Quand choisir le stent ?

L’histoire des stents est marquée par de nombreux succès, mais aussi par des échecs. Entre-temps, de nombreuses “maladies de jeunesse” ont été surmontées. Un large choix de stents est disponible pour différentes situations.

Selon le PD Dr Stefan Blöchlinger du service de cardiologie de l’hôpital cantonal de Winterthur, la maladie coronarienne (MC) est la triste championne mondiale des causes de décès. La première angioplastie coronaire transluminale percutanée, ou ACTP, ou PCI, a été réalisée le 16 septembre 1977 à Zurich chez un patient de 38 ans souffrant d’une sténose proximale isolée de l’artère RIVA. Moins de deux ans plus tard, l’expérience de cette nouvelle procédure a été publiée dans le New England Journal of Medicine [1]. L’angioplastie par ballonnet pose toutefois quelques problèmes. Une recoil élastique de l’artère, une resténose et la formation d’un thrombus sont possibles. Afin de réduire les resténoses, d’éviter un collapsus de la paroi vasculaire ou d’empêcher la formation de caillots sanguins, il est recommandé d’utiliser un cathéter. Afin d’éviter autant que possible une dissection avec formation d’un thrombus et de maintenir ainsi le vaisseau ouvert, des stents coronaires ont finalement été développés quelques années plus tard. Les “échafaudages” sont introduits dans le vaisseau obstrué via un cathéter, ce qui devrait maintenir les dépôts sur la paroi artérielle, dilater l’artère de manière permanente et améliorer le flux sanguin [2]. Mais avec les stents dits “bare metal” (BMS), les resténoses n’avaient pas du tout disparu, en raison notamment de l’hyperplasie intimale, qui se traduit par une prolifération et une migration des cellules musculaires lisses au niveau des stents. Le risque de thrombose persistait également en raison de la thrombogénicité du métal et des dommages causés à l’endothélium.

Alors que s’est-il passé ?

Les stents à élution de drogue (DES) devraient y remédier. Par le biais de la libération locale contrôlée d’agents antiprolifératifs, ceux-ci ont effectivement permis d’améliorer le résultat de l’implantation d’un stent et de réduire considérablement le taux de réintervention. Cependant, un problème persistait ou, plus précisément, s’était aggravé avec les premières générations de stents à élution de drogue : la survenue d’une thrombose de stent très tardive, c’est-à-dire plus d’un an après l’implantation [3,4]. Avec une incidence d’environ 0,5% par an, les anciens modèles étaient même inférieurs aux BMS à cet égard. Ce n’est qu’avec l’introduction de la génération suivante de DES que ce problème a finalement été maîtrisé et que le taux d’incidence a été réduit à 0,1% par an. De plus, la nouvelle génération de DES n’est enrobée que de substances actives se terminant par -limus (évérolimus, zotarolimus et sirolimus). Une méta-analyse avait montré qu’un revêtement avec du sirolimus était encore nettement supérieur à celui avec du paclitaxel en termes de taux de resténose [5].

Stents biorésorbables – la prochaine étape ?

Le dernier développement en date est le DES biorésorbable, c’est-à-dire un matériau de substitution à l’oxygène. “scaffolds”. Le représentant le plus connu s’appelle ABSORB. Cependant, les stents métalliques modernes sont si sophistiqués qu’il est difficile de les battre en termes d’efficacité et de sécurité. Leur présence dans le corps ne pose pas de problème clinique brûlant à l’heure actuelle. Les stents biorésorbables ont donc été développés moins pour surmonter les graves inconvénients des stents actuels de nouvelle génération que dans l’idée que l’état natif du vaisseau est supérieur ou préférable à une “cage métallique” à vie. Les études ABSORB ont cependant été décevantes et ont même montré une détérioration de la sécurité : entre autres, le risque de thrombose (très tardive) était nettement plus élevé qu’avec le DES non résorbable [6], ce qui était probablement principalement dû à des interférences dans le scaffold ou l'”échafaudage” en cas de résorption défavorable (“discontinuity”), suivi par la malapposition et la néoathérosclérose [7].

