La plupart des patients et des médecins sont mal à l’aise avec les interventions chirurgicales sur les ongles, car ils craignent – à juste titre – des douleurs et des dystrophies postopératoires. Il est possible de remédier à ces craintes, comme l’explique avec force l’article suivant.
Pour que les interventions chirurgicales sur les ongles se déroulent sans problème pour toutes les personnes concernées, il convient de respecter les points suivants :
- Anesthésie efficace et à longue durée d’action
- Traumatisme le plus faible possible
- Diagnostic préopératoire le plus précis possible
- Connaissance des différentes techniques chirurgicales
- Renoncer aux interventions inutiles.
Innervation des ongles
L’innervation des ongles pertinente pour la chirurgie est variable. L’ongle du pouce et l’ongle de l’auriculaire sont reliés par les nerfs dorsaux du pouce et de l’auriculaire. digitales proprii, ceux de l’index, du majeur et de l’annulaire par les nerfs digitaux palmaires (Fig. 1). C’est la base de l’efficacité du bloc transthénique. Les tendons fléchisseurs des doigts sont des ligaments plats, les gaines optiques s’étendent largement latéralement et, à partir de celles-ci, l’anesthésique local diffuse rapidement vers les nerfs.
Fig. 1 Innervation des ongles des doigts
Techniques d’anesthésie
La technique la plus couramment utilisée est l’anesthésie de conduction selon la méthode du colonel. Elle permet d’anesthésier tout le doigt ou l’orteil et les points d’injection sont éloignés de l’ongle, ce qui évite tout risque de propagation de l’infection. Pour l’injection, nous utilisons une canule n° 28 ou n° 30, ce qui rend la piqûre à peine douloureuse.
Le bloc métacarpien anesthésie les côtés opposés des doigts ou des orteils adjacents et convient donc à l’opération de plusieurs ongles.
Le bloc transthésique est adapté aux ongles de l’index, du majeur et de l’annulaire, car ils sont innervés par les nerfs digitaux proprio volares. Une canule n° 30 est utilisée dans le pli palmaire de l’articulation métacarpo-phalangienne. Pour éviter que l’anesthésique ne s’échappe dans le creux de la main, une pression est exercée sur la gaine du tendon à proximité du point d’injection avec l’index de l’autre main. En quelques minutes, on obtient ainsi une anesthésie de la moitié distale du doigt. Le bloc transthésique a l’avantage de ne nécessiter qu’un seul point d’injection et de ne pas léser les faisceaux neurovasculaires comme c’est le cas avec l’anesthésie de conduction selon Oberst ( Fig. 2).
Fig. 2 : Anesthésies
A : Bloc transthésique du sillon palmaire de l’articulation métacarpo-phalangienne
B : Bloc distal en éventail avec point d’injection à l’articulation interphalangienne distale
L’anesthésie digitale distale est préférée par certains auteurs car elle est censée avoir un effet plus rapide. D’après mon expérience personnelle, ce n’est pas le cas. En outre, il n’y a que très peu de tissu lâche, de sorte que c’est le volume d’injection qui est réellement douloureux. En cas d’infection, l’injection distale près de l’ongle est contre-indiquée.
Anesthésiques locaux
Pour les opérations des ongles, la plupart des anesthésiques locaux tels que la lidocaïne, la prilocaïne, la mépivacaïne, la bupivacaïne ou la ropivacaïne peuvent être utilisés.
L’expérience montre que la plupart des opérations des ongles sont douloureuses lorsque l’anesthésie disparaît. Il est donc préférable d’utiliser un anesthésique local à longue durée d’action. La lidocaïne à 2% agit plus longtemps que la lidocaïne à 1%. Nous avons obtenu les meilleurs résultats avec la ropivacaïne à 1%, dont le début d’action est presque aussi rapide que celui de la lidocaïne ou de la mépivacaïne, mais qui agit pendant huit à douze heures, parfois plus. L’ajout d’adrénaline 1:100 000 ou 1:200 000 n’est contre-indiqué qu’en cas de troubles circulatoires distaux évidents. Cependant, il n’est pas nécessaire pour la plupart des opérations des ongles, car un garrot est de toute façon appliqué.
