Alors que la chirurgie bariatrique s’est établie pour le traitement de l’obésité, le traitement chirurgical de ses pathologies associées (chirurgie métabolique) ouvre des options thérapeutiques supplémentaires, notamment pour l’hypertension artérielle, le diabète sucré, la dyslipidémie ou le syndrome d’apnée du sommeil. Une meilleure compréhension du mode d’action de la chirurgie bariatrique et métabolique sera déterminante pour l’application future de ces concepts chirurgicaux au traitement des maladies associées à l’obésité.
L’obésité morbide, avec un IMC supérieur à 35 kg/m2, devient un problème socio-médical de plus en plus important dans le monde. La chirurgie bariatrique et métabolique est très efficace dans le traitement de l’obésité morbide et des maladies associées à l’obésité. Elle est considérée comme le traitement de choix pour les patients ayant échoué à un traitement conservateur en raison de son influence durable sur les facteurs physiologiques, psychologiques et de style de vie du patient.
En Suisse, les directives concernant les indications et le suivi chirurgical sont régies par la loi, par l’Office fédéral de la santé publique (www.bag.admin.ch) et par la “Swiss Society for the Study of Morbid Obesity and Metabolic Disorders” (SMOB – www.smob.ch) [1].
Qu’est-ce que les maladies associées à l’obésité
L’obésité morbide est l’un des facteurs de risque responsables des maladies chroniques ; elle est étroitement liée aux maladies associées à l’obésité, qui sont très fréquentes (figure 1).
Hypertension artérielle : l’hypertension non traitée et la sclérose coronarienne et l’infarctus du myocarde qui en découlent sont fréquents chez les patients obèses. Comme la perte de poids permet de normaliser la pression artérielle, elle fait partie du traitement de base de l’hypertension artérielle.
Accident vasculaire cérébral (AVC) : l’obésité est un risque majeur d’accident vasculaire cérébral (apoplexie). Une accumulation plus importante de graisse au niveau de l’abdomen et des hanches augmente considérablement le risque d’AVC, même en cas d’obésité légère (IMC supérieur à 30 kg/m2).
Diabète sucré: l’obésité est un facteur de risque de diabète de type 2. Une prise de poids de plus de 5 kg en quelques années chez les adultes augmente l’incidence de développer un diabète sucré. Près de 80% des patients atteints de diabète de type 2 sont en surpoids.
Syndrome d’apnée du sommeil: les personnes qui souffrent d’un arrêt respiratoire de courte durée pendant le sommeil ont souvent un IMC supérieur à 35 kg/m
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. Un traitement très efficace du syndrome d’apnée du sommeil est une perte de poids durable.
Malignomes: l’obésité augmente le risque de certaines maladies malignes. Il s’agit notamment des cancers du côlon et de la prostate, ainsi que du cancer de l’utérus.
Dyslipidémie/stéatose hépatique : l’obésité du foie avec développement d’une fibrose hépatique pouvant aller jusqu’à la cirrhose peut provoquer des troubles progressifs de la synthèse hépatique et constitue un facteur de risque pour le développement de l’athérosclérose.
Arthrose : l’obésité favorise l’apparition de lésions articulaires arthrosiques, ce qui renforce souvent l’obésité préexistante par la réduction de l’activité physique qu’elle entraîne.
Procédures chirurgicales
Toutes les procédures chirurgicales bariatriques et métaboliques impliquent une transformation anatomique plus ou moins simple du tractus gastro-intestinal supérieur dans le sens d’une réduction du volume de l’estomac disponible [2]. Lors de la prise alimentaire, cela entraîne une sensation de satiété plus rapide, ce qui limite considérablement la quantité de repas (restriction). Les modifications physiologiques des processus hormonaux, nerveux, microbiologiques et gastro-intestinaux qui en découlent sont complexes et pas encore totalement comprises dans le détail. Associées aux modifications comportementales qu’elles induisent dans le quotidien des patients, elles entraînent une perte de poids significative et une amélioration du métabolisme métabolique. Dans les procédures de dérivation, une composante malabsorptive s’ajoute à la restriction.
Sleeve gastrectomie : il y a près de dix ans, dans le cadre de la chirurgie bariatrique et métabolique, on a commencé à introduire la sleeve gastrectomie comme procédure en un temps en raison de sa faisabilité relativement simple et à ne la transformer qu’en option secondaire en dérivation gastrique (by-pass gastrique ou diversion biliopancréatique avec switch duodénal – voir plus loin). Il s’est avéré que les patients ayant subi une sleeve gastrectomie seule présentaient une perte de poids comparable à celle observée après un pontage gastrique. Entre-temps, la sleeve gastrectomie s’est établie comme une procédure en une étape dans le traitement de l’obésité morbide, notamment en raison de la simplicité apparente de l’intervention. Cependant, contrairement aux patients ayant subi un bypass gastrique, ils présentent beaucoup plus de symptômes de reflux. Dans ce contexte, la perte de poids réalisable ne s’explique pas uniquement par une composante restrictive de l’estomac tubulaire. Outre l’effet de la sleeve gastrectomie qui accélère l’évacuation des aliments ingérés de la poche gastrique vers le duodénum, il est surprenant de constater que la production d’hormones gastro-intestinales après une sleeve gastrectomie est comparable à celle observée après un bypass gastrique, sans que le duodénum et le jéjunum proximal ne soient supprimés.
