Certaines maladies gynécologiques doivent être traitées avec des antibiotiques, sinon elles risquent de laisser des séquelles. Mais les médicaments ne sont pas nécessaires pour toutes les rougeurs ou démangeaisons de la région génitale. Les médecins généralistes peuvent initier le diagnostic et, dans certains cas, le traitement – mais ils doivent savoir quand il est conseillé d’orienter le patient vers un spécialiste.
La patiente dit à son médecin généraliste que son vagin est en feu et qu’il est tout gonflé. Lorsqu’elle mentionne en outre des écoulements mousseux qui sentent le poisson avarié, le médecin a de forts soupçons. Elle effectue un frottis et voit au microscope optique des parasites unicellulaires avec une queue – c’est clair : la femme a une infection à trichomonas. Le médecin prescrit du métronidazole et les symptômes disparaissent au bout de quelques jours. “Certaines maladies gynécologiques doivent absolument être traitées par des antibiotiques”, explique le professeur Daniel Fink, directeur de la clinique de gynécologie de l’hôpital universitaire de Zurich, “sinon des séquelles telles que l’infertilité peuvent survenir et vous risquez de contaminer votre partenaire”. Selon le professeur Fink, les médecins généralistes peuvent traiter eux-mêmes certaines infections, mais ils doivent savoir quand il faut faire appel à un spécialiste.
Les agents pathogènes obligatoires doivent toujours être traités
La nécessité pour une femme de prendre des antibiotiques en cas de maladie gynécologique dépend d’une part de la nature de l’agent pathogène. D’autre part, de l’endroit où les germes sont détectés et de l’intensité de la réaction du corps par une inflammation. Certains germes, les “vrais” agents pathogènes, ne font pas partie de la flore corporelle et doivent être traités dans tous les cas. Il s’agit notamment des streptocoques A (figure 1), des pneumocoques, des gonocoques, des chlamydiae, des tréponèmes, des trichomonas et des listeria (tableau 1). D’autres agents pathogènes, tels que les staphylocoques ou les germes de la flore intestinale, sont également présents dans la région génitale de nombreuses personnes en bonne santé. Ils ne provoquent une infection et ne doivent être traités que s’ils pénètrent dans des zones du corps normalement stériles, telles que le sang, le péritoine, les systèmes urinaires, les seins ou les organes génitaux internes, ou si la femme présente une déficience immunitaire. “C’est l’état clinique de la patiente, associé aux paramètres de l’inflammation, qui détermine si nous devons ou non prescrire des antibiotiques”, explique le professeur Eiko Petersen, gynécologue et infectiologue à l’hôpital universitaire de Fribourg-en-Brisgau. Si la patiente a de la fièvre, il est assez clair qu’elle traverse une infection. “La situation devient difficile lorsque la patiente se plaint de douleurs générales et qu’elle est molle, mais qu’elle n’a pas de fièvre”, explique le professeur Petersen. Dans ces cas, la CRP peut vous aider. “Des niveaux croissants de CRP et des niveaux décroissants de leucocytes dans le sang indiquent que le corps ne peut pas faire face seul à une infection grave”, explique le professeur Petersen. “Si vous ne donnez pas d’antibiotiques maintenant, l’issue peut être fatale”. Les médicaments sont en tout cas indiqués lorsqu’une femme se plaint de douleurs après un accouchement ou une opération, ou même en pleine santé, et que la CRP est plus de 20 fois supérieure à la normale.
Fig. 1 : Infection à streptocoque A (septicémie puerpérale)
Rechercher les agents pathogènes avant le traitement
De nombreuses maladies infectieuses en gynécologie ne provoquent que peu ou pas de symptômes au début. Par exemple, deux tiers des femmes infectées par la chlamydia ne présentent aucun symptôme. “Et si la femme présente des symptômes, ceux-ci ne sont pas toujours spécifiques à un agent pathogène particulier”, explique le professeur Fink. Ainsi, de nombreuses infections génitales s’accompagnent de pertes, certaines d’ulcères ou de douleurs abdominales. “Avec de tels symptômes, il faut rechercher l’herpès, la syphilis et, si la femme a été en Asie du Sud-Est ou en Afrique, l’ulcère de mollet”, explique le professeur Fink. Le diagnostic comprend, outre une anamnèse et un examen clinique minutieux, un frottis du col de l’utérus et, le cas échéant, de l’urètre, ainsi que des examens de laboratoire appropriés. En cas de suspicion de maladie sexuellement transmissible, il faut également conseiller à la femme de faire un test de dépistage du VIH. “De nombreux médecins généralistes sont familiarisés avec le prélèvement de frottis et savent quand il est utile ou non de déterminer une sérologie”, explique le professeur Fink. “En cas de doute, on oriente la femme vers un spécialiste”.
