Avec l’âge, l’incidence de l’insuffisance cardiaque et l’importance du dysfonctionnement diastolique augmentent toutes deux. Les symptômes sont souvent peu spécifiques chez les personnes âgées. Le diagnostic n’est pas différent de celui des patients plus jeunes. Il n’existe actuellement aucune étude sur les patients gériatriques multimorbides qui permettrait d’établir un traitement basé sur des preuves. Il y a un besoin urgent de rattrapage dans ce domaine. Néanmoins, les inhibiteurs de l’ECA, les antagonistes de l’AT-II, les β-bloqueurs, les antagonistes de l’aldostérone, les diurétiques et les glycosides digitaliques doivent être utilisés même chez les personnes âgées. Les procédures interventionnelles et chirurgicales ne doivent plus être exclues chez les patients de plus de 75 ans. L’évaluation des bénéfices et des risques doit être faite au cas par cas.
L’incidence de l’insuffisance cardiaque augmente avec l’âge. Chez les moins de 70 ans, la prévalence est de 2-3%. Elle passe à 10-20% chez les personnes âgées de 70 à 80 ans. Les hommes sont plus susceptibles d’être touchés à un jeune âge et les femmes à un âge plus avancé. L’âge médian des patients atteints d’insuffisance cardiaque dans le registre de Würzburg “Interdisziplinäres Netzwerk Herzinsuffizienz” était d’environ 72 ans. Environ 50% des patients présentaient sept comorbidités ou facteurs de risque ou plus, tels que l’hyperuricémie, l’hypertension artérielle, l’inflammation, l’insuffisance rénale chronique ou la maladie coronarienne (MC).
L’insuffisance cardiaque est l’un des diagnostics les plus fréquents à l’hôpital : en 2007, elle était le diagnostic le plus fréquent chez les femmes et le troisième chez les hommes. Chez les personnes âgées de plus de 65 ans, l’insuffisance cardiaque est globalement la première cause d’hospitalisation.
L’insuffisance cardiaque est la deuxième cause de décès chez les femmes et la quatrième chez les hommes. En raison du vieillissement de la population, cette pathologie va prendre de l’importance à l’avenir. A l’avenir, le groupe des patients âgés de 95 ans et plus fera également l’objet d’une attention croissante.
Lignes directrices
Les patients gériatriques sont toujours sous-représentés dans les essais cliniques et les lignes directrices qui en découlent. Il y a un grand besoin de rattrapage dans ce domaine, car les maladies cardiovasculaires, y compris l’insuffisance cardiaque, augmentent fortement avec l’âge. De plus, la mortalité liée à ces maladies est élevée. Cependant, en raison du manque de données, il n’est pas clair si les patients âgés souffrant d’insuffisance cardiaque bénéficient autant d’un traitement conforme aux directives que les patients plus jeunes.
Selon une étude, les recommandations des lignes directrices sont moins suivies par les internistes, les gériatres et les médecins généralistes que par les cardiologues. Cependant, chez les patients gériatriques, l’utilité de lignes directrices spécifiques à la maladie est généralement discutable.
Dans une analyse, un cas gériatrique hypothétique mais typique a été traité à l’aide de plusieurs lignes directrices. Il est apparu que le respect des lignes directrices conduisait à un traitement complexe et coûteux. En outre, le risque d’effets secondaires était accru par la polymédication. Dans l’ensemble, la complexité et la complexité de la gestion devraient plutôt réduire l’adhésion à la ligne directrice. Cette hypothèse est étayée par une enquête menée auprès de médecins américains. Ils doutent fondamentalement de l’applicabilité des directives spécifiques à une maladie à leurs patients gériatriques.
Les directives actuelles sur l’insuffisance cardiaque ne contiennent que des conseils généraux pour les patients gériatriques. C’est le cas de la ligne directrice européenne de 2008 et des lignes directrices américaines de 2005 et 2009.
Classification
Les stades de l’insuffisance cardiaque peuvent être classés selon la classification AHA et/ou la classification NYHA.
