Quand, qui et comment traiter ?

Lorsque les symptômes allergiques ne peuvent être suffisamment atténués ni par une prophylaxie de l’exposition ni par une médication axée sur les symptômes, une immunothérapie spécifique (SIT) est indiquée. On distingue la SIT par voie sous-cutanée et la SIT par voie sublinguale. Lors de la mise en œuvre, les contre-indications doivent être respectées et les patients doivent être surveillés. Les anaphylaxies systémiques graves sont très rares et peuvent généralement être évitées ; en revanche, les réactions locales sont souvent décrites.

En Suisse, environ 15-20% de la population souffre d’une allergie au pollen, 5-8% d’une allergie aux acariens et 3-4% d’une allergie au venin d’abeille/de guêpe (hyménoptère). Si ni la prophylaxie de l’exposition ni la médication axée sur les symptômes ne permettent d’obtenir un soulagement suffisant des symptômes allergiques, l’immunothérapie spécifique (SIT) est indiquée comme seul traitement causal. La SIT permet à la fois d’obtenir une tolérance aux allergènes et de prévenir le développement de nouvelles sensibilisations et d’asthme bronchique. Il existe des préparations sous-cutanées et sublinguales pour effectuer une SIT.

Mécanisme d’action de la SIT

Contrairement à l’immunothérapie sublinguale (SLIT), le mécanisme d’action de l’immunothérapie spécifique sous-cutanée (SCIT) est en grande partie élucidé. Il y a activation des cellules T régulatrices sous l’influence de l’interleukine (IL)-10 et -12 [1]. Cela réduit la sécrétion d’IL-5, -4 et -13 et augmente la sécrétion d’interféron-γ, d’Il-10 et de “transforming growth factor-β” (TGF-β), ce qui réduit la production d’IgE par les lymphocytes B et le nombre de granulocytes éosinophiles. Des anticorps IgG “bloquants” spécifiques à l’allergène sont produits et inhibent la présentation de l’antigène, la prolifération des lymphocytes T et la dégranulation des mastocytes [2,3].

Extraits d’allergènes

Des extraits natifs et chimiquement modifiés (allergoïdes) sont utilisés pour la SCIT. Ceux-ci sont généralement liés à des adjuvants tels que l’hydroxyde d’aluminium. Les adjuvants renforcent l’effet immunologique des extraits d’allergènes. Des allergènes non modifiés et des extraits chimiquement modifiés sont également disponibles pour l’ITL sous forme de comprimés ou de solutions aqueuses. En raison de leur composition différente et de leur activité allergénique très variable, tous les extraits présentent l’inconvénient d’une standardisation limitée et du déclenchement potentiel d’effets secondaires allergiques.

Efficacité

En raison de la diversité des résultats des études, chaque extrait doit être évalué individuellement. Une revue Cochrane publiée en 2007 a démontré une réduction significative de la consommation de médicaments et des symptômes dans le traitement de la rhinoconjonctivite allergique (RCA) par SCIT [4]. Cela a également été confirmé chez des patients souffrant d’asthme bronchique allergique (ABA). Les patients atteints de rhinoconjonctivite et d’asthme bénéficient d’une SCIT dès leur plus jeune âge. La SCIT ne peut actuellement pas être recommandée en cas de dermatite atopique ou d’allergies alimentaires. La SCIT permet d’obtenir une protection contre les réactions anaphylactiques graves dues aux venins d’hyménoptères dans plus de 90% des cas.

En ce qui concerne l’efficacité du SLIT au pollen de graminées, plusieurs études ont démontré une réduction des symptômes et de la consommation de médicaments chez les patients atteints d’ACR. Des études menées sur des enfants atteints de rhinoconjonctivite allergique ont montré des effets de l’ITL comparables à ceux observés chez les adultes. La SCIT permet très probablement de prévenir les nouvelles sensibilisations et l’asthme bronchique. Par rapport à la SCIT, la SLIT présente l’avantage de réduire le risque de réactions systémiques graves [5].