Malheureusement, raconte le gynécologue, il arrive régulièrement que des collègues suspectent une maladie sexuellement transmissible et instaurent un traitement antibiotique empirique. “On ne le prêchera jamais assez”, dit le professeur Fink. “Avant de traiter, il faut établir un diagnostic et ne prescrire des antibiotiques que si cela est utile”. Ainsi, certains médecins prescriraient des antibiotiques en cas de détection d’une flore vaginale normale ou même en cas de maladies de peau non infectieuses accompagnées de rougeurs et de démangeaisons, comme le lichen scléreux. “Non seulement les médicaments sont alors inefficaces, mais la flore vaginale est souvent perturbée”. Si l’on détecte des germes intestinaux ou cutanés dans le vagin, il n’est pas nécessaire de prendre des antibiotiques. “Malheureusement, les médicaments sont alors souvent prescrits malgré tout”, explique le professeur Petersen. Même une bactériurie sans signe d’inflammation n’a pas besoin d’être traitée par des antibiotiques. “J’ai du mal à accepter la recommandation selon laquelle cela ne s’applique pas pendant la grossesse”, déclare le professeur Petersen. “Je n’ai jamais vu une bactériurie se transformer en pyélonéphrite chez une femme enceinte”.
Traiter plus longtemps en cas de chlamydia
Si l’on voit dans l’urine plus de trois leucocytes par millilitre à un grossissement de 400 fois, on est en présence d’une infection urinaire nécessitant un traitement. Le diagnostic de colite est posé lorsque l’on voit trois fois plus de leucocytes que d’épithélium dans le fluor en microscopie native, que la femme se plaint de douleurs et que le vagin est rouge. Dans le fluor vaginal, de faibles quantités de germes intestinaux, soit moins de 104 germes par millilitre de fluor, peuvent être détectées en culture chez la plupart des femmes et sont sans aucune signification. Les agents pathogènes les plus fréquemment détectés dans l’endocol sont les chlamydiae et les gonocoques.
“Même si vous avez détecté les germes dans le frottis, vous ne pouvez pas vous fier uniquement à cela”, explique le professeur Petersen. “En cas d’infection gynécologique grave, il faut toujours avoir un antibiotique efficace contre les streptocoques A, car il s’agit de l’agent bactérien le plus dangereux dans les organes génitaux”. Si un agent pathogène ne peut pas être détecté avec certitude, on s’oriente vers les agents pathogènes habituellement rencontrés dans les infections génitales. Plus l’infection est grave sans détection de l’agent pathogène, plus le spectre d’efficacité doit être large. Parfois, une combinaison de plusieurs antibiotiques peut s’avérer utile lorsque, comme dans le cas de l’annexite, un seul antibiotique ne suffit pas pour traiter tous les agents pathogènes en question.
La durée pendant laquelle la femme doit prendre les antibiotiques dépend de l’agent pathogène. Pour la gonorrhée, par exemple, il s’agit d’un à cinq jours, pour la chlamydia de deux à trois semaines. “C’est parce que les germes se multiplient si lentement”, explique le professeur Petersen. Si la patiente se porte bien et qu’aucun agent pathogène n’est détecté, l’antibiothérapie peut être arrêtée immédiatement.
“Prescrire des antibiotiques sans réfléchir peut avoir des conséquences fâcheuses”, explique le professeur Fink. Ainsi, les médicaments perturbent la flore bactérienne normale et peuvent, par exemple, entraîner une prolifération de Clostridium difficile et des diarrhées consécutives. On favorise l’émergence de germes multirésistants, certains antibiotiques peuvent réduire l’efficacité de la “pilule” et certains provoquent des allergies. Souvent, les champignons se multiplient et une colonisation fongique inoffensive se transforme en candidose manifeste (Fig. 2).
Conclusion
Bien utilisés, les antibiotiques ont toutefois un sens, non seulement comme traitement, mais aussi comme prophylaxie. Ainsi, les experts recommandent une seule dose d’antibiotiques pour toutes les interventions majeures impliquant un contact avec des zones colonisées par des germes, comme l’hystérectomie, la chirurgie mammaire ou la césarienne. Une antibioprophylaxie peut également être envisagée en cas d’infections urinaires post-coïtales récurrentes, après avoir épuisé toutes les mesures conservatrices.
Sources :
Petersen E : Les antibiotiques dans les pathologies gynécologiques. Quelle est la thérapie la plus appropriée et à quel moment. Gynécologie et obstétrique 2012 ; 17(3) : 36-41.
