Les acouphènes sont définis comme la perception de sons tels que des sifflements, des bourdonnements, des bruits ou des sifflements, auxquels aucune source sonore extérieure ne peut être associée. Les hallucinations auditives, qui peuvent survenir dans certaines pathologies psychiatriques et/ou dans le cadre de la consommation de substances, sont à distinguer des acouphènes.
Les acouphènes (du latin tinnire, “sonner”) sont définis comme la perception de sons tels que des sifflements, des bourdonnements, des grondements ou des sifflements, auxquels aucune source sonore extérieure ne peut être associée. Les hallucinations auditives, qui peuvent survenir dans certaines pathologies psychiatriques et/ou dans le cadre de la consommation de substances, sont à distinguer des acouphènes. Les hallucinations acoustiques impliquent des voix ou des sons complexes (par exemple de la musique), tandis que les acouphènes impliquent des sons vides de contenu.
On parle d’acouphènes chroniques à partir d’une durée de trois mois. Toutefois, le degré de compensation est plus décisif dans la vie quotidienne. Dans le cas d’acouphènes compensés, les personnes concernées ne sont pas ou peu gênées par le bruit dans leur vie quotidienne, tandis que les personnes souffrant d’acouphènes décompensés subissent souvent une charge de morbidité prépondérante.
On distingue également les acouphènes subjectifs des acouphènes objectifs. Dans le cas des acouphènes objectifs, beaucoup plus rares, le bruit provient d’une source de bruit propre au corps (“body sounds”), comme par exemple des bruits d’écoulement de vaisseaux proches de l’oreille ou des spasmes dans les muscles internes de l’oreille moyenne ou les muscles du palais [1,2].
Épidémiologie
Environ 15% des personnes sont touchées par les acouphènes au cours de leur vie [3]. Les résultats des études épidémiologiques montrent des prévalences similaires non seulement dans différents pays européens, mais aussi aux États-Unis, au Japon et dans les pays à faible revenu d’Afrique et d’Asie [1].
La prévalence des acouphènes décompensés est d’environ 1-2% de la population générale et s’accompagne souvent de problèmes de sommeil, de concentration et/ou de dépression [1,2,10].
Facteurs de risque
Les principaux facteurs de risque d’acouphènes sont l’âge avancé, le sexe masculin et la perte auditive. Les autres facteurs favorisants sont l’exposition au bruit, les maladies psychiatriques concomitantes, les traumatismes crâniens, les otites moyennes ou internes et les médicaments ototoxiques qui peuvent endommager l’audition, tels que les antibiotiques (en particulier la gentamicine), les diurétiques de l’anse ou les médicaments de chimiothérapie à base de platine [4].
Physiopathologie
En principe, toute perte auditive temporaire ou permanente peut déclencher des acouphènes. Ainsi, les acouphènes peuvent se développer tout au long de la voie auditive. Le lieu d’origine le plus fréquent est supposé être la cochlée, où des lésions et une dégénérescence des cellules ciliées se produisent, entraînant une perte auditive neurosensorielle. D’autres raisons peuvent également être à l’origine d’un trouble de la conduction sonore, comme un cérumen, une otite moyenne aiguë ou chronique ou une otosclérose. En conséquence, une activité neuronale compensatoire peut se produire le long de la voie auditive centrale et du cortex auditif. Des modifications du nerf auditif, comme dans le cas d’un schwannome vestibulaire, ou des modifications microvasculaires peuvent entraîner un trouble auditif rétrocochléaire et également des acouphènes. Comme toute perte auditive n’entraîne pas automatiquement des acouphènes, il est important, pour que l’activité compensatoire soit perçue comme un acouphène, qu’une connexion neuronale soit établie avec d’autres zones du cerveau responsables de l’attention, de la conscience, du stress, des émotions ou de la mémoire, par exemple. En fonction de la prise en compte des réseaux décrits, cette représentation modélisée permet d’expliquer les différents degrés d’implication personnelle. Ainsi, l’apparition d’acouphènes liés à des facteurs émotionnels, au stress ou à une maladie psychiatrique peut également être expliquée. Il n’y a pas de lien direct entre le degré de perte auditive et le volume perçu d’un bruit d’oreille. Il est possible qu’aucune perte auditive ne soit détectée lors des tests auditifs conventionnels [5]. Dans cette constellation, on suppose que les “régions mortes cochléaires” ou synaptopathies entre les différents neurones du système auditif sont responsables du déséquilibre du système auditif à l’origine des acouphènes, en tant que signes avant-coureurs d’une future perte auditive [6].