L’étape de préparation essentielle dans le cadre de la sleeve gastrectomie est la dissection complète de la grande courbure gastrique à proximité de la paroi de l’estomac, avec section du ligament gastrocolique et gastrosplénique avec les vasa gastricae breves (Fig. 2).
Une fois la préparation terminée jusqu’à la cuisse gauche du diaphragme, la résection du stacker commence à environ 4-6 cm à l’oral du pylore, avec un calibrage approprié à l’aide d’une sonde de calibrage (32-40 French). La récupération de l’estomac réséqué se fait par extension d’une incision de trocart.
Le pontage gastrique : Au début des années 1960, le bypass gastrique a été développé à partir des premières expériences de la chirurgie de dérivation jéjuno-iléale et de la chirurgie des ulcères. Après l’introduction de la chirurgie laparoscopique dans les années 1990, il s’agit de la chirurgie la plus pratiquée au monde parmi toutes les chirurgies bariatriques et métaboliques. Dans le cas d’un bypass gastrique (Fig. 2), la formation d’un petit (env. 20-30 ml) gobelets gastriques provenant de l’estomac sous-cardiaque. Celui-ci est séparé du reste de l’estomac et relié à une anse jéjunale déconnectée selon Roux-Y. L’anastomose du pied est généralement réalisée à environ 50-100 cm en aval du ligament de Treitz et à 100-150 cm en aval de l’anastomose supérieure (gastrojéjunostomie). Dans le cas du bypass gastrique proximal, la longueur du canal commun résorbable de l’intestin grêle dépasse généralement largement 200 cm, tandis que dans le cas du bypass gastrique distal, elle est généralement limitée à environ 120 cm.
Diversion bilio-pancréatique avec/sans switch duodénal : à la fin des années 1970, la dérivation bilio-pancréatique a été développée comme méthode supplémentaire de réduction du poids en cas d’obésité morbide. L’objectif de l’opération était de provoquer une malabsorption des graisses en réduisant le trajet résorptif de l’intestin grêle, sans affecter la circulation entérohépatique des acides biliaires. Plus tard, la résection gastrique distale a été remplacée par la formation d’un estomac tubulaire analogue à une sleeve gastrectomie. Dans le cadre de cette opération, le duodénum a d’abord été fermé peu après le pylore à l’aide d’un empileur linéaire. L’anastomose avec l’iléon a été réalisée à proximité de cette fermeture. Ces modifications sont appelées switch duodénal (Fig. 2). En raison de la malabsorption liée à l’opération et des carences qui en découlent, cette opération n’est plus utilisée que rarement et, si elle l’est, uniquement en cas d’obésité extrême (IMC >60 kg/m2).
Possibilités de chirurgie bariatrique et métabolique
La perte de poids immédiate après une chirurgie bariatrique et métabolique entraîne un changement radical des habitudes de vie, qui a parfois aussi souvent un impact positif sur la perception du corps et l’estime de soi. Cela s’accompagne souvent d’une nette amélioration de la qualité de vie, qui est le mieux documentée dans la cohorte de patients obèses traités de manière conservatrice et chirurgicale mise en place en Suède au début des années 1990 (“Swedish Obese Subjects Study”, étude SOS) [3]. Ce n’est que récemment que les premières données de suivi à 20 ans ont été présentées. Celles-ci montrent toute la gamme des maladies associées à l’obésité. Les principales conclusions sont brièvement présentées ci-dessous.
Réduction de poids : à long terme, on peut s’attendre à une réduction de poids d’environ 50-75% de l’excès de poids ou de 30% en moyenne du poids total après une chirurgie bariatrique et métabolique [3, 4]. En comparaison, l’étude SOS montre clairement que les patients traités de manière conservatrice ne parviennent pas, en moyenne, à réduire davantage leur poids initial à long terme après un succès thérapeutique à court terme, malgré la poursuite des mesures de traitement conservateur.
Il s’avère que le suivi standardisé (au moins 5 ans) au sein d’une équipe interdisciplinaire (spécialistes de l’obésité en collaboration avec des diététiciens et des psychologues/psychiatres) est décisif. Malgré cela, on observe un taux d'”échecs thérapeutiques” d’environ 20% des patients à long terme, qui reprennent continuellement du poids pendant des années après l’intervention. Dans ce cas particulier, le suivi doit être intensif et strict, avec pour objectif de stabiliser le poids.
Souvent, la perte de poids durable après une chirurgie bariatrique entraîne un relâchement et un excès de peau (dermatocholose), surtout au niveau de l’abdomen, de la poitrine, des bras et des cuisses, ce qui devient un problème central pour de nombreux patients par la suite. Une consultation avec un chirurgien réparateur est indiquée à ce stade, qui suivra le patient par la suite.