La classification de l’American Heart Association (AHA) comprend les stades A à D (tableau 1).
La classification de la New York Heart Association (NYHA) est plus largement utilisée dans la pratique clinique quotidienne. Les symptômes de l’insuffisance cardiaque sont classés en stades I à IV en fonction de l’intensité de l’effort. Au stade II, des douleurs apparaissent lors d’un effort physique plus important. Au stade III, des symptômes apparaissent même en cas d’effort physique minime. Au stade IV, elles existent déjà au repos (tableau 2).
Causes
L’insuffisance cardiaque chronique est divisée en insuffisance cardiaque gauche, insuffisance cardiaque droite et insuffisance cardiaque globale. L’insuffisance cardiaque gauche est quant à elle différenciée en insuffisance cardiaque systolique et insuffisance cardiaque diastolique. Dans l’insuffisance cardiaque systolique, la fonction systolique du ventricule gauche est réduite, la fraction d’éjection (FE) est <35-40%. Elle est également appelée “insuffisance cardiaque avec réduction de la fraction d’éjection” (HFREF).
En revanche, l’insuffisance cardiaque diastolique est également appelée insuffisance cardiaque avec fonction ventriculaire gauche préservée ou “heart failure with preserved ejection fraction” (HFPEF).
Avec l’âge, la rigidité du ventricule et de l’oreillette augmente. Parallèlement, la dysfonction diastolique est accrue, les fluctuations de la pression artérielle augmentent, la fréquence cardiaque maximale diminue et la capacité à augmenter l’éjection cardiaque est réduite.
La prévalence du dysfonctionnement diastolique augmente avec l’âge. Elle est à l’origine d’environ 15% des cas d’insuffisance cardiaque chez les moins de 50 ans, 33% chez les 50-70 ans et 50% chez les plus de 70 ans.
Chez 15% supplémentaires de patients âgés dont la fraction d’éjection n’est que légèrement réduite, la dysfonction diastolique aggrave les symptômes. Les femmes sont plus souvent touchées que les hommes. Le dysfonctionnement est souvent associé au diabète sucré, à l’hypertension artérielle, à l’obésité, à l’insuffisance rénale chronique et à la sténose de la valve aortique.
Les causes de loin les plus fréquentes d’insuffisance cardiaque sont l’hypertension artérielle, la maladie coronarienne ou une combinaison des deux.
Ensemble, elles sont responsables d’environ 70 à 90% des cas d’insuffisance cardiaque. Des causes plus rares sont les cardiomyopathies non ischémiques, c’est-à-dire les cardiomyopathies dilatées, hypertrophiques (obstructives) et restrictives. Les arythmies, les valvulopathies, les maladies péricardiques et les “high output failure”, par exemple en cas d’anémie ou d’hyperthyroïdie, peuvent également provoquer des symptômes d’insuffisance cardiaque.
Diagnostic
L’insuffisance cardiaque est principalement diagnostiquée cliniquement. Les principaux symptômes sont la dyspnée ou la dyspnée d’effort, l’œdème périphérique et l’épuisement physique rapide. Avec l’âge, les symptômes deviennent parfois plus atypiques. Les patients se plaignent souvent surtout de fatigue et de lassitude. Cela est alors considéré comme un simple effet de l’âge.
Anamnèse et examen physique
En cas de suspicion d’insuffisance cardiaque, une anamnèse et un examen physique approfondis sont effectués.
Laboratoire
Le diagnostic de laboratoire de base comprend tout d’abord l’hémogramme, le sodium, le potassium, la créatinine, la glycémie, les enzymes hépatiques et le bilan urinaire.
Pour établir un diagnostic différentiel, il est utile de déterminer le BNP (“brain natriuretic peptide”). Avec des valeurs <100 pg/ml, une insuffisance cardiaque peut être exclue de manière assez sûre. Avec des valeurs >400 pg/ml, une insuffisance cardiaque est hautement probable. Il existe une zone grise entre les deux, car le taux de NBP augmente physiologiquement avec l’âge.
