Les migraineux ne sont pas les patients les plus faciles à soigner pour les médecins. Pour le professionnel de la santé, il est important d'”éduquer” son patient à une prophylaxie adaptée à ses besoins, afin de ne pas le perdre totalement et prématurément dans le cadre de son traitement. Pour cela, il dispose de différents traitements prophylactiques conventionnels contre la migraine.
Il fait certes partie des bases du traitement de la migraine, mais il est encore souvent négligé dans la vie quotidienne des patients : la tenue d’un journal des maux de tête. Il est important de pouvoir suivre à long terme la régularité et l’intensité des crises auxquelles le patient est confronté. Il n’est pas moins important de fixer des objectifs thérapeutiques réalistes avant de commencer un traitement contre la douleur. Il faut donner au patient des objectifs qu’il peut réellement tenir, sinon vous risquez de le perdre complètement. “Si un patient souffrant de migraine chronique développe l’attente d’être totalement libéré de la douleur, nous ne pourrons pas le satisfaire”, a expliqué le professeur Martin Marziniak, médecin-chef de la clinique de neurologie du kbo-Isar-Amper-Klinikum München-Ost.
“Mais si nous lui disons que nous visons une réduction de la douleur de 50%, c’est d’abord un contrat sur lequel nous pouvons nous engager”. Il convient également d’aborder très tôt des sujets tels que la qualité du sommeil. Si le patient les améliore, la prévention des migraines s’en trouvera améliorée, ne serait-ce que par la routine. Cela concerne également la vie quotidienne en général : une personne qui travaille jusqu’à 14 heures, rentre chez elle et doit s’occuper directement des enfants se trouve dans une situation où elle doit finalement toujours fonctionner. “Et l’effet se produit alors que le week-end, lorsque la tension diminue, les migraines commencent”.
Commencez bas, allez doucement
En ce qui concerne la prophylaxie médicamenteuse, il convient de trouver des dosages et des titrages individuels. Le tout selon la devise Start low, go slow, le Prof. Marziniak a fortement conseillé une augmentation lente du dosage chez les patients souffrant de douleurs et de maux de tête, car sinon le risque est grand de les perdre dans les 4 à 8 premières semaines en raison des effets secondaires. A cette occasion, le neurologue a rompu une lance en faveur du traitement multimodal de la douleur : “Lorsque nous parlons de prophylaxie, il ne s’agit pas d’administrer six médicaments différents, mais de mettre en place un ensemble cohérent et coordonné” (fig. 1).
La liste des facteurs de risque modifiables pour les céphalées chroniques quotidiennes est longue, des facteurs tels que les habitudes tabagiques et la consommation de caféine doivent donc être pris en compte dès l’anamnèse. Le professeur Marziniak a souligné que les événements de la vie, tels qu’un déménagement, le décès d’un proche ou une situation de vie stressante, ne sont généralement pas communiqués par les personnes concernées. Si une migraine semble s’aggraver sans raison apparente, le médecin doit donc poser des questions spécifiques à ce sujet.
Prophylaxie médicamenteuse et non médicamenteuse
En ce qui concerne l’indication d’une prophylaxie médicamenteuse, le collègue allemand a fait référence au guide S1 “Traitement de la crise de migraine et prophylaxie de la migraine” [1], révisé en 2018 (tableau 1). La prophylaxie non médicamenteuse consiste en premier lieu à éviter les facteurs déclencheurs. Le professeur Marziniak a précisé que cela ne signifiait pas vivre dans l’ascétisme et se priver de tout sous prétexte que cela pourrait éventuellement déclencher une migraine. “Mais si l’on sait que l’on fait toujours une crise après un verre de vin rouge, il faut évidemment s’en abstenir, dans son propre intérêt”. D’autres mesures peuvent consister à adopter un rythme régulier de sommeil et de veille et à pratiquer régulièrement un sport d’endurance aérobie. Des mesures de thérapie comportementale telles que la relaxation musculaire progressive peuvent également être utiles. De même, une bonne gestion du stress fait partie de la prévention des migraines.
La bonne nouvelle, selon lui, est que tous les médicaments utilisés pour prévenir la migraine – qu’il s’agisse de bloqueurs des récepteurs de l’angiotensine, d’anticonvulsivants, de bêtabloquants, d’agonistes de la sérotonine, d’ISRS ou d’ATC – sont fondamentalement efficaces par rapport au placebo, à condition d’être utilisés correctement. Et une utilisation correcte signifie une augmentation correcte de la dose : “10 mg d’amitriptyline ont tendance à être insuffisants, ce qui conduit finalement à un manque d’efficacité”. De même, une durée de prise trop courte (au moins 3 mois à une dose appropriée), un arrêt trop précoce, l’absence de surveillance adéquate et la création de faux espoirs sont contre-productifs pour la prophylaxie. En revanche, l’absence d’information sur les effets secondaires dès le début du traitement et un dosage trop rapide selon un concept rigide de la part du médecin, d’une part, et la méconnaissance de l’importance des comorbidités de la part du patient et la prise de poids liée aux effets secondaires, d’autre part, conduisent trop souvent à un arrêt prématuré des médicaments.
Source : Symposium industriel “Prophylaxie de la migraine 2019 : avantages et inconvénients des thérapies conventionnelles et nouvelles” dans le cadre du Congrès allemand de la douleur
à Mannheim (D) ; Organisateur : Lilly.
Littérature :
- Diener HC, et al. : Thérapie de la crise de migraine et prophylaxie de la migraine, ligne directrice S1, 2018, dans : Deutsche Gesellschaft für Neurologie (éd.), Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie. En ligne : www.dgn.org/leitlinien
InFo DOULEUR & GERIATRIE 2019 ; 1(1) : 28-29 (publié le 22.11.19, ahead of print)