Indications et contre-indications

L’ITS est indiquée chez les patients souffrant d’ACR saisonnière et perannuelle (pollen, acariens, éventuellement épithélium animal) et d’ABA, dont les symptômes ne peuvent pas être contrôlés malgré un traitement médicamenteux comprenant par exemple des stéroïdes topiques ainsi que des antihistaminiques topiques et systémiques et des mesures de prophylaxie de l’exposition, ou chez lesquels il existe des contre-indications ou des aversions à la prise de médicaments correspondants [6,7]. L’ITS est également indiquée pour traiter l’allergie au venin d’hyménoptère chez les patients présentant des symptômes généraux graves après une piqûre d’hyménoptère [1]. Si une SCIT n’est pas envisageable chez les patients sensibilisés au pollen et souffrant d’ACR, une SLIT est indiquée. En cas d’allergie aux acariens, aux animaux, aux moisissures ou aux venins d’hyménoptères, le SLIT ne constitue pas une alternative au SCIT. Pour des raisons d’observance, une SIT ne devrait être utilisée chez les enfants qu’à partir de l’âge de cinq ans.

Les contre-indications à l’ITS sont par exemple l’asthme bronchique sévère non contrôlé ou persistant, les maladies auto-immunes ou néoplasiques et le manque d’observance (taux d’abandon de l’ITS allant jusqu’à >90%). Les contre-indications supplémentaires sont l’inflammation de la muqueuse de la bouche et de la gorge pour le SLIT et la prise de bêtabloquants pour le SCIT. En principe, toutes les contre-indications sont relatives et doivent être discutées au cas par cas.

En cas de grossesse, le rapport bénéfice/risque d’une SIT doit être très soigneusement évalué, en particulier en cas d’allergie au venin d’hyménoptère. Si cela peut être évité et en l’absence d’indication menaçant le pronostic vital, une SIT ne doit pas être initiée pendant la grossesse. Si une patiente tombe enceinte alors que le SIT est en cours et que la dose maximale du SIT a été atteinte, le traitement peut être poursuivi. Une augmentation de la dose ne doit pas être effectuée pendant la grossesse.
Sécurité et risques

Malgré ses effets secondaires allergiques potentiellement graves et rares, la SCIT représente actuellement l’étalon-or dans le traitement des patients atteints de RCA et d’ABA. Il est important de détecter rapidement une anaphylaxie en cours de développement. Le médecin qui administre le SIT et ses collaborateurs doivent être habitués à traiter les réactions anaphylactiques. Tous les patients doivent être surveillés pendant au moins 30 minutes après le SIT [8]. Heureusement, les anaphylaxies systémiques graves sont très rares (<0,01%) et peuvent généralement être évitées en prenant les précautions nécessaires.

Des réactions locales telles que des brûlures et des démangeaisons de la muqueuse de la bouche et de la gorge pour le SLIT, ainsi que des rougeurs et des gonflements au niveau du site d’injection pour le SCIT, sont fréquemment décrites. En cas de forte réaction locale (>10 cm) au point d’injection, ne pas augmenter la dose lors de l’injection suivante. peuvent être réduits. Un antihistaminique peut éventuellement être administré avant la prochaine injection.

Les causes des effets indésirables doivent être identifiées et évitées autant que possible lors de la prochaine injection. Les facteurs de risque d’effets indésirables lors d’une SIT sont, entre autres, un stress physique ou psychologique important avant ou après la SIT, la consommation d’alcool, un asthme bronchique non contrôlé et instable, des infections ou un surdosage d’extrait allergénique [9]. Tous les patients traités par SIT doivent être munis d’un kit d’urgence (2 comprimés d’un antihistaminique, 2 comprimés de ^Spiricort® 50 mg, éventuellement ^EpiPen®).

Mise en œuvre pratique d’une SIT

Avant de procéder à une SIT, le patient doit être informé de la thérapie et l’entretien doit être documenté. Dans toute pratique où l’ITS est pratiquée, il doit être possible de traiter une réaction anaphylactique en urgence (notamment avec de l’adrénaline en première intention) et le personnel doit être régulièrement formé à cet effet. Il est recommandé de ne commencer une SIT qu’après une évaluation allergologique préalable par un spécialiste en allergologie ou un médecin compétent en allergologie. Le traitement peut alors être poursuivi par le médecin qui vous suit. En cas d’apparition de symptômes allergiques pour la première fois, il convient d’attendre une deuxième saison pollinique avant de poser l’indication d’une SIT.