Tourniquet
Il existe plusieurs façons d’appliquer un garrot de doigt ou d’orteil. Le plus simple est de placer un tube en caoutchouc autour de la base de la phalange de base avec deux tours et de le fixer avec une petite pince hémostatique. Il existe également des bandes métalliques qui se serrent à l’aide d’une vis. Leur avantage est qu’ils sont plus larges qu’un tube en caoutchouc et qu’ils peuvent être resserrés ou desserrés pendant l’opération.
Pour les opérations des ongles, nous utilisons un gant chirurgical stérile qui est enfilé sur la main désinfectée du patient. Un très petit trou est pratiqué dans le bout du doigt correspondant, puis le doigtier est enfilé sur le bout du doigt et roulé jusqu’à la partie proximale, créant ainsi un vide de sang pratiquement complet, alors que les garrots habituels ne provoquent qu’un blocage du sang. Le tourniquet à gants garantit en outre un environnement totalement stérile.
Les garrots ne doivent pas être laissés sur les doigts et les orteils plus de 20-30 minutes ; pour les opérations plus longues, il est recommandé de les ouvrir brièvement toutes les 20 minutes.
Chirurgie mini-invasive des ongles
L’appareil unguéal est un organe extrêmement sensible. Dans la mesure du possible, il est préférable de conserver la tablette unguéale, car les douleurs postopératoires sont alors moins importantes et la guérison est meilleure et plus rapide. Si l’ongle ne fait pas partie de la pathologie à retirer, il est replacé sur la matrice et le lit de l’ongle à la fin de l’opération et fixé par un ou deux points de suture. Bien entendu, l’ongle ne doit alors pas être infecté ou colonisé par des bactéries.
Extraction d’ongle peu invasive
L’extraction de l’ongle est l’un des traumatismes iatrogènes les plus graves de l’ongle. Dans la plupart des cas, elle n’est pas indiquée. Mais si elle s’avère nécessaire, elle n’est que le début d’un traitement et ne peut être recommandée comme mesure unique. Avant toute chose, il convient de noter qu’aucune extraction d’ongle ne permet d’obtenir un meilleur ongle. Un ongle traumatisé est beaucoup plus vulnérable aux infections fongiques.
La technique encore décrite dans certains livres, qui consiste à glisser une pince vasculaire grossière d’abord sous le bord proximal de l’ongle, puis sous la tablette de l’ongle, à saisir l’ongle et à l’arracher en faisant tourner la pince, est extrêmement traumatisante et endommage le lit de l’ongle, qui est très fragile.
Le clou est délicatement détaché du mur proximal de l’ongle et du lit de l’ongle à l’aide d’un élévateur. Dans la méthode distale, l’élévateur est ensuite introduit sous l’ongle via l’hyponychium, la pointe étant toujours dirigée vers le haut en direction de la plaque unguéale. A partir du centre, le clou est complètement séparé par des mouvements d’avant en arrière de l’élévateur d’un côté à l’autre. Dans la méthode proximale, l’élévateur est guidé autour de l’extrémité proximale de l’ongle après avoir été séparé du mur proximal de l’ongle et l’ongle est séparé de la matrice et du lit de l’ongle par la partie proximale. Ces deux techniques sont beaucoup moins traumatisantes, la cicatrisation est plus rapide et les douleurs postopératoires sont nettement moins importantes (Fig. 3).
Fig. 3 : Extraction d’ongle peu invasive
a : Méthode distale
b : Méthode proximale
Biopsie d’ongle peu invasive
Différentes techniques sont disponibles pour différentes parties de l’ongle.