Le National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) recommande que les valeurs situées dans la zone grise soient examinées par un spécialiste dans les six semaines, quel que soit l’âge du patient [2]. Cependant, aucun bénéfice n’a été démontré dans les cohortes ajustées en fonction de l’âge [36].
ECG, échocardiographie, angiographie coronaire
Un ECG à 12 dérivations est suivi d’une échocardiographie. Il s’agit de l’élément clé du diagnostic. Elle permet de faire la distinction entre l’insuffisance cardiaque systolique et l’insuffisance cardiaque diastolique. Souvent, l’échocardiographie permet également de déterminer la cause de la maladie.
L’examen est difficile chez les patients mal sonorisés, parfois aussi en cas de sténose de la valve aortique à faible gradient avec une mauvaise fonction systolique du ventricule gauche. Outre un bon équipement technique, la formation et l’expérience de l’examinateur jouent un rôle crucial pour diagnostiquer les différents stades d’un dysfonctionnement diastolique.
Une coronarographie peut également être indiquée à un âge plus avancé : en cas de suspicion d’une coronaropathie symptomatique à l’origine de l’insuffisance cardiaque ou avant une opération programmée des valves cardiaques. La gravité d’une sténose valvulaire aortique de haut grade peut être suffisamment bien évaluée par échocardiographie. Cependant, avec l’âge, il faut toujours s’attendre à une coronaropathie significative. Celle-ci doit être traitée chirurgicalement en même temps.
Autres études
L’ECG de longue durée et l’échocardiographie de stress ne font pas partie des diagnostics de routine. Ils servent toutefois à vérifier les causes d’une insuffisance cardiaque, comme les troubles du rythme ou la détection d’une ischémie. L’importance des tests d’effort doit être considérée en priorité dans la planification du traitement et le suivi de l’évolution.
Radiographie
En cas d’insuffisance cardiaque de stade III-IV de la NYHA, une congestion pulmonaire est souvent visible sur la radiographie du thorax.
Principes thérapeutiques Les objectifs thérapeutiques sont les suivants :
- réduction des symptômes,
- Amélioration de la tolérance à l’effort,
- Réduction du taux d’hospitalisation et de la mortalité,
- Inhibition de la progression de la maladie,
- influence favorable des comorbidités et des
- Amélioration de la qualité de vie.
Même à un âge avancé, une activité physique modérée et un entraînement régulier sont recommandés aux patients souffrant d’insuffisance cardiaque de stade NYHA I-III. La marche rapide, le vélo et l’entraînement d’endurance ciblé, par exemple dans le cadre d’un groupe de maintenance cardiaque, sont particulièrement adaptés.
Il est important de contrôler la consommation de 1,5 à 2 litres de liquide par jour. Idéalement, les patients devraient se peser quotidiennement. En cas d’augmentation de poids à court terme de >1 kg par nuit, >2 kg en trois jours ou >2,5 kg en une semaine, le médecin doit être averti.
Ce sont surtout les comorbidités importantes pour le pronostic qui doivent être traitées de manière adéquate, à savoir la maladie coronarienne, le diabète sucré, l’insuffisance rénale chronique et la dépression. Avec l’âge, la perte de poids en cas d’obésité n’a plus d’avantage apparent jusqu’à un indice de masse corporelle de 35. Elle ne doit donc pas être recommandée. Les causes traitables d’insuffisance cardiaque doivent être traitées en conséquence, par exemple les sténoses coronaires symptomatiques, les anomalies des valves cardiaques ou les troubles du rythme cardiaque. Dans tous les cas, le risque de l’intervention doit être très soigneusement évalué par rapport aux bénéfices. Le souhait du patient est également déterminant.
Jusqu’à 25% des patients souffrant d’insuffisance cardiaque souffrent également de dépression. Elle est un facteur indépendant de moins bon pronostic et doit être traitée de manière ciblée.
Thérapie médicamenteuse
Dans de nombreuses études sur l’efficacité des médicaments contre l’insuffisance cardiaque, les patients gériatriques âgés et surtout multimorbides ont été exclus.
