Le diagnostic et le triage de la pneumonie sont loin d’être triviaux, en particulier dans le contexte de la pandémie actuelle de Covid. En plus de l’oxygénation, la prise en compte du score CRB-65 et des critères ATS est utile pour décider quels patients peuvent être pris en charge dans le cadre d’une prise en charge ambulatoire. Alors qu’une pneumonie classique peut être traitée au moyen d’une antibiothérapie ciblée, plusieurs traitements par anticorps monoclonaux sont désormais disponibles pour les patients atteints de Covid, mais il convient de faire attention à certains points.
L’incidence de la pneumonie acquise en ambulatoire augmente à chaque décennie de la vie. Les agents pathogènes sont généralement des bactéries. Streptococcus pneumoniae est l’agent pathogène le plus fréquent, suivi de Mycoplasma pneumoniae et des virus [1]. Selon la triade des pneumonies, les patients concernés sont des personnes immunocompétentes. Chez les personnes de plus de 65 ans, la pneumonie est associée à une augmentation de la létalité [2]. “Le diagnostic de pneumonie est difficile”, fait remarquer le Dr Stephan Wieser, de la clinique pulmonaire Bethanien, à Zurich [3]. “Il manque un gold standard – rien ne vous remplace en tant que clinicien”, poursuit le pneumologue. Les critères sont une évolution aiguë (≤21 jours) avec toux, plus ≥ 1 symptôme/découverte supplémentaire (nouveau résultat de l’examen clinique du thorax, fièvre >4 jours, dyspnée/tachypnée) [3,5]. Les patients âgés, en particulier, se présentent souvent de manière oligosymptomatique. Outre les symptômes respiratoires tels que la toux avec ou sans expectoration, la dyspnée et les douleurs thoraciques liées à la respiration, des symptômes généraux tels que la fièvre ou l’hypothermie, ainsi qu’un sentiment général de malaise sont fréquents. Des symptômes grippaux (par ex. myalgies, arthralgies, diarrhées) ou des troubles neurologiques (par ex. désorientation) sont également possibles [1]. En cas de suspicion clinique de pneumonie, une imagerie thoracique est recommandée pour confirmer le diagnostic [1]. D’un point de vue radiologique, l’inflammation du tissu pulmonaire peut être objectivée comme un infiltrat. La radiographie thoracique est également utile pour le diagnostic différentiel et la détection de complications ou de maladies concomitantes, telles que l’insuffisance cardiaque [1,3].
Quels patients peuvent être traités en ambulatoire et lesquels relèvent des soins intensifs ?
L’indice CRB-65 peut être utilisé avec la saturation en oxygène pour le triage. “Le score CRB-65 est très facile à utiliser sur le plan clinique”, a déclaré le Dr Wieser [3]. Il s’agit d’un score clinique qui permet d’estimer la gravité d’une pneumonie acquise en ambulatoire et la mortalité à 30 jours (aperçu 1) [3]. En outre, la saturation en oxygène est un autre paramètre pertinent. Les patients qui ont un score de 0 au CRB-65 ou de 1 pour les personnes de plus de 65 ans, qui présentent une oxygénation suffisante avec une SaO2 >92% et qui semblent stables selon l’évaluation clinique, peuvent généralement être traités en ambulatoire (tableau 1) [1]. Toutefois, si l’on opte pour un traitement ambulatoire, le patient doit être réévalué après 48-72 h [1]. Si le score CRB est de 1-2, une hospitalisation est recommandée. L’hospitalisation doit également être envisagée en cas d’insuffisance respiratoire aiguë, de septicémie ou de comorbidité décompensée, selon le Dr Wieser. Si le score CRB est de 3-4 points, le risque de mortalité est important et un traitement intensif est indiqué [4]. Les critères ATS peuvent également être utilisés pour déterminer si une admission en soins intensifs est indiquée. Si une ventilation mécanique est nécessaire ou si un choc septique est présent, ou si ≥3 des critères mineurs sont remplis, une admission IPS doit être effectuée (Fig. 1) [3,6].
Antibiothérapie ciblée : qu’est-ce que cela signifie concrètement ?
L’un des objectifs du diagnostic de la pneumonie est d’initier une antibiothérapie ciblée. L’amoxicilline ou l’amoxicilline/acide clavulanique est très efficace contre les pneumocoques. L’Haemophilus produit un peu plus de bêtalactamase. En cas de facteurs de risque tels qu’une maison de retraite, des maladies chroniques ou des aspirations, il y a souvent des formateurs de bêtalactamases, de sorte que l’on traite également avec du clavulanate, explique le Dr Wieser. La doxycycline, une tétracycline, est également très efficace contre les pneumocoques, même si elle n’est pas aussi efficace que l’amoxicilline. La doxycycline a notamment une bonne efficacité contre les agents pathogènes atypiques. Il en va de même pour les macrolides, qui conservent également une très bonne efficacité contre les pneumocoques en Suisse. En revanche, les fluoroquinolones respiratoires telles que la lévofloxacine ou la moxifloxacine ne devraient être utilisées qu’en réserve dans le cadre d’un traitement ambulatoire. Ces considérations se reflètent également dans les recommandations des lignes directrices S3 actuelles sur l’antibiothérapie empirique, bien qu’il soit important de se baser sur la situation locale en matière de résistance et d’adopter des recommandations locales, car cela peut varier quelque peu d’une région à l’autre, fait remarquer le Dr Wieser. Les directives d’indication de la DGP offrent toutefois une bonne orientation (tab. 2). En ce qui concerne la pneumonie grippale, il convient de noter que les directives actuelles accordent une place plus importante à l’oseltamivir qu’auparavant, a déclaré l’orateur.
