Le 10 avril 2014, le centre de congrès du Dolder Grand à Zurich a accueilli pour la cinquième fois le symposium annuel de la Société suisse pour l’anxiété et la dépression (SSAD). Des intervenants de haut niveau ont fourni des informations sur les thérapies actuelles, les tendances épidémiologiques et les perspectives d’avenir en matière de traitement médicamenteux.
(ee) Le symposium anniversaire a été ouvert par l’ancien président de la Confédération Hans-Rudolf Merz avec un exposé divertissant sur sa propre expérience des limites. Il a par exemple assisté à une attaque aérienne au Liban en 1982, marquant ainsi le début de la guerre au Proche-Orient, ou a été confronté bien plus tard, dans le cadre d’une séance du Conseil fédéral, à des plans de construction d’une bombe atomique – sachant que ces plans auraient dû être fournis à un dictateur soupçonné de terrorisme. La description de la crise bancaire de 2008, qui a provoqué un arrêt cardiaque suivi d’un coma de quatre jours chez Merz, alors ministre des Finances, était également impressionnante. “J’ai ensuite lu plusieurs livres sur les expériences de mort imminente”, a raconté Merz, “mais je ne pouvais pas du tout les comprendre, car je n’avais pas vécu une telle chose”. Pour lui, qui ne croit pas en l’au-delà, cette expérience marquante a surtout signifié une chose : faire encore plus attention, dans son mode de vie, à ne pas négliger la joie et le plaisir de vivre.
Dépression et troubles anxieux chez l’enfant et l’adolescent
Les troubles anxieux touchent environ 11,5% des enfants et des adolescents, la dépression 1 à 5% et le TDAH 2 à 5%, a informé le Prof. Psych. Susanne Walitza, directrice médicale du KJPD de l’hôpital universitaire de Zurich. Dans la perception du public, le TDAH est au premier plan, bien que les troubles anxieux soient nettement plus fréquents. Les enfants de moins de 12 ans souffrent majoritairement d’anxiété de séparation (4%), ce qui les empêche par exemple d’aller à l’école maternelle. Chez les adolescents, les phobies spécifiques (16%) et sociales (7%) sont les plus fréquentes, la prévalence diminuant avec l’âge. Les filles sont plus souvent touchées par la dépression et les symptômes d’anxiété que les garçons. Pour établir le diagnostic, on utilise non seulement une anamnèse détaillée, mais aussi un dépistage à l’aide de questionnaires ou de tests spécifiques. instruments d’évaluation. Les proches doivent toujours être consultés et, dans certains cas, une visite à l’école est également recommandée. Les enfants souffrant de troubles anxieux ne se présentent pas de manière plus frappante que les autres enfants, hormis le trouble. En revanche, les enfants souffrant de dépression présentent plus souvent des anomalies évidentes (déficience plus élevée, climat familial plus négatif, comorbidités psychologiques).
Le traitement s’appuie sur trois piliers : La psychoéducation, la thérapie comportementale et psychologique et les médicaments. “La psychoéducation consiste notamment à expliquer aux parents qu’ils n’ont pas tout faux dans l’éducation de leurs enfants”, a déclaré le professeur Walitza. “Il existe une forte composante génétique dans les troubles anxieux, jusqu’à 70% dans l’anxiété de séparation”. En ce qui concerne les psychothérapies, la thérapie cognitivo-comportementale (TCC) a un niveau de preuve I ; c’est la thérapie de premier choix pour les enfants et les adolescents. Cependant, sur la base d’études récentes, il n’existe que des preuves limitées que la TCC est plus efficace que d’autres thérapies actives. A Zurich, les phobies sociales sont par exemple traitées par le programme “Sei kein Frosch” (ne sois pas une grenouille). Il s’adresse aux enfants âgés de 7 à 12 ans et comprend environ 20 séances hebdomadaires, dont quatre sont des séances pour les parents.
La médication chez les enfants et les adolescents est utile en cas d’échec de la psychothérapie, dans les cas très graves ou dans les situations où les médicaments permettent de participer à une psychothérapie. Les ISRS sont efficaces, en revanche l’imipramine, les autres tricycliques et les benzodiazépines ne sont pas recommandés. Un effet positif a été observé dans les études, surtout avec la fluoxétine, mais aussi avec la fluvoxamine dans une analyse Cochrane. Dans une étude récente de Zhang et al. Cependant, l’acceptation et la tolérance étaient plus élevées pour la sertraline, la paroxétine, l’escitalopram et la venlafaxine. La combinaison du médicament et de la TCC est toujours considérée comme la plus efficace (71% de taux de réponse, 60% pour la floxétine seule, 43% pour la TCC seule). Selon les études les plus récentes, l’administration d’un médicament n’augmente pas la suicidalité ; seules les thérapies médicamenteuses combinées présentent un taux plus élevé de comportements suicidaires.
