Les facteurs psychologiques et physiques dans l’évolution de la maladie étaient au centre de la réunion annuelle de la SSMSP à Liestal. Il existe un risque potentiel d’effets indésirables (EI), en particulier chez les patients polymorbides traités par des médicaments psychotropes et somatiques. Cela peut être dû à des interactions entre les substances actives qui doivent être contrôlées ou évitées. Mais il faut également tenir compte des facteurs psychologiques qui jouent un rôle dans les EI.
Les patients souffrant de troubles physiques et psychiques complexes représentent un défi majeur pour la pharmacothérapie. Il s’agit principalement de patients souffrant de schizophrénie et de troubles affectifs, appelés patients atteints de SMI (severe mental illness). Ils présentent un risque accru de mortalité et de comorbidités somatiques. Ce groupe de patients était au centre de l’exposé du Dr Philipp Eich, médecin-chef, Centres d’intervention de crise et de traitement de la dépendance, Psychiatrie Bâle-Campagne.
Examens somatiques de routine chez les patients atteints de SMI
Les patients atteints de SMI nécessitent des évaluations somatiques approfondies en plus des soins psychiatriques. Les comorbidités fréquentes chez ces patients comprennent des maladies cardiovasculaires, endocrinologiques, musculo-squelettiques, rénales, gastro-intestinales, neurologiques, voire des infections telles que le SIDA et l’ovarite chronique. Dans ce contexte, il existe des recommandations pour la réalisation d’examens somatiques de routine : Il s’agit notamment d’une anamnèse personnelle et familiale au début du traitement, suivie d’interrogations régulières sur le tabagisme, l’activité physique et l’alimentation. Le poids, le tour de taille, la pression artérielle et la glycémie à jeun doivent également être mesurés régulièrement. Au début du traitement, il est également recommandé de réaliser un électrocardiogramme et de noter l’état dentaire (tableau 1) [1].
Nouveau diagnostic “trouble de stress somatique
Pour améliorer les soins de santé somatique des patients atteints d’IMS, il est important de se concentrer sur les liens entre la santé mentale et la santé physique. Des changements sont actuellement en cours dans la terminologie des troubles psychosomatiques [3]. Elles reflètent la compréhension actuelle de ces maladies et facilitent ainsi l’approche thérapeutique. La 5e édition du “Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux” (DMS-5), publiée en 2013, a supprimé les troubles somatoformes, le trouble somatisation, l’hypocondrie et le trouble de la douleur. La 11e édition de la “Classification statistique internationale des maladies” (CIM-11), prévue pour 2018, ne mentionnera plus non plus les troubles somatoformes.
Une nouveauté dans le DSM-5 est l’introduction du diagnostic “Somatic Symptom Disorder”, qui se traduit par “trouble de stress somatique”. Les critères de diagnostic comprennent trois points qui doivent être remplis : Le critère A est la présence de symptômes somatiques qui sont pénibles ou qui entraînent des perturbations dans la vie quotidienne. Le critère B mentionne des caractéristiques psychologiques (pensées et sentiments excessifs) liées aux symptômes physiques et le critère C est une charge symptomatique persistante (généralement plus de 6 mois). Le nouveau diagnostic a pour but d’exprimer le fait que de nombreux patients présentent des symptômes somatiques importants qui les soumettent à un stress considérable ou très important et à de nombreux inconvénients dans leur vie quotidienne. De même, le DSM-5 nomme désormais le trouble hypocondriaque (Illness anxiety disorder) et le trouble neurologique dissociatif (Conversion Disorder).
Ne pas oublier la dimension psychosociale
Le Dr Philipp Eich souligne qu’en cas de troubles complexes (physiques et psychiques), la relation thérapeutique est plus importante que la méthode thérapeutique. Il convient également de noter que la dimension psychosociale est facilement oubliée et que les patients eux-mêmes ont tendance à formuler des hypothèses unilatérales sur la maladie somatique. Toute pharmacothérapie doit donc d’abord faire l’objet d’une évaluation complète et le diagnostic doit être discuté avec le patient. En outre, il doit être informé en détail des mesures thérapeutiques. Comme ces patients sont souvent traités par plusieurs médecins, il existe un risque de polypharmacie. Cette situation nécessite une gestion thérapeutique des médicaments (TDM) minutieuse et une bonne collaboration entre les médecins généralistes et les psychiatres.
Les psychotropes (antidépresseurs) sont utiles lorsqu’il existe une indication claire et une souffrance. En matière de prescription médicamenteuse, la règle est de rester simple, c’est-à-dire de prendre le moins de comprimés possible et à la même heure. Dans le cas de maladies duales, il faut éviter de “balancer” quel trouble doit être traité en premier. Les antipsychotiques/neuroleptiques ne doivent être prescrits qu’en cas d’indication claire et ne doivent pas être utilisés comme hypnotiques. En cas d’états douloureux chroniques, il faut veiller à ne pas prescrire d’AINS et d’opiacés de manière non critique.
