L’incontinence urinaire et les infections des voies urinaires comptent parmi les maladies les plus fréquentes chez la femme, toutes deux étant également difficiles à maîtriser. Outre les médicaments standard, des préparations hormonales peuvent être envisagées hors étiquette chez les femmes ménopausées présentant un déficit hormonal avéré. Les possibilités d’une telle thérapie ont été discutées lors du congrès de la DGU à Hambourg.
La substitution hormonale est autorisée après la ménopause en cas de symptômes vaginaux indiquant une carence en œstrogènes, comme la sécheresse, les démangeaisons et la dyspareunie, ainsi que la vaginite atrophique.Winfried Vahlensieck, médecin-chef du service d’urologie de la Kurpark-Klinik de Bad Nauheim (Allemagne) – à condition qu’il existe une carence hormonale et qu’il n’y ait pas de contre-indications. (Tab. 1). Une carence hormonale peut être détectée très facilement par une mesure du pH vaginal. Les valeurs ≤5 sont normales.
Incontinence urinaire
Il existe des données positives sur l’hormonothérapie pour l’incontinence urinaire, surtout chez les femmes ménopausées souffrant d’incontinence d’urgence, pour l’application vaginale d’œstrogènes. Cette option est également recommandée dans les directives européennes sur la prise en charge de l’incontinence urinaire [1]. En revanche, il n’existe aucune preuve de l’utilité de l’administration d’œstrogènes par voie systémique. “La prise de la pilule n’améliore pas l’incontinence”, a déclaré le Dr Vahlensieck. Au contraire, les plaintes augmentent.
Infections des voies urinaires
Chez les patientes présentant des infections urinaires (IU) récurrentes, c’est-à-dire ≥3 IU symptomatiques par an ou ≥2 en six mois, des alternatives à une prophylaxie antibiotique à long terme sont recherchées d’urgence. Selon l’urologue, les problèmes proviennent aussi bien des candidoses et autres effets secondaires liés à la prise à long terme, qui conduisent souvent à l’arrêt du traitement, que de l’observance insuffisante et des bactéries intestinales résistantes, généralement à l’origine des infections urinaires. En outre, de nombreuses patientes souffrent à nouveau assez rapidement de leur ancienne fréquence d’infections urinaires après l’arrêt d’une prophylaxie antibiotique.
Chez les femmes présentant un faible risque d’évolution grave de l’IH, la prévention passe également par l’immunostimulation, les probiotiques, les phytothérapies et, chez les femmes ménopausées, par une hormonothérapie à base d’œstrogènes. Comme pour l’incontinence urinaire, l’application intravaginale est la plus appropriée, de préférence avec de l’estriol à la faible dose de 0,5 mg – ce qui correspond à environ 1 cm de pommade. La thérapie doit être quotidienne pendant les deux ou trois premières semaines, puis deux fois par semaine. La progestérone n’est pas nécessaire. Trois études contrôlées contre placebo ont démontré l’efficacité du traitement vaginal à l’estriol dans la prophylaxie des IHM post-ménopausiques [2,3].
Parmi les autres options de prophylaxie, le Dr Vahlensieck a mentionné l’influence de la colonisation vaginale en amont par l’application intravaginale de probiotiques, principalement des lactobacilles (une à deux fois par semaine), ainsi que l’acidification de l’urine, par exemple avec de la L-méthionine. “Les lavages antibactériens de la région sexuelle sont en revanche contre-productifs”, selon le professeur Hansjürgen Piechota, Johannes Wesling Klinikum, Minden (D). En effet, cela pourrait nuire aux lactobacilles et même favoriser les infections urinaires.
Comment stimuler le système immunitaire ?
L’urologue de Minden s’est penché plus en détail sur les possibilités de stimulation immunitaire. Outre la stimulation immunitaire non spécifique, une immunoprophylaxie spécifique peut être réalisée par vaccination perorale ou systémique avec des fractions de parois cellulaires d’agents pathogènes uropathogènes tels que E. coli. En cas d’infection à E. coli, il est également possible d’administrer une supplémentation en vitamine D pendant plusieurs mois, ce qui permet d’obtenir une stimulation immunitaire endogène. En présence de colibacilles, la vitamine D favorise la libération d’un peptide antimicrobien, la cathélicidine, par les cellules urothéliales.
Autres options
Les produits phytopharmaceutiques et les produits à base de cranberry ont une longue tradition dans le traitement des infections urinaires non compliquées ou comme add-on chez les patients à risque. Selon le professeur Piechota, il existe des preuves de plus en plus solides concernant le sucre D-mannose, qui a un mécanisme d’action similaire à celui des extraits de canneberge (inhibition de l’adhésion des bactéries à l’urothélium). Il est recommandé d’utiliser deux cuillères à café de mannose une fois par jour en prophylaxie et deux cuillères à soupe trois fois par jour en cas d’IHE chronique récidivante.
L’instillation intravésicale d’acide hyaluronique et de sulfate de chondroïtine pour reconstituer la couche de glucosaminoglycane urothéliale a également été bien étudiée et s’avère efficace. Dans une étude portant sur 40 femmes, l’instillation de 40 mg d’acide hyaluronique (une fois par semaine le premier mois, puis une fois par mois pendant quatre mois) a permis de réduire le taux d’IHE de 4,3 par an en moyenne à seulement 0,3 par an et d’allonger l’intervalle sans infection de 100 à 500 jours [4,5].
Il n’existe pas de bonnes données sur l’acupuncture, poursuit le professeur Piechota. Dans une étude, l’efficacité n’aurait été que légèrement supérieure à celle des patients traités par acupuncture fictive.
Source : session du forum “Urologische Erkrankungen der Frau und Therapieoptionen” (Maladies urologiques de la femme et options thérapeutiques), lors de la 67e réunion annuelle de la Deutsche Gesellschaft für Urologie (DGU), 24 septembre 2015, Hambourg.
Littérature :
- Lucas MG, et al : EAU guidelines on assessment and nonsurgical management of urinary incontinence. Eur Urol 2012 Dec ; 62(6) : 1130-1142. Mise à jour en ligne 2015, http://uroweb.org/wp-content/uploads/EAU-Guidelines-Urinary-Incontinence-2015.pdf.
- Raz R, Stamm WE : A controlled trial of intravaginal estriol in postmenopausal women with recurrent urinary tract infections. NEJM 1993 ; 329 : 753-756.
- Perotta C, et al : Oestrogens for preventing recurrent urinary tract infection in postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev 2008 Apr 16 ; (2) : CD005131.
- Constantinides C, et al. : Prevention of recurrent bacterial cystitis by intravesical administration of hyaluronic acid : a pilot study. BJU Int 2004 ; 93(9) : 1262-1266.
- Cicione A, et al : Traitement intravésical avec de l’acide hyaluronique hautement concentré et du sulfate de chondroïtine chez les patients souffrant d’infections récurrentes du tractus urinaire : résultats d’une enquête multicentrique. Can Urol Assoc J 2014 Sep ; 8(9-10) : E721-E727.
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2015 ; 10(11) : 36-37