Outre les lésions de la cochlée ou des voies auditives, les acouphènes sont également plus fréquemment observés en cas de dysfonctionnement temporo-mandibulaire/bruxisme ou de troubles au niveau de la colonne cervicale et du cou. En outre, les mouvements au niveau des articulations décrites peuvent également entraîner une modulation des bruits d’oreille (plus haut, plus bas, plus fort, plus faible). On pense que cela est dû à l’apport somatosensoriel (afférent) du nerf trijumeau et des fibres C2 sur l’activité de la voie auditive centrale via des interactions au niveau du noyau cochléaire dorsal au niveau du tronc cérébral [15]. Si la perception de l’acouphène ou la modification de l’acouphène par manipulation dans la zone somatosensorielle est au premier plan des plaintes, on parle également d'”acouphène somatosensoriel”.
Souvent, l’apparition d’acouphènes est multifactorielle. Ainsi, des entrées auditives ou somatosensorielles anormales, associées à une activité altérée dans les structures nerveuses centrales (par exemple après une lésion traumatique ou ischémique ou des facteurs émotionnels) ou la combinaison de ces deux éléments, peuvent conduire à l’apparition et à la persistance d’acouphènes. Les blessures traumatiques à la tête en particulier peuvent en être la cause.
On distingue les acouphènes “subjectifs” des acouphènes “objectifs” (figure 1). Dans ce dernier cas, l’examen clinique permet parfois de comprendre l’origine du bruit et souvent d’en trouver la source.
Les acouphènes objectifs peuvent avoir différentes causes. Si l’acouphène est synchronisé avec le pouls, il peut s’agir d’anomalies vasculaires telles que des sténoses ou des dissections vasculaires, des fistules artério-veineuses, des tumeurs du glomus, une augmentation du flux sanguin (par exemple dans le cadre d’une anémie) ou des modifications de calibre du sinus sigmoïde. D’autres causes d’acouphènes objectifs peuvent être un myoclone palatin ou un myoclone de l’oreille moyenne (muscle tensor tympani, muscle stapédius), des lésions spatiales nasales ou parapharyngées avec trouble consécutif de la ventilation tubaire ou des émissions oto-acoustiques spontanées. Le traitement de la cause d’un acouphène objectif peut, dans certains cas, conduire à la disparition complète de l’acouphène.
Diagnostic et investigations nécessaires
Tout acouphène nouvellement apparu et persistant pendant plusieurs jours ou semaines doit être examiné au moyen d’une anamnèse et d’un examen clinique précis. Il est important de reconnaître les cas particuliers et d’initier un diagnostic plus approfondi dans ces situations (Fig. 2). Le premier contact avec une personne souffrant d’acouphènes a souvent lieu chez le médecin généraliste ou le médecin ORL. Cette consultation représente une grande importance dans la désensibilisation du patient. Il est essentiel que le patient soit pris au sérieux et qu’une écoute attentive et des explications permettent d’atténuer les craintes et les incertitudes suscitées par les acouphènes. Des questionnaires standardisés permettent d’évaluer la perception des acouphènes et le stress qui y est associé, ce qui influence finalement les étapes ultérieures du traitement. Le counseling sur les acouphènes, qui vise à éviter la sensibilisation et à réduire le risque de chronicité des acouphènes, est également très important. Le patient doit être encouragé à essayer de faire abstraction du bruit par des exercices de relaxation, de défocalisation, de musique de fond calme, etc. Chaque examen clinique comprend un diagnostic otologique et audiologique, ainsi que l’examen des cervicales et de l’articulation temporo-mandibulaire. Si l’examen au microscope de l’oreille permet de suspecter une pathologie, des examens complémentaires appropriés sont indiqués. De même, des mesures supplémentaires doivent être prises en cas de courbe d’audition asymétrique, de dynamique rapide ou aiguë de détérioration de l’audition ou de comorbidités telles que des vertiges. Le traitement des patients souffrant d’acouphènes chroniques nécessite une approche interdisciplinaire, en particulier lorsque la souffrance est importante.
Étude de cas
A l’aide d’un exemple fictif, nous présentons l’algorithme d’évaluation d’un patient typique à la consultation acouphènes de l’Hôpital universitaire de Zurich : Monsieur M. (67 ans) souffre d’acouphènes depuis environ 5 ans. En raison de cela, il a déjà consulté son médecin généraliste à plusieurs reprises, qui n’a pas pu déterminer clairement la cause de ses acouphènes. Si la souffrance était importante, le patient était orienté vers un centre. Lors de la consultation, outre une anamnèse détaillée sur la qualité et la quantité des acouphènes et leur impact sur la vie du patient, d’autres points spécifiques ont été demandés, tels qu’une anamnèse détaillée de l’oreille (vertiges, surdité, douleurs, otorrhée), des facteurs déclencheurs, des corrélations temporelles et des indices d’acouphènes somatosensoriels (lien avec des troubles au niveau des cervicales, des articulations temporo-mandibulaires ou des muscles masticateurs). Par ailleurs, un examen clinique de type diapason (test de Weber et de Rinne), une microscopie de l’oreille et un statut ORL complet ont été réalisés. Cela a permis d’exclure une cause spécifique/objective des acouphènes. Les tests audiologiques consistaient en un audiogramme standard sur son pur (125-8000 Hz) (figure 3), un audiogramme sur son aigu (9-20 kHz) (figure 4) et une détermination des acouphènes. De plus, la souffrance a été systématiquement évaluée par le Tinnitus Handicap Inventory (THI) [11]. Une explication détaillée de la physiopathologie des acouphènes est alors fournie et une thérapie individuelle interprofessionnelle basée sur le patient est proposée.
