Particularités de la prise en charge des patients pédiatriques

Les plaies complexes chez les enfants posent des exigences particulières. Exemples de plaies complexes : lésions thermiques étendues, plaies ou lésions de la peau. Troubles de la cicatrisation des plaies chez les enfants ayant une immunité réduite, plaies chez les enfants ayant subi une chimiothérapie et/ou une radiothérapie intensive, plaies chez les prématurés nés avant 32 semaines de grossesse et escarres de catégorie trois et quatre.

Les patients pédiatriques couvrent une large tranche d’âge allant du nouveau-né (y compris les prématurés) à l’adolescent âgé de 16 à 18 ans. En principe, les enfants sont une population très saine qui se blesse généralement dans le cadre de blessures mineures, telles que des éraflures ou des blessures superficielles, qu’ils subissent dans la vie quotidienne  ou dans le cadre de leurs jeux. En règle générale, ces plaies guérissent de manière primaire et sans problème, sans soins particuliers et spécifiques.

Un petit pourcentage d’enfants présente également des plaies complexes qui nécessitent des soins interprofessionnels et ciblés. Parmi les exemples de plaies complexes chez les patients pédiatriques, on peut citer les blessures thermiques profondes ou étendues, les plaies ou les blessures de la peau. Troubles de la cicatrisation des plaies chez les enfants ayant une immunité réduite, plaies chez les enfants subissant une chimiothérapie et/ou une radiothérapie intensive, plaies chez les prématurés nés avant 32 semaines de grossesse (SSW) et escarres de catégories trois et quatre. À ce jour, peu de recherches ont été menées sur les soins de plaies les plus efficaces chez les enfants, mais les exigences en matière de soins de plaies complexes chez les patients pédiatriques augmentent [1,2].

La peau subit des changements significatifs non seulement après la naissance, mais aussi à l’adolescence, en raison des changements hormonaux dans l’organisme. En raison de la croissance de l’enfant et de l’évolution de la structure de la peau décrite ci-dessus, en particulier chez le nourrisson et l’adolescent, le soin et le traitement des plaies doivent toujours être adaptés à l’âge, à la peau et aux caractéristiques des parties du corps concernées. En particulier chez les nourrissons et les jeunes enfants, les interventions de soin des plaies doivent être adaptées à cette structure cutanée modifiée afin d’éviter tout traumatisme supplémentaire de la peau, par exemple lors du retrait des pansements [3].

Compte tenu des structures cutanées de l’enfant, les aspects suivants sont essentiels pour la cicatrisation des plaies chez les enfants :

• La peau du prématuré/nouveau-né et du nourrisson dans sa première année de vie est 60% plus fine que la peau des patients adultes et est donc sujette aux lésions causées par les pansements, à l’adhérence à la plaie et aux bords de la plaie, ainsi qu’aux larmes de la peau (skin tears).
• La régénération de la peau, en particulier pendant la phase de granulation, est nettement plus rapide chez les enfants que chez les adultes (le nombre de fibroblastes, de collagène et la production d’élastine sont plus importants chez les enfants).
• Les cicatrices se développent potentiellement plus lentement que la peau environnante non cicatrisée et peuvent entraîner des limitations fonctionnelles en peu de temps. Ceci est favorisé par la croissance physiologique simultanée de l’enfant.
• Les critères de classification des plaies chroniques des patients adultes ne peuvent pas être appliqués aux enfants.

Pour favoriser de manière idéale la cicatrisation primaire des plaies chez les enfants, les plaies doivent être protégées des frottements mécaniques afin de ne pas perturber la régénération de la plaie. Selon la localisation, l’âge de l’enfant et la taille de la plaie, un pansement n’est plus nécessaire après environ 48 heures. Il n’est généralement pas nécessaire de désinfecter la plaie, car les tissus sont déjà refermés lors de la première inspection de la plaie.

Clarification interprofessionnelle des objectifs de soins

Lorsque les enfants présentent des plaies complexes, c’est-à-dire des plaies qui touchent plusieurs couches de tissus, qui sont étendues ou qui ne guérissent pas spontanément, des interventions chirurgicales partielles complexes sont souvent nécessaires. Il s’agit de définir de manière interprofessionnelle l’objectif de l’intervention sur la plaie correspondante et de déterminer ensemble la procédure à suivre. Tous les professionnels de santé impliqués dans le traitement et la prise en charge des plaies d’un patient pédiatrique doivent, dans un premier temps, définir ensemble, avant l’intervention, les objectifs du traitement ultérieur. Cela contribue largement à la réussite de l’ensemble de l’opération ou du traitement. Le choix du traitement doit tenir compte non seulement de l’état actuel de la plaie, mais aussi des résultats fonctionnels et esthétiques prospectifs en vue de la croissance future de l’enfant. Par exemple, les patients pédiatriques présentant une escarre de catégorie quatre dans la région sacrée auront besoin d’autres plasties par lambeau pour couvrir le défaut au cours de leur vie. En d’autres termes, la planification de la toute première opération de recouvrement du défaut doit déjà tenir compte du tracé des incisions des éventuelles opérations ultérieures, afin de ne pas se compliquer les options pour l’avenir [4].