Avant de commencer une SIT, la pertinence clinique des sensibilisations trouvées est vérifiée. Une sensibilisation non corrélée cliniquement avec des symptômes n’est pas une indication pour commencer une SIT. Inversement, la condition préalable au début d’une ITS est la mise en évidence d’une sensibilisation de type I médiée par les IgE et associée à des symptômes cliniques (mise en évidence par des tests cutanés et/ou in vitro). En cas de doute sur la symptomatologie clinique, un test de provocation est indiqué.

Lors d’une SCIT, il convient d’inclure le moins d’allergènes possible dans l’extrait, et de ne jamais mélanger les allergènes saisonniers et ceux présents toute l’année. Avant toute injection, il convient d’exclure les infections, les symptômes allergiques aigus ou la prise de médicaments contre-indiqués. La préparation et la dose ainsi que l’identité du patient sont comparées à l’étiquette de l’extrait allergénique afin d’éviter toute confusion. Chez les patients atteints d’ABA, le débit de pointe est mesuré une demi-heure avant et une demi-heure après l’injection [10].

Le médecin traitant injecte la SCIT par voie sous-cutanée stricte, à environ la largeur de la main au-dessus du coude, sur le côté de l’extension du bras. Enfin, la dose, le site d’injection et les éventuelles réactions locales/systémiques sont documentés. Pendant la phase d’augmentation, les intervalles entre deux injections sont de 1 à 2 semaines. Si la dose maximale est atteinte, les intervalles peuvent être allongés à 1-2 mois. Si l’intervalle entre deux injections est supérieur à deux mois, il faut éventuellement consulter l’allergologue. Dans le cas de l’ITSC avec des aéroallergènes saisonniers, l’augmentation se fait de manière présaisonnière ; une fois la dose maximale atteinte, l’ITSC peut être poursuivie toute l’année ou de manière présaisonnière pendant trois à cinq ans au total. En fonction des symptômes allergiques saisonniers, la SCIT cosaisonnière doit réduire la dose pendant la période de pollinisation pertinente [10].

Si plusieurs extraits d’allergènes sont administrés au cours de la même séance, il est recommandé de respecter un délai de 15 minutes entre les injections. Dans les centres, le SIT peut également être réalisé en cluster ou en rush. En particulier, la SCIT en cas d’allergie sévère au venin d’hyménoptère est volontiers initiée en ultra-rapide dans des conditions stationnaires. Ensuite, la dose d’entretien est administrée à un mois d’intervalle. Une SCIT à vie est recommandée chez les patients présentant des réactions sévères aux piqûres, une augmentation de la tryptase sérique >11,4 µg/l  et/ou une mastocytose.

L’ITL avec des allergènes inhalés peut être administrée par voie sublinguale sous forme de gouttes ou de comprimés pendant trois ans. La première administration doit se faire sous surveillance médicale pendant 30 minutes, après quoi le patient peut prendre le SLIT de manière autonome. Pour des raisons d’observance, le SLIT est plutôt effectué en présaison. En cas d’administration cosaisonnière, une réduction temporaire de la dose peut être nécessaire en fonction des symptômes, comme pour la SCIT. En cas d’interruption de plus de 7 à 14 jours, la dose doit être réduite ou le SLIT doit être arrêté et recommencé.

Que nous réserve l’avenir ?

Un traitement allergologique optimal serait une SIT adaptée au schéma allergénique individuel de chaque patient. Nous nous sommes progressivement rapprochés de cet objectif au cours des dernières années. De plus en plus d’allergènes recombinants sont disponibles pour le diagnostic et l’évaluation du succès du traitement par SIT. Les mélanges d’allergènes qui ne peuvent pas être produits avec des extraits naturels pourraient permettre une utilisation plus large de la SIT grâce à l’utilisation d’allergènes “recombinants hypoallergéniques” produits par biotechnologie. Les immunomodulateurs et les modifications (chimiques) des allergènes, par exemple avec le glutaraldéhyde, la dépigmentation, la fragmentation et l’arrangement des gènes, ainsi que des adjuvants innovants comme le monophosphoryl lipide A, sont prometteurs. Une réduction des effets secondaires pourrait être obtenue avec les anti-IgE (omalizumab) pendant l’ITS [2].