Par conséquent, les stents biorésorbables ne devraient pas être préférés aux DES métalliques de nouvelle génération dans la pratique clinique actuelle. Les patients ayant déjà reçu des stents biorésorbables doivent, s’ils sont bien tolérés, poursuivre la double thérapie antiplaquettaire (DAPT) pendant la durée présumée de la résorption (c’est-à-dire au moins 36 mois pour l’ABSORB) ou, si elle a été arrêtée auparavant, la reprendre selon les cas et le risque de thrombose-hémorragie [8].

Guidelines

Que disent les directives sur les différents types de stents ? En ce qui concerne les SMB, les directives européennes actuelles sur la revascularisation myocardique de 2014 sont relativement claires : les SMB n’auraient en fait plus leur place dans ce domaine, c’est-à-dire qu’il n’y aurait pas d’indication pour eux, quel que soit le type de lésion ou le patient – ceci principalement en raison de leur “talon d’Achille”, les resténoses. Il n’y aurait pas de preuves claires de différences entre le BMS et le DES en ce qui concerne le risque de thrombose de stent en cas d’interruption non planifiée du DAPT [9]. D’autres recommandations spécifiques sont présentées dans le tableau 1. En général, les DES de nouvelle génération sont recommandés.

De même, le Dr Blöchlinger ne voit que quelques cas spéciaux où les BMS peuvent encore être une option (par exemple, les vaisseaux de très grand diamètre, car les DES de cette taille ne sont pas disponibles actuellement). Les stents couverts font également partie des BMS. Ces stents sont recouverts de matériau de greffage, ils sont principalement utilisés pour des problèmes tels que des ruptures de vaisseaux dans le cadre d’interventions coronariennes. Actuellement, il existe cinq stents différents de ce type en Europe.

Source : 16e cours de révision zurichois en cardiologie clinique, 12-14 avril 2018, Zurich Oerlikon

Littérature :

Grüntzig AR, Senning A, Siegenthaler WE : Dilatation non opératoire de la sténose de l’artère coronaire : angioplastie coronaire transluminale percutanée. N Engl J Med 1979 Jul 12 ; 301(2) : 61-68.
Carrié D, et al : Suivi clinique et angiographique à dix ans d’un wallstent coronaire. Am J Cardiol 2000 Jan 1 ; 85(1) : 95-98, A8.
Stefanini GG, et al : Long-term clinical outcomes of biodegradable polymer biolimus-eluting stents versus durable polymer sirolimus-eluting stents in patients with coronary artery disease (LEADERS) : 4 year follow-up of a randomised non-inferiority trial. Lancet 2011 Dec 3 ; 378(9807) : 1940-1948.
Wenaweser P, et al : Incidence et corrélations de la thrombose de stent à élution de médicament en pratique clinique courante. 4-year results from a large 2-institutional cohort study. J Am Coll Cardiol 2008 Sep 30 ; 52(14) : 1134-1140.
Stettler C, et al : Outcomes associated with drug-eluting and bare-metal stents : a collaborative network meta-analysis. Lancet 2007 Sep 15 ; 370(9591) : 937-948.
Ali ZA, et al : Three-Year Outcomes With the Absorb Bioresorbable Scaffold : Individual-Patient-Data Meta-Analysis From the ABSORB Randomized Trials. Circulation 2018 Jan 30 ; 137(5) : 464-479.
Yamaji K, et al : Mécanismes de la thrombose de l’échancrure biorésorbable très tardive : Le registre INVEST. J Am Coll Cardiol 2017 Nov 7 ; 70(19) : 2330-2344.
Byrne RA, et al : Rapport d’un groupe de travail ESC-EAPCI sur l’évaluation et l’utilisation d’échafaudages biorésorbables pour l’intervention coronarienne percutanée : résumé exécutif. Eur Heart J 2017 Aug 28. DOI : 10.1093/eurheartj/ehx488. [Epub ahead of print].
Windecker S, et al. : 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization : The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) Developed with the special contribution of the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI). Eur Heart J 2014 Oct 1 ; 35(37) : 2541-2619.
Montalescot G, et al : 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease : the Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2013 Oct ; 34(38) : 2949-3003.
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Roffi M, et al. : 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation : Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2016 Jan 14 ; 37(3) : 267-315.