appuyons sur des hypothèses : Le processus critique n’est pas la surproduction, mais la réduction. Même chez les personnes en bonne santé, une grande quantité d’amyloïde-β est produite chaque jour et doit être éliminée de manière fiable. Ce qui est sûr, c’est qu’il existe certaines conditions génétiques qui influencent également la dégradation de l’amyloïde-β. Des mutations dans certains gènes ont même été identifiées, dont la présence offre une protection relativement fiable contre la démence d’Alzheimer. La grande question qui se pose actuellement est de savoir si l'”hypothèse amyloïde” est correcte ou si un tout autre processus, encore incompris, n’est pas à l’origine des changements pathologiques.
Quel est le pourcentage de concordance entre le diagnostic clinique (tests neuropsychologiques, anamnèse personnelle et externe) et le diagnostic définitif de la MA (post-mortem par autopsie) ?
La concordance entre le diagnostic clinique et le diagnostic pathologique est relativement mauvaise. Même les meilleurs centres experts ne parviennent “qu’à” un taux de 80-90%. Ce taux diminue considérablement si les diagnostics ne sont pas posés par des experts dans ce domaine et sans diagnostics supplémentaires tels qu’un test neuropsychologique, une imagerie cérébrale et, par exemple, un diagnostic du liquide céphalorachidien. En principe, les taux de démence d’Alzheimer sont légèrement meilleurs que ceux d’autres formes de démence, comme la maladie à corps de Lewy, ne serait-ce qu’en raison de leur fréquence à un âge avancé. Celle-ci est nettement sous-diagnostiquée de son vivant.
Quels biomarqueurs (par ex. amyloïde-β, neurofibrilles, métabolisme du glucose) peuvent être détectés aujourd’hui et à l’avenir par la tomographie par émission de positons (TEP) ?
Le standard actuel est le FDG-PET, qui permet de visualiser le métabolisme du glucose dans les cellules cérébrales. Depuis peu, celui-ci est également pris en charge par les caisses d’assurance maladie en Suisse, sous certaines conditions. Je recommande toutefois vivement que ce diagnostic ne soit effectué que par des spécialistes de la démence, car les résultats doivent toujours être interprétés en fonction de la clinique. Dans d’autres pays, comme les États-Unis, différents traceurs amyloïdes sont déjà autorisés et permettent de détecter spécifiquement les dépôts amyloïdes. Je pense qu’il est très probable qu’ils seront également plus largement utilisés. Ces examens, qui permettent un diagnostic précoce, ne seront toutefois pertinents que lorsque nous disposerons de thérapies plus efficaces. D’autres traceurs, qui permettent par exemple de visualiser les dépôts de rosée, n’ont pour l’instant qu’une valeur scientifique.
Que pensez-vous des diagnostics précoces basés sur des tests oculaires et olfactifs (par ex. UPSIT) qui font actuellement parler d’eux ?
En effet, l’odorat en particulier diminue souvent très tôt dans l’évolution de la démence d’Alzheimer. Il n’est pas rare que la perte de l’odorat précède même la démence. Cela s’explique tout à fait d’un point de vue physiopathologique, car les anomalies pathologiques précoces dans la démence d’Alzheimer sont souvent détectables dans le cortex entorhinal. Cependant, comme cette observation clinique s’applique également à d’autres maladies neurodégénératives telles que la maladie de Parkinson, ces tests ne sont absolument pas spécifiques et ne sont pas utiles dans la pratique clinique.
La recherche d’autres tests peu invasifs et fiables pour le diagnostic précoce de la démence d’Alzheimer se poursuit. Outre les tests sanguins, il s’agit également de détecter la présence d’amyloïde, par exemple dans la rétine au niveau de l’œil. Mais il faut d’abord prouver dans de grandes études si ces méthodes de test sont suffisamment sensibles et spécifiques dans une application à grande échelle.
Dans quelles circonstances les traitements actuels peuvent-ils avoir une influence négative sur le patient et aggraver sa maladie au lieu de l’améliorer ?
Les traitements actuels comprennent d’une part des mesures médicamenteuses. Ces traitements ont certes certains effets secondaires, mais ils ne devraient pas aggraver directement la maladie. On observe cependant parfois un phénomène de “rebond”, avec une aggravation après l’arrêt des médicaments. Mais à mon avis, cela ne fait que refléter l’évolution précédemment retardée de la maladie, qui se rapproche ensuite de l’évolution initiale.
En ce qui concerne les autres mesures thérapeutiques beaucoup plus importantes, comme la physiothérapie et l’ergothérapie, nous ne nous attendons guère à des effets négatifs si elles sont réalisées de manière professionnelle.
Quels sont les développements concernant les inhibiteurs de l’acétylcholinestérase (par exemple, les patchs transdermiques) et quelle est votre position sur le débat controversé concernant le ginkgo biloba ?
Ces dernières années, la plupart des fournisseurs d’inhibiteurs de l’acétylcholinestérase ont mis sur le marché de nouvelles formes galéniques telles que les patchs ou les comprimés sublinguaux. Ceux-ci facilitent effectivement l’application des médicaments dans certains cas, mais tous n’ont pas apporté de percée décisive dans le traitement de la maladie.
Les préparations à base de ginkgo ont, selon moi, une certaine valeur dans le traitement de la démence. Certes, les grandes méta-analyses n’ont pas pu apporter de preuve définitive de l’efficacité, mais il existe des études qui, à des doses suffisamment élevées, ont montré des effets, notamment sur la démence légère. Comme pour les autres substances, l’effet doit être régulièrement évalué et mis en balance avec les éventuels effets secondaires.
Quels sont les objectifs des approches de nutrition médicale en vente libre comme Souvenaid®?
En principe, on sait depuis un certain temps, grâce à de grandes études de cohorte, que certaines formes d’alimentation, comme le “régime méditerranéen”, semblent avoir un effet préventif sur la démence – tout comme d’ailleurs une activité sportive régulière. Mais je ne suis pas du tout convaincu que la “formule magique” d’un régime méditerranéen puisse être simplement emballée dans un flacon de compléments alimentaires. De plus, la question de savoir à quel moment il faudrait commencer un tel régime pour voir des effets protecteurs reste ouverte. La plupart des études positives sur ce sujet ont été plus ou moins soutenues par les entreprises productrices. Comme il ne s’agit pas de médicaments, les règles concernant la publicité et la conception des études, par exemple, sont très différentes de celles du marché pharmaceutique, qui est strictement contrôlé. En d’autres termes, les entreprises peuvent faire de la publicité pour des choses qui ne sont pas nécessairement considérées comme prouvées selon des critères scientifiques stricts.
Tant que nous n’aurons pas ici la confirmation des résultats par de grandes études indépendantes, je préférerais dépenser les quelque cinq francs par jour pour d’autres choses.
Entretien : Andreas Grossmann
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2014 ; 9(10) : 29-31