Recherche épidémiologique : actualités et éléments pertinents pour la pratique
Le professeur Jules Angst, de la clinique psychiatrique universitaire de Zurich, a donné un aperçu intéressant de l'”étude de Zurich”, menée entre 1978 et 2008 sur environ 300 hommes et femmes. Les participants étaient âgés de 20 ans au début de l’étude et ont été interrogés sur la dépression et l’anxiété en moyenne tous les quatre à cinq ans. En 2008, 57% des participants étaient encore présents. L’étude de Zurich est la seule étude au monde à comporter autant d’enquêtes auprès des patients sur une période de 30 ans.
L’incidence cumulée des troubles anxieux est supérieure à 40%, celle des troubles affectifs est de 35. Les troubles anxieux généralisés (TAG) augmentent fortement à partir de 30 ans, contrairement aux autres troubles anxieux. Tous les troubles étudiés sont moins fréquents chez les hommes que chez les femmes, à l’exception de la manie, où le rapport est de 1:1. La prévalence du traitement de la dépression chez les femmes est de 44%. La plupart des diagnostics ne sont posés qu’une seule fois, il s’agit donc de troubles épisodiques qui disparaissent. Il est intéressant de noter que les personnes anxieuses présentaient un taux de survie plus élevé, et ce pour toutes les causes de décès. “Du point de vue de l’évolution, la peur a un sens, car elle existe encore aujourd’hui”, a déclaré le professeur Angst. “La peur protège les gens et il se peut que les personnes anxieuses aient un avantage de survie parce qu’elles ont un mode de vie plus prudent”. Les personnes souffrant de TAG ou d’attaques de panique présentent le même schéma de comorbidité. Ce fait indique une origine biologique commune à ces maladies. Il existe également des similitudes entre les troubles bipolaires et la dépression.
La souffrance des personnes malades est indépendante de la durée de la maladie – comme pour les maladies douloureuses. “Par conséquent, les critères diagnostiques de durée de deux semaines pour la dépression majeure et de trois ou six mois pour le TAG ne sont pas valables”, a déclaré le conférencier. Il a proposé comme nouveaux critères quatre jours pour la dépression et deux semaines pour le TAG. Cette proposition devrait être examinée par des études indépendantes. Le professeur Angst a recommandé de ne pas se contenter de déterminer la longueur des épisodes lors du diagnostic, mais de demander au patient combien de jours par an il est gêné par sa souffrance et quelle est l’intensité de sa souffrance (par exemple à l’aide d’une échelle analogique). En effet, pour tous les syndromes psychiques et somatiques qui génèrent des symptômes subjectifs, le besoin de traitement est le plus fortement corrélé à la souffrance. Cependant, ce critère échoue, par exemple, dans les cas d’hypomanie/manie, de syndromes psychotiques et d’addictions, car il n’y a pas de sentiment de maladie ou d’absence de symptômes. il n’y a pas de compréhension de la maladie
Comment traiter l’anxiété et la dépression dans dix ans ?
Le professeur Florian Holsboer, de l’Institut Max Planck de psychiatrie de Munich, s’est projeté dans l’avenir. En Europe, la prévalence sur la vie entière des troubles affectifs est de 16,3% (21 aux États-Unis, 5,6 au Japon) et celle des troubles anxieux de 19% (25 aux États-Unis, 4,7 au Japon). Ces valeurs élevées ne doivent cependant pas inciter à banaliser la dépression, car il s’agit d’une maladie très grave pour toute personne qui en souffre. Les antidépresseurs permettent de guérir 70% des patients, mais les médicaments mettent trop de temps à agir et ont trop d’effets secondaires. La recherche dans le domaine des antidépresseurs est donc urgente. Le professeur Holsboer a expliqué quelques autres domaines de recherche :
- Les patients dépressifs ont souvent des niveaux élevés d’hormone de libération de corticotrophine (CRH) dans le liquide céphalorachidien. Le stress augmente la libération de CRH, ce qui rend l’individu apte à faire face à des situations menaçantes : L’anxiété augmente, le sommeil est perturbé, la motivation sexuelle disparaît – et le risque de dépression augmente. Les bloqueurs de la CRH peuvent éventuellement être efficaces chez les personnes présentant des taux élevés de CRH, et des recherches positives ont déjà été menées sur des souris.
- L’effet clinique des antidépresseurs est déterminé, entre autres, par l’efficacité génétiquement déterminée des “molécules sentinelles” dans le cerveau. Ces molécules protègent le cerveau des substances étrangères en empêchant leur entrée à travers la barrière hémato-encéphalique. Plus les molécules sentinelles sont efficaces, plus le traitement est inefficace. Les tests génétiques qui déterminent l’efficacité des molécules sentinelles pourraient aider les médecins à prendre une décision.
