Options de traitement médicamenteux

Le traitement de première intention des TOC est la thérapie cognitivo-comportementale (TCC) avec exposition. La pharmacothérapie intervient lorsque la psychothérapie (TCC) n’est pas suffisamment efficace ou est refusée. Le traitement de choix est l’ISRS à forte dose pendant au moins huit à douze semaines. Les médicaments de deuxième intention sont l’antidépresseur tricyclique clomipramine ou l’IRS Venlafaxine. En cas de dépression comorbide et lorsque les pensées obsessionnelles sont au premier plan, une thérapie combinée associant psychothérapie et médicaments est indiquée. En cas de résistance au traitement par TCC et ISRS, il convient d’augmenter les ISRS jusqu’à la dose maximale tolérée ou d’ajouter des antipsychotiques atypiques à faible dose en guise d’augmentation.

C’est en 1838 que Jean Étienne Dominique Esquirol a décrit pour la première fois le trouble obsessionnel-compulsif dans son sens actuel, le qualifiant de “maladie du doute”. Les premiers essais thérapeutiques ont d’abord été basés sur des interventions neurochirurgicales et stéréotaxiques. Plus tard, ce qui était alors appelé “névrose obsessionnelle” a été traité de manière psychanalytique.

Depuis l’introduction de la clomipramine dans le traitement des TOC [1], puis des inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) et le développement de la thérapie cognitivo-comportementale (TCC), les TOC sont considérés comme tout à fait traitables.

Il existe plusieurs lignes directrices tant pour le traitement psychothérapeutique que pour le traitement pharmacologique du trouble obsessionnel-compulsif : Nice Guidelines (Review 2011), APA Practice Guidelines (Update 2013), S3 Guidelines de la DGPPN (2015) et les recommandations de traitement communes à plusieurs sociétés savantes suisses (SGAD, SGZ, SGBP et SGPP, 2013). Les recommandations des différentes lignes directrices sont largement concordantes. Les recommandations de traitement de la Société suisse du trouble obsessionnel-compulsif (SSC) sont décrites plus en détail ci-dessous.

La thérapie cognitivo-comportementale avec exposition est considérée comme le traitement de première intention des TOC. Le traitement pharmacologique est recommandé comme traitement de deuxième intention, sauf en cas de dépression comorbide sévère ou de pensées obsessionnelles dominantes. Le traitement médicamenteux doit alors être combiné à une psychothérapie, conformément aux lignes directrices S3 allemandes. Tant dans le traitement aigu que dans le traitement à plus long terme, la psychothérapie du trouble obsessionnel-compulsif se révèle supérieure au traitement par psychotropes seuls [2,3]. Un traitement exclusivement médicamenteux n’est recommandé qu’en l’absence de possibilités de traitement psychothérapeutique ou lorsque les délais d’attente sont très longs, lorsque la gravité des symptômes (par ex. symptômes dépressifs graves) rend une psychothérapie impossible ou lorsque le patient ne montre pas une motivation suffisante pour une psychothérapie.

Les ISRS comme traitement pharmacologique de base

Le traitement pharmacologique de base recommandé pour les troubles obsessionnels compulsifs est l’ISRS à des doses suffisamment élevées. Il existe des preuves d’efficacité pour les ISRS ainsi que pour le tricyclique clomipramine [2,4]. Au sein de la classe des ISRS, c’est-à-dire entre les substances étudiées, le citalopram, l’escitalopram, la fluoxétine, la fluvoxamine et la sertraline, on ne trouve pas de différences d’efficacité, de sorte que le choix de chaque substance s’oriente sur son profil d’effets secondaires et son spectre d’action (tableau 1). La clomipramine présente une efficacité comparable à celle des ISRS. En raison d’un profil d’effets secondaires plus favorable et d’un taux de drop-out plus faible, la préférence doit être donnée à un ISRS. En raison des doses élevées d’ISRS habituellement utilisées dans les TOC, il faut s’attendre à l’apparition d’effets secondaires tels qu’une augmentation de l’agitation, de la nervosité, des troubles du sommeil, des troubles gastro-intestinaux et un dysfonctionnement sexuel. Pour améliorer la tolérance, l’administration doit donc être aussi lente que possible jusqu’à la dose maximale tolérée.

La prise d’un ISRS permet d’obtenir une réduction de 20 à 40% des symptômes après deux à trois mois de traitement. Les premières améliorations n’apparaissent pas avant au moins quatre semaines. L’effet maximal est généralement atteint au bout de six à huit semaines. Si le traitement est efficace, il doit être poursuivi à la même dose pendant un à deux ans avant d’être arrêté avec précaution. Sous traitement par un ISRS, les patients rapportent une prise de distance intérieure croissante par rapport aux obsessions, une diminution de la tension interne et des sentiments dépressifs. Ces effets sont indépendants de la durée du TOC et de la présence d’une dépression comorbide.

Globalement, le traitement par ISRS entraîne une amélioration significative de la qualité de vie, de l’état psychologique, de l’état physique, du fonctionnement social, de la vitalité et des symptômes physiques par rapport au placebo. L’amélioration du fonctionnement est corrélée à la diminution des symptômes obsessionnels et à une augmentation subséquente de la capacité de travail [5].

