La chirurgie bariatrique et métabolique est non seulement une option thérapeutique, mais aussi la plus efficace pour les diabétiques de type 2 en surpoids. Pour les principales interventions pratiquées aujourd’hui (bypass gastrique Y-Roux ou sleeve gastrectomie), il existe des études randomisées de grande qualité qui ont démontré un avantage indéniable pour le traitement chirurgical. De nombreuses études montrent que la chirurgie bariatrique et métabolique peut entraîner une amélioration significative du contrôle glycémique, à la fois par des mécanismes dépendants et indépendants de la réduction du poids.
Le nombre de personnes atteintes de diabète sucré est en constante augmentation. Selon les données de l’Association suisse du diabète, près de 50 000 patients sont atteints de diabète sucré en Suisse, la plupart d’entre eux étant atteints de diabète de type 2. Les patients les plus à risque sont ceux qui présentent une surcharge pondérale (obésité), définie par un indice de masse corporelle (IMC) >30 kg/m2, et/ou un tour de taille élevé. Les nouveaux cas de diabète de type 2 sont de plus en plus nombreux, en particulier dans la population âgée. De plus, des études récentes montrent que si l’on prend en compte le nombre de cas de diabète de type 2 non diagnostiqués, les chiffres s’élèvent encore à 50% des cas connus [1–3]. Selon la Fédération internationale du diabète (FID), une organisation mondiale de recherche et de traitement du diabète sucré, le nombre de diabétiques de type 2 dans le monde devrait passer de 387 millions à plus de 592 millions au cours des 20 prochaines années, ce qui est disproportionné par rapport à la croissance de la population mondiale. Une explication possible de cette augmentation rapide est que les nouveaux diabétiques de type 2 sont de plus en plus jeunes, ce qui, avec le nombre croissant d’enfants et d’adolescents en surpoids, a déjà entraîné une augmentation supplémentaire des nouveaux cas de diabète de type 2 [1,3].
Conséquences du diabète de type 2
Le diabète de type 2 est défini par une HbA1c de >6,0% et/ou par la nécessité d’un traitement antidiabétique [3]. Un diabète de type 2 non traité ou mal contrôlé entraîne à plus ou moins long terme des complications micro et macrovasculaires telles que l’infarctus du myocarde, l’accident vasculaire cérébral, l’artériopathie périphérique (AOP) ou la diminution de la fonction rénale, voire l’insuffisance rénale [1,3,4].
Le risque pour un diabétique de type 2 en surpoids de mourir d’un accident vasculaire cérébral ou d’un infarctus du myocarde est multiplié par 3 à 5 par rapport à une personne de poids normal du même âge [3–5].
Le diabète de type 2 chez les personnes en surpoids
Des études récentes montrent que le diabète de type 2 pourrait être évité dans jusqu’à 50% des cas chez les patients obèses en modifiant à temps leur mode de vie (alimentation équilibrée, programme d’exercice physique approprié et médication) [4,5]. En revanche, les chances qu’un diabétique de type 2 en surpoids fasse disparaître son diabète grâce à cette approche thérapeutique multimodale sont faibles ou seulement temporaires. Dans l’étude récente de Sjöström et al. le taux de rémission du diabète de type 2 après une période de 15 ans avec les méthodes traditionnelles était inférieur à 6%, alors que la chirurgie bariatrique et métabolique a obtenu un succès thérapeutique à long terme beaucoup plus important, supérieur à 30% (Fig. 1) [6–8].
Si l’on considère les complications tardives telles que le taux d’incidence des infarctus du myocarde ou des attaques cérébrales chez les diabétiques de type 2 en surpoids qui ont réussi à réduire leur poids par des moyens conservateurs, il est évident que le risque de complications reste inchangé et que l’effet métabolique souhaité ne se produit donc pas [4,5]. On peut donc en conclure qu’il faudrait investir beaucoup plus dans la prévention ou le dépistage du diabète de type 2. Les coûts de santé directs et indirects liés au traitement du diabète de type 2 s’élèvent actuellement à 5,4 milliards de francs en Suisse et augmentent chaque année [2].
Chirurgie bariatrique et métabolique
La proportion de patients présentant une tolérance au glucose perturbée ou un diabète de type 2 est d’environ un tiers chez les patients bariatriques opérés. L’amélioration rapide du métabolisme glycémique se produit parfois dès les premiers jours après l’opération, ce qui est lié aux hormones incrétines (p. ex. glucagon-like peptide [GLP] 1). La perte de poids après chirurgie bariatrique et métabolique ne peut expliquer à elle seule cette amélioration. Les incrétines sont particulièrement produites dans la partie inférieure de l’intestin grêle. Si ces sections d’intestin sont transplantées dans le tractus gastro-intestinal supérieur ou si le temps de transit du bol alimentaire est réduit, il en résulte une sécrétion plus rapide et plus importante des hormones incrétines. Cela conduit à une amélioration du métabolisme du glucose [6,7]. La chirurgie métabolique vise en principe à utiliser spécifiquement ce mécanisme hormonal pour traiter le diabète de type 2. La chirurgie métabolique n’a donc pas pour objectif principal d’induire une perte de poids, mais d’améliorer le métabolisme.
Le bypass gastrique proximal Y-Roux et la sleeve gastrectomie font partie des opérations bariatriques et métaboliques les plus pratiquées aujourd’hui [9].