Survie à long terme : L’étude SOS a pu démontrer, sur la base de données datant du début des années 1990, qu’alors que la mortalité liée à la chirurgie était encore relativement élevée à l’époque (0,5%) après des interventions bariatriques et métaboliques, la survie “globale” à long terme s’était nettement améliorée après environ cinq ans dans le groupe des patients opérés par rapport aux patients traités de manière conservatrice [4]. Ceci est principalement lié au traitement efficace des maladies associées à l’obésité. Entre-temps, le risque périopératoire a encore pu être considérablement réduit jusqu’à aujourd’hui ; il n’est aujourd’hui parfois plus que de 0,1% après une intervention bariatrique et métabolique.
Diabète sucré : dès le début des années 1990, il a été observé qu’une réduction significative du poids chez les patients obèses atteints de diabète sucré permettait d’obtenir un bien meilleur contrôle de la glycémie ou une réduction des antidiabétiques, y compris une réduction de la consommation d’alcool. d’insuline. Cela a également été démontré dans le cadre d’interventions bariatriques et métaboliques, même indépendamment d’une perte de poids, raison pour laquelle ces interventions chirurgicales commencent à s’établir également dans le traitement du diabète sucré.
Dans une étude récemment publiée, des patients en surpoids (IMC >35 kg/m2) présentant des taux d’HbA1c élevés (>7,0%) ont été comparés de manière prospective à des traitements conservateurs intensifs et à des traitements mixtes conservateurs/opératoires [5]. Dans le groupe des patients opérés, 42% (by-pass gastrique proximal) et 37% (sleeve gastrectomie) des patients ont connu une rémission du diabète sucré à un an. Ceci était significativement meilleur que dans le groupe traité de manière conservatrice (12%).
Un autre point de vue est la prévention du diabète sucré chez les patients en surpoids. L’étude SOS a montré que 15 ans après la chirurgie bariatrique et métabolique, le taux d’incidence du diabète sucré a été réduit de 28,4 cas/1000 patients-années dans le groupe traité de manière conservatrice à 6,8 cas/1000 patients-années [6].
Syndrome d’apnée du sommeil : le traitement du syndrome d’apnée du sommeil comprend généralement une ventilation nocturne en pression positive, qui peut être obtenue au moyen d’un masque bucco-nasal pendant la phase de sommeil. L’observance, surtout à long terme, est limitée en conséquence par le confort de sommeil. Un suivi de deux ans chez des patients ayant subi une chirurgie bariatrique et métabolique montre très clairement une réduction significative en termes de ronflement (65,5% vs 21,6%) et d’apnée du sommeil (71,3% vs 27,9%) par rapport aux patients ayant suivi un traitement conservateur de perte de poids [7].
Malignités : Un autre effet de la chirurgie bariatrique et métabolique dans le traitement de l’obésité morbide, qui ne peut être expliqué directement par le métabolisme, se manifeste dans l’incidence des malignités sur un suivi de dix ans. Ainsi, l’incidence des patients opérés ayant perdu beaucoup de poids était significativement plus faible (117/2010 patients – 5,8%) que celle des patients traités de manière conservatrice (169/ 2037 patients – 8,3%). Les études actuelles ne permettent pas de savoir pour quelles tumeurs une réduction significative a pu être obtenue grâce à une réduction du poids, car il existe là aussi des différences liées à l’obésité et à des facteurs non liés à l’obésité, mais l’effet global est significatif [8].
Conclusion
La chirurgie bariatrique et métabolique est à ce jour l’option thérapeutique la plus efficace et la plus durable pour obtenir une perte de poids significative (environ 30% du poids corporel) à long terme en cas d’obésité morbide. Cela s’accompagne généralement d’une amélioration rapide des maladies associées à l’obésité, ce qui se traduit par une nette amélioration de la qualité de vie et un allongement de l’espérance de vie, comme cela a été démontré.
Littérature :
- Groupe d’étude suisse de l’obésité morbide (SMOB), www.smob.ch
- Nett PC : Chirurgie bariatrique et métabolique. Ther Umsch 2013 ; 70(2) : 119-122.
- Sjöström L : Review of the key results from the Swedish Obese Subjects (SOS) trial – a prospective controlled intervention study of bariatric surgery. J Intern Med 2013 ; 273(3) : 219-234.
- Sjöström L, et al : Effects of bariatric surgery on mortality in Swedish obese subjects. N Engl J Med 2007 ; 357(8) : 741-752.
- Schauer PR, et al : Bariatric surgery versus intensive medical therapy in obese patients with diabetes. N Engl J Med 2012 ; 366(17).
- Carlsson LM, et al : Bariatric surgery and prevention of type 2 diabetes in Swedish obese subjects. N Engl J Med 2012 ; 367(8) : 695-704.
- Grunstein RR, et al : Two year reduction in sleep apnea symptoms and associated diabetes incidence after weight loss in severe obesity. Sleep 2007 ; 30(6) : 703-710.
- Sjöström L, et al : Effects of bariatric surgery on cancer incidence in obese patients in Sweden (Swedish Obese Subjects Study) : a prospective, controlled intervention trial. Lancet Oncol 2009 ; 10(7) : 653-662.