Dans le cadre de l’évaluation des acouphènes, le patient indique la fréquence qui correspond à son acouphène après lui avoir fait écouter différents sons et bruits. Le résultat est enregistré et marqué d’un T. Dans ce cas, le patient entend un son sinusoïdal “au milieu”, c’est-à-dire symétriquement dans les deux oreilles. À 6300 Hz, les acouphènes se chevauchent avec la fréquence reproduite. Souvent, la fréquence des acouphènes se situe dans la zone de la plus grande perte auditive.
Thérapie
La prise en charge des acouphènes implique d’une part un entretien empathique et validant, tenant compte des circonstances, des préoccupations et des craintes spécifiques du patient. La plupart du temps, un traitement causal n’est pas possible. Ainsi, l’information et la discussion sur les stratégies d’adaptation (counseling sur les acouphènes) font partie des points les plus importants de la thérapie. Si cela ne suffit pas, des approches comportementales (par exemple, la thérapie cognitivo-comportementale), la thérapie par le bruit, la physiothérapie, l’appareillage auditif et, dans certains cas, une thérapie médicamenteuse (pour l’insomnie, la dépression, l’anxiété) ou la neuromodulation peuvent être envisagées. (Fig. 5). En raison de l’hétérogénéité et de l’évaluation exigeante de l’origine des acouphènes, des comorbidités spécifiques au patient, ainsi que du manque de preuves de nombreuses modalités thérapeutiques en raison de la mauvaise qualité méthodologique des études, le choix de la modalité thérapeutique appropriée représente un défi pour le médecin traitant.
Conseil sur les acouphènes
Pour éviter que les acouphènes ne deviennent chroniques ou pour apporter un soutien aux patients souffrant déjà d’acouphènes chroniques, il est essentiel d’informer le patient sur la maladie et ses stratégies d’adaptation. Dans de nombreux cas, les acouphènes ne peuvent pas être guéris, mais une acceptation du bruit et une accoutumance peuvent être obtenues. Le counseling consiste non seulement à expliquer comment utiliser correctement le bruit au quotidien, mais aussi à éliminer les craintes. Encourager le patient à essayer de percevoir l’acouphène par défocalisation et à s’habituer au son peut aider à éviter les séquelles telles que le stress psychologique, les problèmes de sommeil, les difficultés de concentration et les restrictions dans la vie sociale.
Thérapie cognitivo-comportementale
Dans la thérapie cognitivo-comportementale, le patient est encouragé et motivé à s’intéresser à ses pensées, ses peurs, ses attitudes et ses évaluations par rapport au symptôme. Cette modalité thérapeutique est apparue dans les années 1960 et repose sur l’hypothèse que la façon dont nous pensons détermine notre bien-être mental et physique. L’objectif de la thérapie cognitivo-comportementale est de prendre en charge activement le processus de perception et de contrôler ainsi les effets de la maladie. Cette stratégie est l’approche psychothérapeutique la plus étudiée pour aider les patients acouphéniques à comprendre et à gérer leur maladie et est donc considérée comme l’étalon-or [7].
Thérapie par le bruit (Sound therapy)
Différentes approches thérapeutiques utilisant les sons peuvent être utilisées pour les patients souffrant d’acouphènes. Le principe commun est l’utilisation de stimuli sonores externes dans le but de réduire l’attention du patient sur l’acouphène ou de modifier la réaction du patient à l’acouphène. Comme la plupart des autres approches thérapeutiques, elle ne guérit pas les acouphènes, mais permet de mieux les gérer. Par exemple, l’utilisation de bruits de fond comme le bruit de la mer, le chant des oiseaux, le bruissement des feuilles, etc. faciliter l’endormissement. D’autres variantes comprennent le port d’un petit générateur de bruit derrière l’oreille (“bruiteur”, similaire à un appareil auditif), qui diffuse des sons modifiables et permet ainsi de masquer totalement ou partiellement les acouphènes, même dans la vie quotidienne, en fonction du réglage [9].