Il n’en va pas de même dans l’étude SENIORS (Study of Effects of Nebivolol Intervention on Outcomes and Rehospitalisation in Seniors with Heart Failure). Plus de 2100 patients insuffisants cardiaques >70 ans ont été inclus. Le groupe d’intervention a reçu le β-bloquant nébivolol, le groupe de contrôle un placebo.
Cette étude reste toutefois une exception. Dans les grands essais cliniques randomisés sur l’insuffisance cardiaque, l’âge moyen était de 60 ans et les études portaient principalement sur des hommes. Les patients présentant une fraction d’éjection >40% ont été exclus. Le taux de mortalité à un an était d’environ <15%. C’est pourquoi il n’existe parfois que des recommandations d’experts sur l’utilisation de ces médicaments chez les personnes âgées.
Chez les patients gériatriques, les interactions avec d’autres médicaments doivent toujours être prises en compte. Il existe toutefois un consensus sur le fait que les personnes âgées ne devraient pas être privées de médicaments dont l’utilité a été démontrée chez les patients plus jeunes souffrant d’insuffisance cardiaque.
De tels médicaments sont les inhibiteurs de l’ECA, les antagonistes de l’AT-II, les β-bloqueurs, les antagonistes de l’aldostérone et, un peu moins efficaces, les diurétiques et les digitaliques (tableau 3). L’association d’inhibiteurs de l’ECA et d’antagonistes AT-II n’est pas recommandée. Pour chaque patient souffrant d’insuffisance cardiaque chronique, il convient de vérifier s’il est traité de manière adéquate avec les médicaments recommandés ou s’il existe des contre-indications. La dose cible doit être la plus élevée possible, même chez les personnes âgées. Cependant, elle ne peut souvent pas être atteinte en raison d’une moins bonne tolérance. Il est important de commencer par une dose aussi faible que possible et d’augmenter progressivement (tableau 4).
En raison du manque de données, le traitement de la dysfonction diastolique est essentiellement empirique. Elle consiste essentiellement à contrôler l’hypertension systolique et diastolique, à maintenir un rythme sinusal le plus longtemps possible, à contrôler la fréquence cardiaque en cas de fibrillation auriculaire et à réduire la congestion pulmonaire par des diurétiques.
Digitalis
Les digitaliques sont indiqués pour le contrôle de la fréquence en cas de fibrillation auriculaire. Le taux sanguin de digoxine visé doit, si possible, se situer dans la fourchette thérapeutique inférieure de 0,5 à 0,8 ng/ml. En cas d’insuffisance rénale, fréquente chez les personnes âgées, la dose doit être réduite à 0,0625 et 0,125 mg/24 heures.
Une partie de la digitoxine est également éliminée par les reins. En raison de sa très longue demi-vie, il faut un temps extrêmement long pour que l’effet disparaisse lorsqu’un niveau toxique est atteint. En cas de rythme sinusal, l’utilisation de digitaliques est justifiée dans certains cas au stade III-IV de la NYHA. Si la digitaline ne réduit pas la mortalité, elle diminue le taux de réhospitalisation pour insuffisance cardiaque. L’un des avantages de la digitaline est qu’elle ne fait pas baisser la tension artérielle.
Anticoagulation
L’insuffisance cardiaque ne justifie pas à elle seule une anticoagulation thérapeutique. Elle n’est indiquée que dans le cadre d’une fibrillation auriculaire, selon les critères appropriés. Toutefois, ce sujet complexe, et notamment l’utilisation des nouvelles substances (dabigatran, rivaroxaban), est actuellement très controversé chez les patients âgés.
Antagonistes du calcium
Seules l’amlodipine et la félodipine devraient être utilisées comme antagonistes du calcium en cas d’hypertension artérielle ou d’angine de poitrine réfractaire. Les autres médicaments de ce groupe aggravent le pronostic en cas d’insuffisance cardiaque.
Diurétiques
Les diurétiques sont souvent moins efficaces chez les patients âgés souffrant d’insuffisance rénale. Souvent, la prise aggrave également une incontinence préexistante. Cela détériore à son tour la conformité.