Biopsie mini-invasive de la plaque unguéale : l’examen histologique du matériel de la plaque unguéale permet très souvent de diagnostiquer une onychomycose, souvent aussi un psoriasis, certaines autres maladies peuvent être exclues. Pour ce faire, l’ongle est coupé en emportant autant de kératine sous-unguéale que possible. En principe, une coloration PAS doit être demandée.
Biopsie mini-invasive du lit de l’ongle : le lit de l’ongle se caractérise par une structure unique de barres de réticulation qui s’étendent parallèlement dans le sens de la longueur. C’est pourquoi la biopsie du lit de l’ongle doit toujours être effectuée dans l’axe longitudinal de l’ongle, afin d’endommager le moins possible les rétines et les capillaires du lit de l’ongle, qui sont disposés longitudinalement. Les biopsies tangentielles superficielles du lit de l’ongle sont souvent très informatives.
Biopsie longitudinale latérale de l’ongle : c’est la meilleure technique de biopsie pour diagnostiquer toutes les modifications de l’ongle existant depuis longtemps et permet d’obtenir des informations sur plusieurs mois d’évolution de la maladie. Elle est également adaptée à l’élimination des tumeurs localisées latéralement et à la correction des ongles larges. Pour le clou de raquette, elle est effectuée des deux côtés.
La biopsie longitudinale latérale de l’ongle contient le mur proximal de l’ongle, la matrice, le lit de l’ongle et l’hyponychium. La déformation post-biopsie de l’ongle est minime lorsque la biopsie
- n’est pas plus large que 2 mm
- la paroi latérale du clou reste intacte
- et des points de retrait soulèvent le mur latéral de l’ongle.
Biopsie matricielle peu invasive : les biopsies matricielles de l’ongle doivent toujours être transversales par rapport à la direction de croissance de l’ongle et si possible parallèles à la limite distale de la lunule. Cela permet d’éviter un clou fendu post-bioptique. Une biopsie tangentielle ou horizontale est adaptée aux modifications pigmentaires superficielles. Selon l’emplacement de la lésion à biopsier, le bord proximal de l’ongle est soit simplement rétracté, soit incisé et rabattu des deux côtés après avoir détaché la plaque unguéale sous-jacente. Ensuite, l’ongle est délicatement décollé de la matrice comme pour l’extraction proximale de l’ongle, mais seulement jusqu’à ce que l’on reste au maximum 3-5 mm distal par rapport au foyer pigmentaire. L’ongle est ici incisé d’un côté et ouvert comme une trappe (Fig. 4). Cela permet de voir le foyer de mélanocytes, qui est généralement plus grand que ne le laisse supposer la largeur de la bande pigmentée. Il est toujours plus grand dans l’axe longitudinal que dans l’axe transversal. Une incision peu profonde est alors pratiquée autour du foyer avec une marge de sécurité d’environ 3 mm. Avec des mouvements de sciage, un scalpel #15 tenu parallèlement à la surface de la matrice est utilisé pour retirer tangentiellement la totalité du foyer sur une épaisseur d’environ 0,7 à 1 mm maximum. Le disque de tissu délicat est étalé sur du papier filtre et transféré dans du formol. La partie de l’ongle dépliée est replacée et fixée à l’aide d’un point de suture, ou d’un Steristrip. Ensuite, le mur de clous est recousu. La cicatrisation de la plaie se déroule sans complications ni dystrophie post-biopsie de l’ongle. Il est possible que la couche épithéliale superficielle de la matrice qui adhère à la plaque de l’ongle soit en partie responsable de la guérison rapide et sans complications. Cette technique permet d’exciser des foyers de mélanocytes même étendus.
Fig. 4 : Biospie matricielle peu invasive
Biopsie mini-invasive du mur de l’ongle : en fonction de la modification à biopsier/excéder, il est possible d’effectuer une biopsie superficielle, cunéiforme ou superficielle sur le mur proximal de l’ongle, ou une biopsie fusiforme ou superficielle sur le mur latéral de l’ongle. En cas d’excision plus importante, un lambeau de pontage convient pour rétablir le bord latéral de l’ongle.
