Le syndrome des antiphospholipides (SAP) fait partie des thrombophilies acquises et est associé à un risque élevé de thrombose veineuse, artérielle ou microvasculaire. En cas de SPA avec des manifestations thrombotiques, un traitement anticoagulant à vie est généralement indiqué. Selon les données actuelles, il faut recourir aux antagonistes de la vitamine K (AVK) ou à l’héparine de bas poids moléculaire.
Les patients atteints du syndrome des antiphospholipides (SAP) présentent une incidence élevée de thromboses veineuses profondes des jambes, du bassin ou des bras, d’embolies pulmonaires et d’accidents vasculaires cérébraux. Il peut également entraîner des complications de la grossesse (avortements et naissances précoces). Le SPA peut être isolé (SPA primaire) ou associé à une maladie sous-jacente comme le LED ou une tumeur maligne (SPA secondaire). Ce dernier inclut également les APS induits par les médicaments. Dans les critères de classification des APS de l’ACR/EULAR, mis à jour en 2023, l’éventail des caractéristiques cliniques a été élargi et une nouvelle définition des complications de la grossesse a été introduite [1,2]. Selon ce document, les conditions préalables à la classification en tant que SPG sont que les critères d’entrée soient remplis (au moins 1 critère clinique et 1 critère de laboratoire sur une période de 3 ans) et qu’au moins 3 points soient obtenus dans les domaines cliniques et 3 points dans le domaine du laboratoire [1,2]. L’anticoagulant lupique (LA) est considéré comme le plus fort prédicteur d’un SAP, suivi des anticorps anticardiolipine (aCL) et des anticorps anti-glycoprotéine I (aβ2GPI). Pour obtenir une sensibilité suffisante, il est recommandé d’effectuer les trois tests d’anticorps (Ak) ; LA de préférence pas pendant l’événement thromboembolique aigu. Comme les Ac antiphospholipides peuvent parfois être transitoires (par ex. dans le cadre d’infections), il est recommandé de répéter les tests et de détecter la persistance des anticorps pendant au moins 12 semaines [3]. En ce qui concerne la classification du risque, un profil d’anticorps triple positif (LA+, anticardiolipine-Ak+, ß2-glycoprotéine I-Ak+) représente une constellation à haut risque [9]. La constellation de LA positifs avec ou sans anticorps anticardiolipine ou ß2-glycoprotéine I-Ak (positivité simple ou double avec LA) est également associée à un risque élevé. Un risque moyen est associé à des LA négatifs et à des titres modérés ou élevés d’Ac anti-cardiolipine et/ou d’Ac ß2-glycoprotéine I (positivité simple ou double sans LA). La constellation de LA faiblement négatifs avec des titres faibles d’Ac anticardiolipine et/ou de ß2-glycoprotéine I-Ak (positivité simple ou double sans LA) est considérée comme un risque faible [9].
Méta-analyse évaluant les données probantes actuelles
Hannah Cohen de l’University College London (UCL) a présenté une méta-analyse publiée en 2023 évaluant l’utilisation des DOAK par rapport aux AVK/warfarine dans le SPG sur la base d’essais contrôlés randomisés (ECR) [4,5]. Quatre études ouvertes, contrôlées par randomisation et portant sur 472 patients ont été incluses. Les analyses statistiques ont montré que les patients atteints de SPG randomisés pour recevoir des DOAK présentaient un risque accru de thrombose artérielle par rapport aux AVK, alors qu’aucune différence significative n’a été observée en ce qui concerne le risque de TEV ou d’événements hémorragiques majeurs (tableau 1) [5]. L’odds ratio (OR) pour les événements thrombotiques artériels, en particulier les accidents vasculaires cérébraux, était de 5,43 (IC à 95% : 1,87-15,75 ; p<0,001, I2=0%), ce qui correspond à un risque nettement plus élevé sous DOAK par rapport aux AVK. En revanche, les OR correspondants pour une TEV étaient de 1,20 (IC à 95% : 0,31-4,55 ; p=0,79, I2=0%) et pour un événement hémorragique majeur de 1,02 (IC à 95% : 0,42-2,47 ; p=0,97 ; I2=0%), ce qui signifie que ces différences étaient relativement faibles et n’ont pas atteint le niveau de signification. Les différences de risque d’événements thrombotiques artériels n’ont pas pu être expliquées par des antécédents d’événements thrombotiques artériels, ni par des détections d’anticorps triples positifs ou des phénotypes d’anticorps antiphospholipides, a expliqué la conférencière, qui a souligné que les différences de risque d’événements thrombotiques artériels n’étaient pas significatives, que les sociétés savantes internationales ISTH (International Society on Thrombosis and Haemostasis), ICAPA (International Congress on Antiphospholipid Antibodies Taskforce) et EULAR (European League Against Rheumatism) recommandent d’éviter l’utilisation des DOAK en cas de thrombose artérielle associée à un APS [4,6–8]. L’utilisation des DOAK est généralement déconseillée chez les patients triplement positifs à haut risque.
Congrès : EHA2024
Littérature :
- Barbhaiya M, et al.: ACR/EULAR APS Classification Criteria Collaborators. The 2023 ACR/EULAR Antiphospholipid Syndrome Classification Criteria. Arthritis Rheumatol 2023; 75(10): 1687–1702.
- Barbhaiya M, et al.: ACR/EULAR APS Classification Criteria Collaborators. 2023 ACR/EULAR antiphospholipid syndrome classification criteria. Ann Rheum Dis 2023; 82(10): 1258–1270.
- «Diagnostik und Therapie der Venenthrombose und Lungenembolie», S2k-Leitlinie, Version: 5.5 Stand: 14.02.2023, valable jusqu’au: 13.02.2028.
- «Challenges in management of thrombotic antiphospholipid syndrome», Prof. Dr. Hannah Cohen, EHA2024, Madrid, 13.6.–16.6.2024.
- Khairani CD, et al.: Direct Oral Anticoagulants vs Vitamin K Antagonists in Patients With Antiphospholipid Syndromes: Meta-Analysis of Randomized Trials. J Am Coll Cardiol 2023; 81(1): 16–30.
- Zuily S, et al.: Use of direct oral anticoagulants in patients with thrombotic antiphospholipid syndrome: Guidance from the Scientific and Standardization Committee of the International Society on Thrombosis and Haemostasis. J Thromb Haemost 2020; 18(9): 2126–2137.
- Cohen H, et al.: 16th International Congress on Antiphospholipid Antibodies Task Force Report on Antiphospholipid Syndrome Treatment Trends. Lupus 2020; 29(12): 1571–1593.
- Tektonidou MG, et al.: EULAR recommendations for the management of antiphospholipid syndrome in adults. Ann Rheum Dis 2019; 78(10): 1296–1304.
- Bauersachs R, et al.: Therapie des Antiphospholipid-Syndroms (APS) mit DOAKs. Hamostaseologie 2019; 39(03): 298–300.
HAUSARZT PRAXIS 2024 ; 19(11) : 50-51 (publié le 25.11.24, ahead of print)