En pédiatrie, la collaboration intensive avec les parents et les familles fait depuis longtemps partie intégrante des soins et de la prise en charge interprofessionnelle. Les parents d’enfants souffrant de graves lésions cutanées font souvent partie de la scène de l’accident ou sont témoins de l’accident de près. En raison du sentiment d’impuissance dû à l’incapacité de protéger l’enfant, elles éprouvent un très fort sentiment de culpabilité, ce qui a une influence considérable sur leur état d’esprit. En choisissant les soins de plaies appropriés et ciblés pour un enfant, il faut également faire face aux défis supplémentaires de la famille de manière professionnelle. La douleur et l’anxiété de l’enfant malade s’influencent et se conditionnent souvent mutuellement et ne peuvent généralement pas être clairement distinguées au quotidien. On sait aujourd’hui que les parents, tout comme les enfants, souffrent davantage de troubles de stress post-traumatique après des événements graves et marquants. Pour les enfants, ce sont souvent des choses très banales, comme une liberté de mouvement et une activité limitées, qui sont difficiles à supporter en raison d’un pansement. Il est donc essentiel d’utiliser en pédiatrie des pansements faciles à appliquer, qui permettent de longs intervalles entre les changements de pansements, qui n’adhèrent pas à la plaie et qui permettent un changement de pansement atraumatique à tout moment. Il s’avère que les exigences d’un pansement adapté aux enfants doivent avant tout être une chose – flexible dans son utilisation (voir encadré) [4]. Tous ces aspects ont une influence sur la prise en charge optimale et fonctionnelle des plaies chez les enfants présentant des plaies complexes et doivent être considérés de manière équivalente lors de la définition des objectifs de soins interprofessionnels.

Bien qu’il faille prêter attention aux composants d’un pansement, ceux-ci n’ont pas été testés pour tous les âges de l’enfance et les évaluations à ce sujet font généralement défaut. De même, on manque de connaissances sur les effets à long terme des pansements contenant de l’argent chez les prématurés, les nouveau-nés et les jeunes enfants, ou sur les effets du calcium dans les produits à base d’alginate dans ce groupe d’âge. Il existe plusieurs directives concernant le traitement des plaies chez les patients adultes, des directives générales pour le traitement des plaies chroniques et générales, mais aussi des directives spécifiques pour des plaies particulières telles que les escarres [5,6]. A la connaissance de l’auteur, il n’existe à ce jour aucune directive actuelle sur le traitement des plaies adaptée aux besoins des enfants de différents âges [7,8].

Lors du choix de désinfectants et de solutions de rinçage des plaies, il faut toujours tenir compte de la toxicité des ingrédients et conservateurs potentiels [9]. Si, en plus, des pansements occlusifs ou semi-occlusifs sont utilisés après l’application de tels produits, l’effet problématique est multiplié, surtout chez les nourrissons et les jeunes enfants.

Recommandations pour la prise en charge clinique des plaies chez les enfants

Un traitement de la douleur adapté et suffisant autour d’un changement de pansement est impératif pour éviter le retraumatisation de l’enfant et de toute sa famille. Il est également indispensable de préparer l’enfant concerné, avec la participation de sa famille et en fonction de son âge, à un changement de pansement imminent et de l’impliquer également pendant l’intervention [1]. Il est utile d’expliquer chaque étape à l’enfant et de les réaliser lentement. De même, les ours en peluche et les poupées peuvent être des distractions bienvenues pour les premiers patients qui doivent également subir un changement de pansement.

La plaie doit être nettoyée initialement après le retrait du pansement ou avant le premier soin, en utilisant des lingettes stériles pré-humidifiées et prêtes à l’emploi. La nécessité de désinfecter résulte de la cause de la plaie, de la contamination potentielle dans le cadre de l’objectif et doit être effectuée avec des désinfectants aussi non toxiques que possible. En fonction de l’objectif défini pour le traitement actuel d’une plaie, le choix du pansement est donné. Les particularités de chaque tranche d’âge, la structure de la peau et le besoin des enfants d’un minimum de manipulation guident le choix du pansement idéal. En cas de plaies complexes ou non cicatrisantes chez l’enfant, la collaboration interprofessionnelle avec des professionnels de la santé spécialisés dans le traitement des plaies chez l’enfant est utile.

Messages Take-Home

• Les plaies à cicatrisation primaire doivent être protégées des frottements mécaniques afin d’exploiter au mieux le potentiel de régénération rapide des cellules pendant l’enfance.
• Les pansements doivent être adaptés à la structure de la peau de l’enfant concerné.
• Dans le cas des plaies complexes, une collaboration interprofessionnelle précoce est un facteur de réussite essentiel.
• Une bonne gestion de la douleur dès le premier soin de la plaie est indispensable.

Littérature :

1. Bahasterani MM : An Overview of Neonatal and Pediatric wound care knowledge and considerations. Ostomy Wound Management 2017 ; 53(6) : 34-55.
2. ISPeW : www.ispew.org (consulté le 12.12.2017)
3. Blume-Peytavi U, et al : Skin care practices for newborn and infants : review of the clinical evidence for best practices. Pediatric Dermatolgy 2012 ; 29(1) : 1-14.
4. Neuhaus K, Klar A, Schlüer AB, Schiestl C : Cicatrisation et prise en charge des plaies in :  Schiestl C ; Stark BG (éd.) : Chirurgie plastique chez les enfants et les adolescents. Springer, Berlin, Heidelberg, 2017 ; 127-147.
5. Fan K, et al. : Etat de l’art des produits topiques de cicatrisation des plaies. Chirurgie plastique reconstructive 2011 ; 127 (Supl) : 44S-59S.
6. Warriner III RA, Carter MJ : The current state of evidence-based protocols in wound care. Plastic and reconstructive surgery 2011 ; (127) : 144S-153S.
7. Bahasterani MM, et al. : V.A.C. Therapy in the management of paediatric wounds : clinical review and experience. International Wound Journal 2009 : 6(1) : 1-26.
8. Butler CT : Pediatric Skin Care : Guidelines for Assessment, Prevention and Treatment. Dermatology Nursing 2009 ; 19(5) : 471-486.
9. Danby SG, et al. : Neonatal and Infant Dermatology, ^3rd edition, Elsevier Saunders, 2015.

DERMATOLOGIE PRATIQUE 2018 ; 28(1) : 15-18