Covid-19 : “Happy hypoxia” – Mesurez la saturation en oxygène et la fréquence respiratoire !
“Pour la pneumonie Covid-19, vous pouvez effectuer le même triage”, résume le conférencier. Mais la valeur de la saturation en oxygène est encore plus grande, car il y a la constatation clinique de la “silent hypoxia”, ce qui est également appelé “happy hypoxia” [7]. “Les patients ne remarquent pas leur hypoxie à ce point, avec une dyspnée, comme nous en avions l’habitude auparavant”.
Il existe plusieurs hypothèses sur la raison de cette “happy hypoxia”, par exemple que la distensibilité initiale des poumons est préservée et que le travail respiratoire n’est donc pas considérablement augmenté. Ou que la vasorégulation des poumons est altérée, notamment par des microthrombi et une pathologie vasculaire, et qu’il se produit une perte de la vasoconstriction pulmonaire hypoxique, ce qui entraîne une perfusion plus importante que la ventilation, et que le patient ne se rend donc pas vraiment compte de l’hypoxie. Une autre hypothèse est que l’hypoventilation entraîne une alcalose respiratoire, ce qui permet de fixer davantage d’oxygène sur l’hème et de maintenir une saturation plus longtemps avant l’épuisement. Une autre hypothèse est que le virus du SRAS-CoV-2 agit directement sur le plan neuronal et affecte négativement l’afférence des mécanorécepteurs et des chémorécepteurs, ce qui explique que la perception de l’hypoxie et de la mécanique respiratoire ne soit pas appréhendée de la même manière par le patient. L’essentiel est qu’en cas de suspicion de covid-19, il est particulièrement important de mesurer non seulement la saturation en oxygène mais aussi la fréquence respiratoire.
Traitement par anticorps monoclonaux contre Covid-19 : utilisation précoce recommandée
En ce qui concerne les options de traitement des patients atteints de Covid, les études relatives à l’utilisation off-label de stéroïdes inhalés sont controversées. Mais avec des préparations d’anticorps comme Ronapreve® (casirivimab / imdevimab), Xevudy® (sotrovimab) et Lagrevio® (molnupiravir), plusieurs options thérapeutiques autorisées ou testées avec succès dans des études cliniques sont disponibles. Chez les patients traités par casirivimab/imdevimab 1200 mg (i.v., 1×) (n=736), une réduction du risque de 70,4% (IC 95% ; 31,6-87,1 ; p=0,002) a été observée sur le critère d’hospitalisation ou de décès à 29 jours (1% vs 3,2%) par rapport au groupe contrôle (n=748) [8]. Chez les patients traités par sotrovimab 500 mg (i.v., 1×), on a observé une réduction du risque d’environ 85% (1% vs 7,2%) sur le même critère [9]. Il est important que le traitement par ces anticorps monoclonaux intervienne tôt dans l’évolution de la maladie de Covid, ce qui est également le cas du molnupiravir, comme le montrent les données de phase III publiées dans le New England Journal of Medicine [10].
En Suisse, les critères d’utilisation d’un traitement par anticorps sont résumés dans les “Recommandations pour l’utilisation de traitements par anticorps monoclonaux par la Société Suisse d’Infectiologie et le Clinical Care Group du Swiss National COVID-19 Science Task Force”. Actuellement, le champ d’indication est limité aux plus de 12 ans présentant une symptomatologie légère de covidé, ne nécessitant pas d’oxygénothérapie supplémentaire, non vaccinés ou dont la vaccination/le rappel date de ≥ 4 mois (de préférence avec une sérologie négative). En outre, les patients sont éligibles pour cette option thérapeutique s’ils présentent un risque élevé d’évolution grave, s’ils ne sont pas vaccinés ou guéris, ou si les personnes atteintes du Covid sont immunodéprimées ou sont des femmes enceintes non vaccinées ou des personnes de plus de 80 ans [11].
Congrès : Forum pour la formation médicale continue
Littérature :
- Ligne directrice S3 sur le traitement des patients adultes atteints de pneumonie acquise en ambulatoire – Mise à jour 2021, www.awmf.org (dernière consultation 26/01/2022)
- Ewig S, et al : Thorax 2009 ; 64 : 1062-1106.
- Wieser S : La pneumonie acquise en ambulatoire, Dr. med. Stephan Wieser, FomF 25.01.2022
- Bauer TT, et al : J Intern Med 2006 ; 260(1) : 93-101.
- Lignes directrices ERS/ESCMID pour la prise en charge des infections des voies respiratoires inférieures chez l’adulte. Clin Microbiol Infect 2011
- Chalmers JD, et al : Clin Infect Dis 2011 ; 53(6) : 503-511.
- Machado-Curbelo C : MEDICC Rev 2020 ; 22(4) : 85-86.
- Weinreich DM ; Investigateurs de l’essai : N Engl J Med 2021 ; 385(23) : e81.
- Gupta A, et al. : COMET-ICE Investigators : N Engl J Med 2021 ; 385(21) : 1941-1950.
- Jayk Bernal A, et al : N Engl J Med. 2021 Dec 16 : NEJMoa2116044.
- OFSP : Recommandations pour l’utilisation des traitements par anticorps monoclonaux Sotrovimab et Casirivimab/Imdevimab de la Société suisse des maladies infectieuses (SSI) et du Clinical Care Group (CCG) du Swiss National COVID-19 Science Task Force, 6e janvier 2022.
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2022 ; 17(2) : 28-30
