Un anévrisme intracrânien est une maladie potentiellement mortelle qui doit être adressée à une clinique spécialisée pour évaluation. Un traitement est possible par voie chirurgicale ou endovasculaire et doit être décidé par une équipe maîtrisant les deux techniques. Le risque de traitement est faible dans des mains expertes et est comparé au risque individuel de rupture. Les anévrismes rompus doivent être traités dans les 24 heures en raison du risque élevé de rupture.
Les anévrismes intracrâniens représentent un défi pour le neurochirurgien qui les traite. Outre les procédures de traitement qui exigent des compétences techniques particulières de la part du neurochirurgien, la prise de décision quant à savoir si un anévrisme donné doit être traité et avec quelle technique est particulièrement exigeante. En cas de rupture d’anévrisme, qui s’accompagne généralement d’une hémorragie sous-arachnoïdienne grave pour le patient, l’indication d’un traitement immédiat est clairement posée, car le risque de nouvelle rupture est plus élevé dans les premières semaines. Pour les anévrismes non rompus, le risque de rupture doit être soigneusement évalué par rapport au risque de traitement et discuté en détail avec le patient. Qu’il s’agisse d’anévrismes rompus ou non rompus, il existe en principe deux approches thérapeutiques bien établies : Outre la fermeture microchirurgicale de l’anévrisme à l’aide d’un clip en titane depuis l’extérieur (clipping microchirurgical), il est également possible de fermer l’anévrisme à l’aide d’un microcathéter introduit par l’aine et contenant des copeaux de platine (endovascular coiling). Ces deux méthodes, ainsi que d’autres options thérapeutiques plus rarement utilisées, présentent des avantages et des inconvénients qui sont aujourd’hui déterminés de manière interdisciplinaire et en fonction du patient.
Introduction (épidémiologie, physiopathologie et facteurs de risque)
Les anévrismes intracrâniens sont des évaginations de la paroi artérielle qui se produisent généralement au niveau des embranchements vasculaires et dont la prévalence est d’environ 3,2% dans la population adulte [1,2]. Les formes d’anévrisme les plus courantes sont les anévrismes sacculaires, suivis par les anévrismes fusiformes, qui affectent un segment vasculaire entier (Fig. 1A). La cause exacte des anévrismes intracrâniens est inconnue, mais on pense qu’un certain nombre de facteurs jouent un rôle dans leur formation. Outre une prédisposition génétique, un stress hémodynamique et des réactions inflammatoires au niveau de la paroi vasculaire peuvent entraîner un remodelage de celle-ci et favoriser la formation d’anévrisme [2,3]. Les patients souffrant de polykystose rénale et de maladies du tissu conjonctif telles que le syndrome de Marfan ont également un risque accru de développer un anévrisme. Les facteurs de risque cardiovasculaires tels que la consommation de cigarettes et l’hypertension, ainsi que les patients ayant des antécédents familiaux positifs, sont également associés à la formation d’anévrismes [2].
Traitement des anévrismes non rompus
Dans le cas d’anévrismes non rompus, le risque de rupture doit être soigneusement évalué par rapport au risque de traitement et discuté en détail avec le patient. La plupart du temps, ces anévrismes sont diagnostiqués de manière fortuite lors d’examens IRM ou scanner, comme des découvertes incidentes, et les patients concernés ne se plaignent pas. C’est précisément dans cette situation que l’entretien approfondi avec le patient, avec mise en évidence des facteurs de risque et explication des options de traitement possibles et de leurs risques, est très important [4].
Il est bien connu que la taille de l’anévrisme est un facteur de risque important de rupture. Dans une étude prospective multicentrique (ISUIA), il a été démontré qu’en plus de la taille de l’anévrisme, la localisation de l’anévrisme avait également une influence sur le risque de rupture [5,6]. Dans ce contexte, les anévrismes dans le territoire du courant vertébrobasilaire présentent un risque accru de rupture. Outre ces critères radiologiques, les facteurs individuels du patient (âge, origine ethnique, hypertension artérielle et consommation de tabac), ainsi que l’existence d’un SAB déjà subi en raison d’un autre anévrisme intracrânien, sont des facteurs de risque importants qui doivent être pris en compte dans la décision de traitement [2]. Sur la base d’études cliniques, certains scores, comme le score PHASES, ont été publiés ces dernières années pour aider à la prise de décision [7,8]. Si le risque de rupture l’emporte sur le risque de traitement, il est recommandé de traiter l’anévrisme. Aujourd’hui, dans les grands centres – comme le nôtre à l’Hôpital universitaire de Zurich – ces décisions sont prises lors d’une conférence neurovasculaire interdisciplinaire et sont ensuite discutées avec le patient.