Ivabradine (Procoralan®)
Récemment, sur la base des données de l’étude SHIFT, l’ivabradine a également été approuvée pour le traitement de l’insuffisance cardiaque systolique symptomatique lorsque la fréquence cardiaque est égale ou supérieure à 75/min [6]. Avec ce cut-off de fréquence, non seulement la réduction des hospitalisations pour insuffisance cardiaque est prouvée, mais aussi l’effet de réduction de la mortalité.
Médicaments à effet indésirable
Chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque chronique, un certain nombre de médicaments ont un effet défavorable. Ils doivent être strictement évités, par exemple les anti-inflammatoires non stéroïdiens, les inhibiteurs sélectifs de la COX-2, les bloqueurs des canaux calciques inotropes négatifs tels que le vérapamil et le diltiazem, les antiarythmiques de classe I et III autres que l’amiodarone, les antidépresseurs tricycliques, le minoxidil, la metformine, les glitazones et les préparations à base d’ergotamine.
Thérapie avec stimulateur cardiaque, Cardioverter/Defibrillator
Un stimulateur cardiaque biventriculaire peut être indiqué chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque aux stades III et IV de la NYHA. Les recommandations des lignes directrices sont un rythme sinusal, une fraction d’éjection <35%, un complexe QRS >120 ms. L’objectif est la resynchronisation cardiaque. Cependant, seule une partie des patients bénéficie de cette thérapie. L’efficacité chez les patients gériatriques n’a pas été spécifiquement étudiée.
Un cardioverteur/défibrillateur (DAI) est indiqué chez les patients ayant survécu à une mort subite cardiaque et présentant des tachycardies ventriculaires récurrentes ou persistantes symptomatiques. Le bénéfice pour les patients de plus de 75 ans a été démontré dans une analyse de sous-groupe de l’étude MADIT II (Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial). L’implantation d’un DAI a permis de réduire la mortalité de 46%.
Thérapie chirurgicale et interventionnelle Chirurgie cardiaque
Le nombre de patients de chirurgie cardiaque >75 ans est en augmentation. Déjà 36% des patients de chirurgie cardiaque sont âgés de plus de 70 ans, et la proportion de personnes âgées de 80 ans est d’environ 6%.
Dans les scores d’évaluation du risque chirurgical, l’âge est un puissant prédicteur de l’issue. La réduction de la fonction ventriculaire gauche est considérée comme un facteur prédictif d’une mauvaise évolution. Chez les personnes âgées, la morbidité et la mortalité sont plus élevées après une intervention de chirurgie cardiaque. La bonne sélection des patients joue toutefois un rôle crucial. Chez certains patients >80 ans sans comorbidité importante, l’évolution est comparable à celle des patients plus jeunes. Cependant, de nombreux patients âgés ne sont même pas présentés à l’opération.
Chirurgie de la valve aortique
Une étude a suivi des patients >75 ans présentant une sténose valvulaire aortique sévère et symptomatique. Un tiers des patients n’ont pas été opérés. Les raisons invoquées étaient l’âge avancé, la fonction ventriculaire gauche limitée, mais pas la comorbidité. Cependant, étant donné que le pronostic d’une sténose aortique symptomatique non traitée est très mauvais, un traitement devrait également être envisagé chez les personnes âgées. Une étude a montré que le risque de chirurgie valvulaire aortique chez les personnes de plus de 80 ans est acceptable. Cela est particulièrement vrai en ce qui concerne la qualité de vie et la survie à long terme. Parmi les patients, 77% ont pu rentrer chez eux et 38% ont pu continuer à vivre sans aide extérieure. Dans une autre étude, 86% des patients se sentaient mieux qu’avant l’opération, 66% avaient atteint la classe I de la NYHA et 24% la classe II de la NYHA.