Ablation d’une tumeur du bord de la paroi proximale de l’ongle
Le mur proximal de l’ongle est une structure importante sur le plan fonctionnel et cosmétique. Tout défaut ou asymétrie est clairement visible. De plus, un ongle qui n’est pas recouvert proximalement par la paroi dorsale de l’ongle devient rugueux et perd son éclat. L’ablation d’une tumeur est illustrée à la figure 5.
Fig. 5 : Enlèvement de la tumeur
Des lambeaux sont formés à partir du mur de l’ongle adjacent au défaut. Une fois détachés de l’ongle sous-jacent, ils peuvent être rapprochés l’un de l’autre puis facilement suturés au centre. a) Défaut central étroit ; b) Défaut plus important fermé par deux petits lambeaux de rotation.
Chirurgie mini-invasive de l’ongle incarné
En Suisse, l’excision du kei de Kocher, décrite par le chef de Kocher, le chirurgien bernois Emmert, et déconseillée par Kocher ( !), est toujours l’opération la plus courante de l’ongle incarné. Elle a un taux de récidive largement supérieur à 25% et entraîne très souvent une mutilation de la phalange terminale de l’orteil. Les conséquences telles que le rétrécissement de l’orteil, l’inclinaison de l’ongle, l’onycholyse et l’éperon unguéal sont malheureusement plus la règle que l’exception. La raison de ce très mauvais bilan de l’excision en ciseau est la méconnaissance évidente de l’anatomie de l’ongle du gros orteil, en particulier de sa matrice, qui s’étend loin en plantaire-proximal et qui est très rarement retirée lors de l’excision en ciseau. Par conséquent, la corne latérale de la matrice reste en place et donne lieu à des récidives et à des éperons unguéaux.
Il existe deux points de départ pour le traitement chirurgical de l’unguis incarnatus : soit l’ongle est trop large pour le lit de l’ongle et la moitié distale de la phalange terminale, soit les parois de l’ongle sont hypertrophiques. Si l’on penche pour la première hypothèse, il est logique d’amincir définitivement l’ongle, tandis que la seconde impliquerait l’élimination des bourrelets hypertrophiques de l’ongle. Cette opération est connue sous le nom d’opération de Vandenbosch et donne de bons résultats fonctionnels et esthétiques, mais elle a un temps de guérison très long, de quatre à six semaines. Nous préférons donc procéder à l’ablation segmentaire latérale de la corne de la matrice (fig. 6) plutôt qu’à une excision généreuse des tissus mous.
Fig. 6 K. Keilexcision vs. élimination de la corne matricielle
Comparaison de l’ablation sélective de la corne de la matrice avec l’excision du kei de Kocher pour le traitement de l’ongle incarné du gros orteil.
A : Keilexcision
B : Élimination sélective de la corne de la matrice
a et b représentent des coupes transversales au niveau du lit de l’ongle proximal (a) et de la corne de la matrice (b) et indiquent la taille de chaque excisat de tissu mou.
Sous anesthésie locale ou de conduction, la bande d’ongle incarné est retirée en incisant l’ongle latéralement dans le sens de la longueur et en extrayant la bande après avoir décollé le lit de l’ongle, la matrice et la face inférieure du mur proximal de l’ongle. Ensuite, on trempe un fin support de coton dans du phénolum liquefactum (88-90% de phénol) et on frotte vigoureusement le phénol dans la petite cavité de la plaie créée par l’ablation de la bande unguéale, tout en laissant le sang s’écouler. Des études histologiques ont montré qu’après quatre minutes d’exposition, l’épithélium matriciel est complètement cautérisé. Le garrot est ensuite desserré, puis un bandage épais et rembourré est appliqué sur l’orteil avec une bonne dose de pommade. Celui-ci est retiré après 24 heures. Le patient doit maintenant se rincer le pied deux fois par jour sous un jet d’eau puissant afin d’éliminer les sécrétions de la petite cavité de la plaie. Un peu de pommade grasse et un pansement suffisent ensuite. La cicatrisation est terminée au bout de deux à trois semaines, mais le patient peut marcher normalement dès le lendemain de l’opération. Il en résulte un ongle légèrement plus étroit, sinon normal. Le taux de récidive est inférieur à 2%. Il n’est pas nécessaire de donner des antibiotiques. Les douleurs postopératoires sont minimes, car le phénol a non seulement un effet désinfectant puissant, mais aussi un effet anesthésique local.