Une fois la décision prise de traiter l’anévrisme, la meilleure procédure possible pour le patient doit être trouvée individuellement. En principe, il existe aujourd’hui deux méthodes de traitement pour la fermeture de l’anévrisme : la fermeture chirurgicale microchirurgicale de l’anévrisme à l’aide d’un clip en titane (microchirurgical cliping) et la procédure basée sur un microcathéter par l’aine avec fermeture de l’anévrisme par l’introduction de copeaux de platine dans la lumière de l’anévrisme (endovascular coiling) (Fig. 1B) [2]. Il existe des avantages et des inconvénients pour les deux procédures et pour d’autres options thérapeutiques moins fréquemment utilisées. Pour les patients plus âgés et les anévrismes localisés dans le circuit postérieur, le traitement endovasculaire est préférable, car le risque de traitement chirurgical est plutôt plus élevé que le risque de traitement endovasculaire. Les anévrismes qui présentent un collet anévrismal étroit sont très accessibles au traitement endovasculaire. Le clipping chirurgical est recommandé pour les patients plus jeunes, les anévrismes à col large et surtout les anévrismes distaux (par ex. anévrismes de la bifurcation médiane), car ils ne peuvent pas toujours être complètement éliminés par la technique endovasculaire. De plus, le risque de récidive est nettement plus faible chez les patients clippés, ce qui doit justement être pris en compte chez les jeunes patients. Si le clippage n’est pas possible dans le cas d’une forme particulière d’anévrisme avec une paroi anévrismale très fine et fragile (anévrisme blister), l’anévrisme peut être traité à l’aide de la technique de l’enveloppement, qui consiste à soutenir la paroi du vaisseau avec du muscle, de l’ouate ou du téflon. Dans de rares cas, lorsque l’anévrisme implique toute la paroi du vaisseau (anévrismes fusiformes), le vaisseau peut être reconstruit par voie endovasculaire à l’aide d’un stent spécial (p. ex. “flow diverter”) – dans ce cas, les données ne sont pas encore évidentes. (Fig.1B). Si la zone distale du cerveau est suffisamment irriguée par d’autres vaisseaux, le vaisseau peut être complètement fermé (“trapping”). Si l’apport sanguin est insuffisant, il est parfois nécessaire de maintenir le flux dans le segment de vaisseau à occlure au moyen d’un pontage extracrânien-intracrânien. Un tel pontage peut également être utilisé dans le cas d’anévrismes sacculaires complexes avec une dérivation vasculaire incorporée dans l’anévrisme.
Dans de rares cas, un pontage intracrânien-intracrânien peut également être envisagé lorsque deux vaisseaux sont anatomiquement en relation très étroite (par exemple en cas d’anévrisme de l’artère cérébelleuse postérieure inférieure) (Fig. 1C). Ces interventions complexes ne sont proposées que dans des centres hautement spécialisés.
Traitement des anévrismes rompus
L’incidence de rupture d’anévrisme avec hémorragie sous-arachnoïdienne (SAB) est d’environ six à huit pour 100 000 par an et 50 à 60% de ces patients décèdent directement ou des suites de la SAB [2]. Le risque de nouvelle rupture en cas d’hémorragie sous-arachnoïdienne anévrismale est très élevé et s’élève à environ 2% par jour au cours des deux premières semaines, 40% après un mois et 50% après six mois si l’anévrisme n’est pas traité [2]. C’est pourquoi le traitement d’une rupture d’anévrisme est pratiquement recommandé dans les 24 heures. Les procédures de traitement sont analogues à celles des anévrismes non rompus, mais de nos jours, une angiographie par soustraction numérique (DSA) est d’abord recommandée chez les patients stables afin de visualiser précisément l’anévrisme et d’exclure d’autres anévrismes ; une tentative de fermeture endovasculaire peut être effectuée au cours de la même séance [9,10]. Si le coiling complet n’est pas possible, le traitement chirurgical doit être effectué par clipping. Chez les patients jeunes, en bon état clinique, présentant certaines malocclusions anévrismales périphériques (bifurcation MCA) ou chez les patients présentant une hémorragie intracérébrale supplémentaire nécessitant une évacuation supplémentaire de l’hématome, le clipping chirurgical est généralement recommandé en premier lieu.
Malgré la fermeture régulière de l’anévrisme et le très faible risque de rupture qui en résulte, les patients SAB courent encore d’autres risques dans les semaines qui suivent l’événement hémorragique. Outre un trouble de l’écoulement du liquide céphalorachidien dû à des éléments hémorragiques dans le système ventriculaire (hydrocéphalie) et à une éventuelle crise d’épilepsie, il s’agit notamment du vasospasme cérébral, qui peut devenir symptomatique chez jusqu’à 20% des patients et entraîner des ischémies très graves [2]. Pour cette raison, les patients atteints de SAB anévrysmal doivent faire l’objet d’une surveillance neurologique étroite dans une unité de soins intensifs spécialisée afin de commencer immédiatement un traitement chirurgical de l’hydrocéphalie (mise en place d’un drainage ventriculaire externe ou d’un shunt ventriculo-péritonéal) ou un traitement médicamenteux/endovasculaire du vasospasme, si nécessaire.
Résumé
Pour le traitement des anévrismes cérébraux, il existe aujourd’hui des procédures microchiurgiques et endovasculaires. La technique choisie doit être déterminée en fonction du patient et de manière interdisciplinaire. Les anévrismes rompus doivent être traités immédiatement en raison du risque élevé de rupture. Dans le cas d’anévrismes incidents et asymptomatiques, le risque de rupture doit être mis en balance avec le risque de traitement.
Littérature :
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InFo NEUROLOGIE & PSYCHIATRIE 2016 ; 14(5) : 26-28