Bypass gastrique Y-Roux
Dans le cas du bypass gastrique Y-Roux (Fig. 2), la formation d’une petite (env. 20-30 ml) gastrique, qui est séparé du reste de l’estomac et relié à une anse jéjunale déconnectée selon Roux-Y (gastrojéjunostomie). Le duodénum est ainsi complètement exclu du bol alimentaire, ce qui entraîne également une augmentation de la sécrétion de GLP-1. L’anastomose du point de pied est généralement réalisée à 50-100 cm distal du ligament de Treitz et à 150 cm distal de la gastrojéjunostomie. Dans le cas du bypass gastrique Y-Roux, la longueur du trajet résorbé de l’intestin grêle est ainsi généralement bien supérieure à 200 cm [9].
Sleeve gastrectomie
Dans le cas de la sleeve gastrectomie (fig. 3) , plus de la moitié de l’estomac est réséquée du côté de la grande courbure, ce qui entraîne d’une part une restriction alimentaire et d’autre part, en raison du transit accéléré du bol alimentaire, des bouleversements hormonaux similaires à ceux du by-pass gastrique Y-Roux. L’étape de préparation essentielle de la sleeve gastrectomie est la dissection complète de la grande courbure gastrique à proximité de la paroi de l’estomac, avec section des ligaments gastrocolique et gastrosplénique, y compris les vasa gastricae breves. Après avoir complété la préparation jusqu’à la cuisse gauche du diaphragme, la résection par empilage commence à environ 4-6 cm à l’oral du pylore, avec un calibrage approprié à l’aide d’une sonde (32-40 French). La récupération du résectat gastrique se fait par extension d’une incision de trocart [9].
Résultats concernant le diabète de type 2
Schauer et al. ont rapporté que la chirurgie bariatrique et métabolique, associée à un traitement antidiabétique intensif, a entraîné une rémission complète du diabète de type 2 chez 38% (bypass gastrique Y-Roux) et 24% (sleeve gastrectomie) des patients après trois ans. Ceci était statistiquement nettement meilleur qu’un traitement antidiabétique intensif seul, qui n’a permis une rémission que dans 5% des cas [6,10]. De plus, la perte de poids, l’utilisation de médicaments antidiabétiques et la qualité de vie étaient nettement meilleures dans le groupe de patients opérés.
Dans une étude récente de Mingrone et al. a permis de démontrer l’effet durable de la chirurgie bariatrique et métabolique sur le taux de rémission du diabète de type 2 [7]. Les patients sous traitement antidiabétique intensif seul étaient tous à nouveau atteints de diabète de type 2 après cinq ans, alors que 50% des patients opérés n’avaient plus besoin de prendre d’antidiabétiques. Cette étude souligne la durabilité de la chirurgie bariatrique et métabolique par rapport à un traitement antidiabétique intensif en ce qui concerne le diabète de type 2.
Dans l’étude suédoise sur l’obésité (SOS) de Sjöström et al. les résultats ci-dessus ont également été reproduits à un horizon de 15 ans [8]. Il est toutefois intéressant de noter que des différences significatives ont été observées en ce qui concerne la durée du diabète et la fonction insulinique résiduelle. Ainsi, les patients dont la durée du diabète est plus courte ont obtenu de bien meilleurs résultats que les patients à long terme dont l’insulinothérapie est installée (figure 4).
Qui est éligible à la chirurgie ?
Les critères les plus importants pour une intervention chirurgicale sont la volonté du patient de changer son mode de vie et d’accepter l’intervention comme une aide, ainsi qu’une durée de diabète la plus courte possible. Les patients concernés sont principalement ceux qui ont un diabète de moins de cinq ans et une fonction insulinique résiduelle suffisante (indiquée par un besoin relativement faible de traitement antidiabétique). D’un point de vue diabétologique, les patients sous insulinothérapie depuis de nombreuses années sont beaucoup moins adaptés à la chirurgie bariatrique, car la probabilité de rémission est désormais très faible.
Le suivi des patients ayant subi une chirurgie bariatrique et métabolique est d’une immense importance pour la réussite du traitement et la satisfaction des patients. C’est pourquoi la compliance des patients joue un rôle important dans l’évaluation préopératoire.
Littérature :
- Maruthur NM : The growing prevalence of type 2 diabetes : increased incidence or improved survival ? Curr Diab Rep 2013 ; 13(6) : 786-794.
- Association suisse du diabète SDG-ASD, www.diabetesgesellschaft.ch
- Kerner W, Bruckel J : Définition, classification et diagnostic du diabète sucré. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2014 Jul ; 122(7) : 384-386.
- Yamaoka K, Tango T : Efficacité de l’éducation au mode de vie pour prévenir le diabète de type 2 : une méta-analyse d’essais contrôlés randomisés. Diabetes Care 2005 ; 28(11) : 2780-2786.
- Wing RR, et al : Cardiovascular effects of intensive lifestyle intervention in type 2 diabetes. N Engl J Med 2013 ; 369(2) : 145-154.
- Schauer PR, et al : Bariatric surgery versus intensive medical therapy in obese patients with diabetes. N Engl J Med 2012 ; 366(17) : 1567-1576.
- Mingrone G, et al : Bariatric-metabolic surgery versus conventional medical treatment in obese patients with type 2 diabetes : 5 year follow-up of an open-label, single-centre, randomised controlled trial. Lancet 2015 Sep 5 ; 386(9997) : 964-973.
- Sjöström L, et al : Association of Bariatric Surgery With Long-term Remission of Type 2 Diabetes and With Microvascular and Macrovascular Complications. JAMA 2014 Jun 11 ; 311(22) : 2297-2304.
- Nett PC : Chirurgie bariatrique et métabolique. Ther Umsch 2013 Feb ; 70(2) : 119-122.
- Schauer PR, et al : Bariatric surgery versus intensive medical therapy for diabetes – 3-year outcomes. N Engl J Med 2014 May 22 ; 370(21) : 2002-2013.
CARDIOVASC 2015 ; 14(6) : 26-29