Chirurgie mini-invasive des tumeurs de l’ongle
Les tumeurs bénignes doivent certes être enlevées aussi complètement que possible, mais sans mutilation. Les tumeurs malignes sont excisées soit par chirurgie de Mohs, soit en reconstruisant autant que possible l’organe de l’ongle.
Les fibrokératomes unguéaux sont des tumeurs fibroépithéliales relativement fréquentes qui peuvent se développer n’importe où dans l’organe de l’ongle. Si elles se développent hors de la poche de l’ongle, leur origine se situe généralement dans la matrice dorsale ou proximale ; la tumeur exerce une pression sur la matrice, ce qui crée une rainure dans l’ongle. Le fibrokératome est alors généralement visible sous la forme d’un petit point sombre sous la cuticule.
Si le site d’origine se trouve dans la matrice moyenne, la tumeur se développe partiellement en intra-unguéal avant de se rompre à travers l’ongle. Ici aussi, on peut voir une rainure nettement découpée. Si un fibrokératome se forme à partir du lit de l’ongle, un bourrelet se développe.
La technique chirurgicale est en grande partie identique, avec de petites variations : avec un scalpel fin et pointu, on va parallèlement et le long du fibrokératome jusqu’à l’os et on passe le scalpel autour de la tumeur de manière à faire une incision circulaire jusqu’à l’os (fig. 7) .
Fig. 7 : Suppression du fibrokératome
Élimination d’un fibrokératome unguéal de la profondeur de la poche de l’ongle.
L’incision est pratiquée autour de la tumeur destinee en profondeur jusqu’a l’os.
On peut alors utiliser des ciseaux fins et courbes pour disséquer la tumeur de l’os. Une suture n’est pas nécessaire. Une approche similaire peut être adoptée pour les tumeurs de Koenen de la sclérose tubéreuse de Bourneville, s’il n’y a pas encore trop de tumeurs.
La maladie de Bowen et l’épithélium pavimenteux sont regroupés par certains auteurs sous le nom de carcinome épidermoïde de l’ongle. Leur croissance est lente et leur pronostic est bon. Une excision locale généreuse est suffisante. Dans le cas de la maladie de Bowen, la zone visiblement altérée est retirée avec une marge de sécurité ; les bords de la plaie sont contrôlés au microscope. Selon la taille, il est possible de fermer le défaut avec un lambeau local ou une greffe libre, ou de laisser la plaie cicatriser secondairement. En cas de carcinome épidermoïde invasif, l’excision doit atteindre l’os.
Les mélanomes sont plutôt surreprésentés sur l’ongle, si l’on se réfère à la petite surface corporelle totale. Tant que l’on a encore un ongle intact sans dystrophie, on peut supposer dans la majorité des cas que le mélanome est encore très précoce – in situ ou invasif précoce. L’excision locale de l’organe de l’ongle s’est avérée supérieure à l’amputation. Là encore, il est possible de guérir le défaut per secundam et de le refermer avec une greffe ou différentes plasties par lambeaux. La chirurgie conservatrice des doigts et des orteils augmente considérablement l’acceptation de l’opération.
Littérature chez l’auteur
Prof. Dr. med. Eckart Haneke