Appareils auditifs
Les aides auditives conventionnelles peuvent être utilisées chez les patients souffrant d’acouphènes et présentant une perte auditive appropriée afin de compenser l’absence d’entrée auditive. Cette thérapie s’avère particulièrement efficace chez les patients souffrant d’une perte auditive plus sévère, par exemple à la suite d’une presbyacousie. Leur utilité est limitée dans les hautes fréquences et en cas de perte totale de fonction des cellules ciliées internes. En cas de surdité profonde ou totale, l’utilisation d’implants cochléaires peut conduire à une suppression significative et parfois totale des acouphènes [8,13,14].
Thérapie médicamenteuse
Il n’existe à ce jour aucune donnée solide démontrant un bénéfice à long terme d’une thérapie médicamenteuse spécifique pour le traitement des acouphènes par rapport à un placebo. Différents médicaments tels que les anesthésiques locaux intraveineux (lidocaïne) ou les antidépresseurs ont été testés dans le cadre d’études, mais aucun effet à long terme n’a pu être démontré et, compte tenu du profil d’effets secondaires, l’utilisation de ces médicaments pour le seul traitement des acouphènes n’est pas justifiée. Le traitement des comorbidités telles que les troubles du sommeil, les tensions musculaires ou les problèmes psychiatriques peut également permettre d’atténuer les acouphènes.
Neuromodulation
La physiopathologie des bourdonnements d’oreille, avec la mise en évidence d’une activité neuronale modifiée dans le SNC, a conduit à l’évaluation d’approches neuromodulatrices pour le traitement des acouphènes dans le cadre d’études expérimentales. Cependant, la neuromodulation sous forme de stimulation électrique ou magnétique transcrânienne, le neurofeedback ou les méthodes de stimulation acoustique basées sur la fréquence des acouphènes font encore l’objet de recherches et n’ont pas encore été clairement démontrées. Des recherches supplémentaires sont nécessaires dans ce domaine [12].
Messages Take-Home
- Il n’existe malheureusement pas de traitement curatif pour la plupart des formes d’acouphènes à l’heure actuelle. Une gestion et un accompagnement du patient pour faire face aux acouphènes sont toutefois possibles et utiles.
- Chaque acouphène doit être évalué par un entretien anamnestique détaillé et empathique avec une évaluation de la gravité de l’acouphène (classification, situation de stress) et un examen otoscopique et audiologique.
- D’une manière générale, il convient d’orienter vers le médecin ORL toute personne qui subit un stress important, qui perçoit un bourdonnement d’oreille clairement unilatéral (en particulier s’il est synchrone avec le pouls), qui souffre d’une perte auditive et/ou qui perçoit d’autres symptômes auriculaires (otalgie, otorrhée, vertiges).
- La priorité devrait être donnée au traitement causal des pathologies spécifiques et, en particulier, des comorbidités psychiatriques.
- Le traitement symptomatique des acouphènes comprend principalement le counseling sur les acouphènes et, dans certains cas, la thérapie cognitivo-comportementale, la stimulation acoustique (et la neuromodulation).
- L’indication de la thérapie pharmacologique est actuellement limitée à certains sous-types d’acouphènes et au traitement de comorbidités telles que les troubles du sommeil ou de l’anxiété et la dépression.
- Dans les cas difficiles ou en cas d’acouphènes décompensés, nous recommandons une approche thérapeutique interprofessionnelle.
Littérature :
- Langguth B, et al : Acouphènes : causes et prise en charge clinique. Lancet Neurol 2013.
- Ligne directrice AWMF “acouphènes chroniques
- Biswas, Hall : Prévalence, incidence et facteurs de risque des acouphènes. Current Topics in Behavioral Neurosciences (book series) 2020.
- Moller A, Langguth B, DeRidder D, Kleinjung T : Textbook of Tinnitus
- Weisz, et al. : Les acouphènes à haute fréquence sans perte auditive ne signifient pas absence de désafférentation. Hear Res 2006.
- Job, et al. : Susceptibilits to tinnitus revealed at 2kHz range by bilateral lower DPOAEs in normal hearing subjects with noise exposure. Audiol Neurootol 2007.
- Jastreboff, et al : Phantom auditory perception (tinnitus) : mechanisms of generation and perception. Neurosc Res 1990.
- Baguley, et al : Implants cochléaires et acouphènes. Prog Brain Res 2007.
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- Wielopolski, et al : L’alexithymie est associée à la sévérité des acouphènes. Front Psychiatry 2017.
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- Peter, et al : The Influence of Cochlear Implantation on Tinnitus in Patients with Single-Sided Deafness : A Systematic Review. Otolaryngol Head Neck Surg 2019.
- Peter, et al. : Implants cochléaires dans la surdité unilatérale – résultats cliniques d’une étude multicentrique suisse. Swiss Med Weekly 2019.
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PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2021 ; 16(5) : 10-14
InFo NEUROLOGIE & PSYCHIATRIE 2022 ; 20(3) : 16-20