Procédures interventionnelles non coronariennes
Ces dernières années, des procédures alternatives de remplacement de la valve aortique ont été développées pour les patients présentant un risque opératoire élevé. L’étude PARTNER (Placement of Aortic Transcatheter Valve Trial) a comparé le remplacement valvulaire aortique transfémoral (TAVI) à un traitement conservateur chez des patients considérés comme inopérables. L’âge moyen était de 83 ans et la mortalité à 30 jours était de 30% vs 26%. La mortalité a diminué dans le groupe d’intervention de 50,7% à 30,7% après un an (p<0,001). Le taux de réhospitalisation a été réduit de près de moitié. Les symptômes se sont également améliorés de manière significative. Toutefois, les complications spécifiques doivent également être prises en compte. En raison de l’accès artériel large, le nombre de complications vasculaires et d’accidents vasculaires cérébraux a augmenté de manière significative dans le groupe d’intervention. Il est important de sélectionner les patients individuellement. Elle doit être réalisée en étroite collaboration entre les cardiologues et les chirurgiens cardiaques.
Vascularisation des coronaires
La revascularisation coronaire ne devrait pas non plus être refusée aux patients âgés souffrant d’un infarctus aigu du myocarde.
De 1996 à 2007, un registre canadien a inclus près de 30 000 patients >80 ans souffrant d’un infarctus aigu du myocarde. Globalement, le taux de procédures thérapeutiques percutanées est passé de 2,2% à 24,9% au cours de cette période. Le taux de patients traités par des médicaments fondés sur des données probantes a augmenté de manière significative. Par la suite, la mortalité à un an des patients traités par intervention a considérablement diminué, tandis que celle des patients traités de manière conservatrice est restée la même. Le taux de réhospitalisation pour insuffisance cardiaque a diminué, tandis que celui pour infarctus pur est resté constant.
L’âge ne doit pas être une raison suffisante pour refuser une intervention percutanée après un infarctus. L’évaluation du rapport bénéfice/risque doit être effectuée individuellement.
Formation
En général, l’activité physique et l’entraînement sont recommandés pour vieillir en aussi bonne santé que possible. Cette recommandation se retrouve dans tous les programmes de prévention secondaire ou de rééducation des sociétés savantes allemandes, européennes et américaines pour les maladies cardiovasculaires. Actuellement, il n’est pas encore certain que l’entraînement ait un effet réellement positif ou non sur la morbidité et la mortalité.
Une étude portant sur plus de 2000 patients n’a pas donné de résultat positif à ce sujet. Cependant, la capacité à supporter le stress s’est améliorée et, par conséquent, la qualité de vie aussi. Il n’existe pas de résultats d’intervention spécifiques chez les patients très âgés. Néanmoins, les résultats de la rééducation gériatrique générale laissent penser que des mesures d’entraînement ciblées ont un effet positif.
Les indications de la réadaptation gériatrique (précoce) en cas d’insuffisance cardiaque ou de maladies cardiovasculaires sont les suivantes :
– âge ≥70 ans et multimorbidité typique de la gériatrie ou
– Âge ≥ 80 ans avec l’objectif :
- Optimisation du traitement médicamenteux
- Traitement et gestion de la comorbidité et des syndromes gériatriques
- Initiation et poursuite de la mobilisation physique et de la thérapie d’entraînement
- Formation à l'(auto)gestion et à l’intervention sur le mode de vie
- Aide à la gestion de la maladie et à la stabilisation des symptômes psychologiques
- Atteindre une plus grande mobilité et autonomie dans les soins personnels et ainsi améliorer ou permettre la participation sociale
- Conseils et soutien aux proches.
Prévisions
Les patients âgés atteints d’insuffisance cardiaque avancée ont une espérance de vie moyenne de moins de trois ans, avec un taux de mortalité à un an de 25 à 50 %. Les patients âgés ont moins de chances que les plus jeunes de survivre à une hospitalisation pour insuffisance cardiaque. En revanche, la probabilité d’être réhospitalisé dans les six mois suivants est plus élevée. Des soins palliatifs suffisants doivent être disponibles pour ces patients.
Bibliographie chez l’auteur
Dr. med. Dieter Fischer
Première publication parue dans CME 2012 ; 6 : 7-14.