- Les soi-disant. Les molécules chaperonnes, par exemple FKBP5, déterminent la fonction exercée par le récepteur des glucocorticoïdes. Les personnes présentant le type de risque FKBP5 ont un risque accru de dépression, c’est pourquoi FKBP5 pourrait être une cible pour les médicaments. Les molécules qui antagonisent FKBP5 pourraient prévenir les maladies liées au stress (par exemple, le trouble de stress post-traumatique ou la dépression).
A l’avenir, il sera probablement possible de mieux distinguer différentes populations de patients, par exemple au moyen d’un EEG ou de tests génétiques. En conséquence, les médicaments peuvent également être utilisés de manière plus spécifique. Le conférencier attend surtout des innovations de la génétique et de la génomique humaines, des biomarqueurs qui reflètent la physiopathologie (imagerie, hormones, EEG) et de la biologie chimique.
DSM-5 et CIM-11 : ce qu’il faut savoir pour la pratique
Le professeur Erich Seifritz, de la clinique psychiatrique universitaire de Zurich, a conclu le symposium en expliquant l’évolution du DSM-5 et de la CIM-11, ainsi que les nouveautés du DSM-5. Les systèmes de classification diagnostique ont plusieurs fonctions, notamment celle d’améliorer la communication et de déduire des thérapies à partir d’un diagnostic. La CIM a été développée par l’OMS, le DSM par l’Association américaine de psychiatrie (APA). Au début, la fiabilité du DSM était faible, en particulier pour les diagnostics basés sur des concepts (par exemple, la “dépression névrotique”). Depuis 1991, il existe une convergence formelle entre la CIM (CIM-10) et le DSM (à l’époque DSM-3R). La publication de la CIM-11 est attendue pour l’été 2015.
Le DSM-5 a été publié en mai 2013. La nouveauté dans les troubles affectifs est la séparation des troubles dépressifs et bipolaires en deux chapitres. L’ampleur des troubles anxieux est spécifiée plus précisément et, en ce qui concerne la suicidalité, on trouve une échelle qualitative de suicidalité à quatre niveaux. Les nouveaux diagnostics sont le trouble de la régulation émotionnelle chez l’enfant et l’adolescent (DMDD), le trouble dysphorique prémenstruel et le trouble dépressif induit par une substance ou un médicament (tableau 1). Le DMDD remplace l’ancien diagnostic de trouble bipolaire chez les enfants et les adolescents, qui a été abandonné. Pour le diagnostic de dépression majeure, le DSM-5 supprime le critère d’exclusion “deuil simple”. Les degrés de gravité et les symptômes psychotiques de la dépression majeure sont séparés dans le DSM-5.
Allen Frances, l’auteur du DSM-IV, critique fortement le DSM-5, notamment dans son livre “Normal” (éditions Dumont). Sa principale critique porte sur le diagnostic de DMDD et la suppression du critère d’exclusion “deuil simple” en cas de dépression majeure. Cela permettrait de “médicaliser la normalité”. Le professeur Seifritz a clairement formulé ses contre-arguments :
- Le DSM-IV a provoqué une sorte d’épidémie de troubles bipolaires chez les enfants. En l’espace d’une décennie, le diagnostic de “trouble bipolaire” chez les enfants a été multiplié par 40, y compris l’indication de neuroleptiques atypiques chez les enfants (avec des problèmes connus et des dangers potentiels tels que des effets incertains sur le développement cérébral, le syndrome métabolique, etc.) C’est de cela que l’on veut s’éloigner avec le diagnostic DMDD.
- Dans le DSM-5, le critère d’exclusion “deuil simple” est supprimé pour la dépression majeure, car on ne voyait pas pourquoi le deuil d’un proche excluait la dépression, alors que le deuil d’autres événements graves de la vie (accident grave, cancer, perte d’emploi) ne l’était pas.
- Selon le DSM-IV, 46% de la population américaine a une fois dans sa vie un diagnostic psychiatrique pouvant être posé, et ce chiffre est encore plus élevé avec le DSM-5. Mais est-ce que cela doit être un problème ? Pour la grippe, la prévalence sur la vie entière est de 100% – et pourtant personne ne prétend que cette maladie est trop souvent diagnostiquée et qu’elle n’en est donc pas une. Si l’on critique le fait que trop de personnes reçoivent un diagnostic psychiatrique avec le DSM-5, cela reflète plutôt la stigmatisation des maladies mentales.
Source : Congrès annuel de la Société suisse pour l’anxiété et la dépression (SSAD), 10 avril 2014, Zurich
InFo Neurologie & Psychiatrie 2014 ; 12(3) : 32-34