EI psychiques : ce que les notices d’emballage peuvent faire
Le pharmacien Dr. sc. ETH David Niedrig, Kinderspital Zürich, Drugsafety.ch, a traité dans son exposé des déclencheurs possibles d’effets indésirables médicamenteux (EIM) psychiques. Il a décrit le cas d’une patiente dépressive de 25 ans à qui le médecin prescrit du Deroxat [4]. Après deux semaines, la tolérance est bonne et les EI sont rares. Après quatre semaines, le Deroxat est remplacé par un médicament générique. Deux semaines plus tard, la patiente se présente en urgence au cabinet médical et signale des effets secondaires avec des vertiges et des nausées. Après le retour à la préparation originale, les symptômes disparaissent rapidement.
Il n’y a pas d’explication rationnelle, car le médicament générique a été distribué en co-marketing et est identique à l’original, à l’exception du nom et de l’emballage. (Les produits de co-marketing sont listés sur le site web de Swissmedic). La question se pose alors de savoir s’il s’agit d’effets secondaires ou d’un effet nocebo, déclenché par les formulations figurant sur la notice. L’intervenant mentionne à titre d’exemple les indications relatives à l’antihistaminique cétirizine : alors que l’information professionnelle fait état d’effets indésirables légers sur le SNC, les patients sont informés comme suit sur la notice d’emballage : “La prudence est de mise lors de la conduite d’un véhicule à moteur ou de l’utilisation de machines, car la prise de cétirizine peut provoquer une somnolence”. Un coup d’œil sur les données de sécurité issues des essais cliniques montre que la somnolence survient avec une incidence de 9,63% pour la cétirizine, contre 5,00% pour le placebo. Les études contrôlées par placebo chez les enfants (de 6 mois à 12 ans) sont intéressantes à cet égard : Les effets indésirables de la cétirizine sont rapportés chez eux à 1,8%, contre 1,4% pour le placebo.
La communication est essentielle
Dans la recherche, il est important de prendre en compte les mécanismes des effets nocebo, car ils peuvent fausser les résultats des essais cliniques. Cela a été décrit dans une revue récente [5] sur la base de patients souffrant de douleurs auxquels on a administré une solution de NaCl ou du rémifentanil, un analgésique opioïde : Lorsqu’ils ont reçu du rémifentanil et que cela a été communiqué, la douleur a fortement diminué, comme on pouvait s’y attendre, alors qu’avec le rémifentanil, déclaré sous forme de NaCl, le soulagement de la douleur était bien moindre. Si, pendant le traitement au rémifentantil, les sujets étaient informés que la perfusion avait été interrompue alors que ce n’était pas le cas, la douleur qui avait déjà disparu s’intensifiait à nouveau.
Internet peut également jouer un rôle dans l’apparition d’EI psychiatriques : Alors que le médecin et le pharmacien étaient autrefois les “gatekeepers” de l’information, les patients échangent aujourd’hui sur Internet des informations sur la satisfaction, l’efficacité et les effets secondaires des médicaments. Ces derniers sont répertoriés sans filtre sur les sites web correspondants. Pour les patients non informés, Internet est donc un “catalyseur” de nocebo, explique le Dr David Niedrig. L’objectif des médecins et des pharmaciens doit être que les patients fassent davantage confiance aux informations fournies par le professionnel de santé qu’à celles trouvées sur Internet ou sur la notice d’emballage.
Le nocebo peut être évité si les effets secondaires potentiels sont “bien” communiqués : Les avantages prouvés et, le cas échéant, la longue expérience clinique doivent être soulignés et mis en parallèle avec les EI spécifiques et non spécifiques. Il est également utile de mentionner que la notice est avant tout un “document juridique réglementaire” et d’indiquer l’équivalence thérapeutique pour les médicaments génériques.
Source : Société suisse pour la sécurité des médicaments en psychiatrie SSMPS, 14e réunion annuelle, 29 septembre 2016, Liestal
Littérature :
- Hewer W, et al. : Morbidité somatique chez les malades mentaux. Le neurologue 2016/7.
- De Hert M, et al : Physical illness in patients with severe mental disorders. World Psychiatry 2011 Feb ; 10(1) : 52-77.
- Von Känel R, et al. : Le trouble de stress somatique : le stress par les symptômes corporels. Primary and Hospital Care 2016 ; 16(10) : 192-195.
- Lauterburg BH, et al. : Générique ou produit original ? Soins primaires 2005;5 : 39
- Benedetti F, et al : Increasing uncertainty in CNS clinical trials : the role of placebo, nocebo, and Hawthorne effects. Lancet Neurol 2016 juin ; 15(7) : 736-47.