L’immunothérapie intralymphatique, l’immunothérapie à base de vecteurs, d’ADN ou d’ARN sont des solutions d’avenir. Il est certain qu’il y a encore beaucoup de recherches à faire dans ce domaine du traitement des maladies allergiques. Toutefois, les nouvelles approches thérapeutiques innovantes laissent espérer que les maladies allergiques, dont la fréquence augmente d’année en année, pourront être abordées avec des méthodes de traitement plus sophistiquées.

Conclusion pour la pratique

• L’ITS est indiquée chez les patients atteints de rhinoconjonctivite allergique et d’asthme bronchique allergique, lorsque ni la prophylaxie de l’exposition ni la médication axée sur les symptômes ne permettent de soulager les symptômes .
• L’immunothérapie sous-cutanée (SCIT) est l’étalon-or dans le traitement des patients atteints de rhinoconjonctivite allergique et d’asthme allergique ou d’allergie au venin d’hyménoptère.
• Si la SCIT n’est pas possible, l’immunothérapie sublinguale (SLIT) est indiquée en cas d’allergie au pollen.
• Les contre-indications à la SCIT/SLIT incluent l’asthme bronchique non contrôlé, les maladies auto-immunes ou cancéreuses, la prise de bêtabloquants et une observance insuffisante.
• Le risque d’anaphylaxie par SCIT/SLIT est plus élevé en cas d’infections, de symptômes allergiques aigus, de mastocytose, de stress circulatoire (effort physique), de sauna, d’alcool, de médicaments tels que les bêtabloquants, de surdosage ou d’injection incorrecte de l’extrait.
• La condition préalable à la mise en œuvre d’une SIT est la maîtrise adéquate de l’anaphylaxie par le médecin traitant.
• La SCIT/SLIT dure de 3 à 5 ans, éventuellement à vie en cas d’allergie au venin d’hyménoptère.

Littérature :

1. Roche AM, Wise SK : Immunothérapie sous-cutanée. Int Forum Allergy Rhinol 2014 ; 4 : S51-S54.
2. Klimek L, Pfaar O : Immunothérapie spécifique. Développements actuels et tendances futures. Allergo J 2011 ; 20 : 452-459.
3. Pfaar O, et al : Lignes directrices sur l’immunothérapie (allergénique) spécifique dans les maladies allergiques à médiation IgE. Allergo J Int 2014 ; 23 : 282-319.
4. Calderon MA, et al : Allergen injection immunotherapy for seasonal allergic rhinitis. Cochrane Database Syst Rev 2007 ; 1 : CD001936.
5. Nelson HS : Immunothérapie sous-cutanée versus immunothérapie sublinguale : laquelle est la plus efficace ? J Allergy Clin Immunol Pract ; 2 : 144-149.
6. Une mise à jour sur la prise en charge de la fièvre jaune chez l’adulte. Drug Ther Bull 2013 ; 51 : 30-33.
7. Brehler R, et al : Specific immunotherapy – indications and mode of action. Dtsch Arztebl Int 2013 ; 110(9) : 148-158.
8. Leatherman BD : Anaphylaxis in the allergy practice. Forum international de l’allergie et de la rhinologie 2014 ; 4 : p60-65.
9. Luengo O, Cardona V : Diagnostic par résolution de composants : quand faut-il l’utiliser ? Clinical and Translational Allergy 2014 ; 4 : 28.
10. Rank MA, Bernstein DI : Improving the Safety of Immunotherapy (Améliorer la sécurité de l’immunothérapie). J Allergy Clin Immunol Pract 2013 ; 2 : 131-135.
     

PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2015 ; 10(3) : 26-30