Une patiente de 54 ans se présente avec une toux chronique, mais qui n’est pas causée par une maladie pulmonaire ou ORL.
Contexte : une patiente de 54 ans consulte son médecin généraliste pour une toux chronique. Elle ne fumait pas, ne buvait pas et n’avait pas de problèmes médicaux connus, à l’exception de l’obésité (IMC de 31). Après un interrogatoire minutieux, la patiente a indiqué que la toux était particulièrement gênante après les repas. De même, il y aurait des brûlures d’estomac et des remontées acides occasionnelles, en particulier lors d’une activité physique et de temps en temps la nuit. Ces troubles du reflux n’ont pas été traités jusqu’à présent. Des examens antérieurs effectués par le pneumologue et l’ORL n’avaient pas révélé d’asthme bronchique ou d’autres maladies des voies respiratoires.
La patiente a été adressée pour l’examen d’un éventuel reflux laryngopharyngé. Une gastroscopie n’a révélé aucun signe d’œsophagite de reflux, mais une petite hernie hiatale (<3 cm). La patiente a ensuite été traitée par un inhibiteur de la pompe à protons (2x20mg/d) pendant 2 semaines. Cependant, cela n’a pas amélioré les symptômes de manière significative.
Anamnèse et diagnostic : La patiente a été adressée à un autre gastroentérologue pour un deuxième avis. Une manométrie à haute résolution et une pH-métrie à impédance de 24 heures ont été réalisées pour établir le diagnostic. L’examen physiologique a montré une barrière de reflux mécanique et insuffisante, une exposition acide légèrement pathologique de l’œsophage distal et une association statistiquement significative entre un événement de reflux et les symptômes du patient, y compris la toux.
Traitement : La patiente a ensuite été traitée pendant 8 semaines par un traitement à haute dose d’inhibiteur de la pompe à protons (Nexium® 2x40mg/d) combiné à une préparation à base d’alginate (Gaviscon® 5ml après le repas et avant le coucher). Sous ce traitement antireflux pharmacologique optimal, les troubles se sont lentement améliorés jusqu’à ce qu’il soit finalement possible de passer à un traitement par des inhibiteurs de la pompe à protons à doses plus faibles et de l’alginate après les repas et en cas de besoin.
Commentaire du Prof. Dr. med. Mark Fox
et le professeur Dr. med. Radu Tutuian :
Tous les patients souffrant de reflux gastro-œsophagien ne présentent pas de brûlures d’estomac ou de remontées acides typiques. Le reflux laryngopharyngé est une cause fréquente de toux chronique, de modification de la voix ou d’autres symptômes non spécifiques. Si une tentative de traitement avec des inhibiteurs de la pompe à protons n’entraîne pas d’amélioration des symptômes, la toux peut être causée par un reflux non acide au lieu d’un reflux acide. La laryngoscopie et la gastroscopie montrent rarement des inflammations graves au niveau du pharynx ou de l’œsophage. Pour confirmer le diagnostic, il est donc nécessaire de procéder à un diagnostic plus approfondi par pH-métrie à impédance de 24 heures, qui détecte les reflux acides et non acides. Une approche thérapeutique avec de fortes doses d’inhibiteurs de la pompe à protons pendant plusieurs semaines est utile, car les structures laryngopharyngées ne se remettent que lentement du contact avec l’acide. De plus, l’administration régulière de Gaviscon® est utile car le produit forme une couche apaisante sur la muqueuse et flotte comme un radeau sur le contenu de l’estomac, ce qui supprime à la fois le reflux acide et le reflux non acide.