Après l’arrêt de la médication avec un ISRS, il existe un risque élevé de récidive de 80-90% si aucune psychothérapie n’a été effectuée en parallèle.

A l’exception de la clomipramine, les antidépresseurs tricycliques ne sont pas efficaces dans le traitement des TOC et ne doivent donc pas être utilisés.

Pour la venlafaxine, un inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSN), il existe des résultats positifs issus d’une étude comparative avec la paroxétine [6]. En raison du manque d’études contrôlées par placebo, la venlafaxine n’est actuellement recommandée qu’en tant que traitement de deuxième intention pour les TOC. Les données sur la duloxétine, un autre IRSN, ne sont pas disponibles actuellement et aucune recommandation ne peut être formulée.

Il n’y a pas non plus de preuves suffisantes pour la mirtazapine en monothérapie, mais il existe des preuves d’une réponse plus précoce en association avec le citalopram [7].

Les benzodiazépines ne sont pas efficaces dans le traitement des TOC et ne doivent donc pas être utilisées, d’autant plus qu’elles présentent un risque de développement de la dépendance.

Malgré un traitement adéquat par un ISRS, environ 20 à 40% des patients ne répondent pas au traitement. En cas d’absence d’effet ou d’effet insuffisant d’un ISRS, il est recommandé d’augmenter la dose après quatre semaines jusqu’à la dose maximale tolérée. Dans un deuxième temps, il est recommandé de passer à un autre ISRS, à la clomipramine ou à la venlafaxine [2,8]. Une autre stratégie qui a fait ses preuves est l’augmentation par un neuroleptique atypique (Fig. 1).

Résistance au traitement – Augmentation avec des neuroleptiques

Si les neuroleptiques ne sont pas efficaces en monothérapie dans les TOC, plusieurs méta-analyses montrent des effets significatifs de la rispéridone, de l’halopéridol et de l’aripiprazole en complément d’un ISRS par rapport au placebo [9–12]. Les données sur la quétiapine sont mitigées et celles sur l’olanzapine sont négatives. Les preuves de l’efficacité de l’amisulpride ne reposent actuellement que sur une étude ouverte.

L’indication d’une augmentation par neuroleptique est posée lorsqu’il existe une réponse insuffisante à deux ISRS différents à une dose suffisamment élevée pendant une période prolongée, en particulier lorsque les pensées obsessionnelles dominent le tableau, que des craintes magiques sont mentionnées ou que des tics sont présents. Les comorbidités telles que les troubles bipolaires ou les psychoses peuvent en elles-mêmes nécessiter un traitement neuroleptique. Il faut toutefois tenir compte du fait que les neuroleptiques, en particulier la clozapine, peuvent justement induire des symptômes obsessionnels chez ces patients.

Les neuroleptiques doivent être utilisés à la dose la plus faible possible dans le traitement des troubles obsessionnels compulsifs (tab. 2). Les effets se manifestent généralement assez tôt, dès la première semaine environ, avec une réduction des symptômes obsessionnels, une diminution de l’anxiété et de la dépressivité. En l’absence de résultats, les neuroleptiques doivent être arrêtés au plus tard au bout de six semaines. Dans le cas contraire, l’augmentation est recommandée comme traitement à long terme. Lors de l’arrêt, le médicament doit être équilibré sur plusieurs mois.

Combinaison de la psychothérapie et de la pharmacothérapie

Dans la mesure du possible, un traitement médicamenteux devrait toujours être associé à une psychothérapie. Dans une étude de Foa et al. un taux de réponse significativement plus élevé (70%) a été obtenu avec un traitement combiné de TCC + clomipramine qu’avec la seule médication [13]. Un suivi a également montré une supériorité du traitement combiné par rapport à la TCC seule en termes de taux de rémission [14]. Il existe des preuves évidentes de la supériorité d’un traitement combiné en présence d’une dépression modérée et d’une prédominance de pensées obsessionnelles [2,15]. Les avantages d’un traitement combiné se manifestent principalement au cours des premiers mois, tandis que les différences se nivellent généralement au fil du temps. En cas de réponse insuffisante à la pharmacothérapie, on peut s’attendre à des améliorations supplémentaires en commençant une psychothérapie.

Il convient toutefois de noter de manière critique qu’un traitement combiné peut influencer défavorablement les attentes d’auto-efficacité des patients lors de la mise en œuvre d’un traitement d’exposition, si les patients attribuent les succès au médicament et non à leurs propres capacités. Par conséquent, les deux méthodes devraient être introduites de manière séquentielle.

Perspectives d’avenir

Les nouveaux développements dans le domaine de la pharmacothérapie comprennent, entre autres, l’utilisation de substances à action antiglutamatergique telles que la mémantine ou le riluzole. Cependant, seuls des rapports de cas et des études d’efficacité à petite échelle ont été publiés [16].

Une autre possibilité réside dans la substance D-cyclosérine, un antibiotique utilisé dans le traitement de la tuberculose. Celui-ci renforce l’effet de l’exposition à la peur et de l’apprentissage. Des études précliniques ont montré une influence sur les récepteurs NMDA dans l’amygdale [17].

Littérature :

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