Dans le cadre de la 6e réunion annuelle de la Société allemande de néphrologie (DGfN) à Berlin, une conférence de presse a été organisée pour discuter de l’impact de la dialyse moderne sur la survie à long terme, de la manière dont la confiance dans la médecine de transplantation pourrait être renforcée et des possibilités de régénération rénale.
Selon le professeur Jan Galle de Lüdenscheid, la survie à 5 ans des patients nouvellement dialysés est de 39,3 % pour les plus de 65 ans et de 21,3 % pour les plus de 75 ans, ce qui reste des valeurs faibles. Parallèlement, il existe des patients dialysés à long terme, qui survivent parfois jusqu’à 40 ans sous dialyse. Il doit donc y avoir une différence significative entre les patients moyens et les patients dialysés à long terme. “Et il existe aussi : à savoir les maladies concomitantes. Plus de 33% des patients en nédialyse sont diabétiques et doivent être dialysés en raison d’une néphropathie diabétique. Le patient moyen est plus âgé et présente de nombreuses comorbidités – par exemple l’hypertension, le diabète ou l’obésité (syndrome métabolique). Il fume peut-être et il n’est pas rare qu’il ait déjà subi des infarctus et des accidents vasculaires cérébraux. Il va sans dire que tous ces facteurs affectent significativement le pronostic. Pour le dire de manière provocante, ce n’est pas le fait d’être dialysé qui tue, mais les maladies qui l’accompagnent”, a déclaré l’orateur.
Les jeunes patients sans lésions vasculaires peuvent tirer un grand profit d’une technique de dialyse sophistiquée et d’une prise en charge néphrologique attentive ; il n’est pas rare qu’ils deviennent des patients à long terme qui survivent à la dialyse pendant des années, voire des décennies.
Don post-mortem vs. don du vivant
Il est clair que le nombre de patients en attente d’un rein est incomparablement plus élevé que celui des transplantations rénales effectives. Le professeur Jürgen Floege, d’Aix-la-Chapelle, s’est exprimé sur ce sujet. La tendance négative ne cesse d’augmenter (notamment en raison de la forte baisse du nombre de donneurs), ce qui entraîne des délais d’attente de plus en plus longs : En moyenne, un patient doit actuellement attendre environ cinq à six ans pour obtenir un rein.
La survie avec un greffon est nettement meilleure après un don de son vivant qu’après un don post-mortem. “Il existe des données complètes et claires à ce sujet”, a affirmé le professeur Floege. Sur la base de cas individuels, le don d’organes par des personnes vivantes est de plus en plus critiqué – mais ces doutes exprimés sont-ils justifiés et scientifiquement fondés ?
L’évaluation du risque lié au donneur dépend en grande partie du groupe de comparaison :
Si celle-ci est la population normale du même âge, les donneurs de rein vivants présentent une survie plus longue et un risque plus faible de survenue d’une dialyse obligatoire.
En revanche, s’il s’agit de personnes témoins, considérées comme en meilleure santé que la moyenne à la plupart des égards, les donneurs vivants de reins présentent un risque légèrement plus élevé (en chiffres absolus) d’être un jour eux-mêmes dialysés. Le risque n’est donc pas nul, mais les taux de réussite sont en principe très bons.
“Bien entendu, les lignes directrices prévoient également des contre-indications au don de rein. Les donneurs doivent disposer de deux reins fonctionnant normalement et ne pas souffrir de maladies pertinentes pour le don (ce qui ne comprend d’ailleurs pas encore une hypertension artérielle modérée et bien contrôlée)”, explique l’expert. Dans une initiative, la DGfN et la Bundesverband Niere e.V. demandent la création d’un registre des transplantations (déjà en préparation) ainsi qu’un dépôt sécurisé de la disponibilité des donneurs (consultable dans les unités de soins intensifs). La création de fiches d’information compréhensibles par les non-spécialistes pour les patients (receveurs et donneurs) et, plus généralement, une meilleure information de l’ensemble de la population sont également demandées.
Régénérer les reins malades
Le professeur Christian Hugo, de Dresde, a présenté un aperçu de la recherche sur la régénération des reins malades. Bien sûr, la dialyse représentait déjà un grand progrès dans le domaine des techniques de remplacement rénal, mais l’évolution future ira dans une autre direction : L’objectif est la régénération. Le tissu rénal sain doit, dans le meilleur des cas, “repousser”, c’est l’approche des chercheurs du monde entier qui est actuellement considérée comme une vision. Dans le monde animal, la formation de nouveaux néphrons après une lésion a déjà lieu, par exemple chez le poisson zèbre au moyen de différentes cellules progénitrices (comme cela a été montré en 2011 [1]). Pour générer un grand nombre de néphrons, il suffit de transplanter 10 à 30 de ces cellules. Il existe également des cellules précurseurs similaires chez les mammifères, il faudrait donc les identifier et les produire (ingénierie cellulaire) pour développer des thérapies rénales régénératives. Le concept découvert par Shin`Ya Yamanaka, selon lequel toute cellule mature (par exemple une cellule de la peau) peut en principe être transformée en cellule souche, pourrait notamment aider.
Un projet de recherche [2] a récemment réussi à orienter la différenciation des cellules souches embryonnaires – ce qui, en soi, suscite des préoccupations éthiques – vers la formation de cellules précurseurs spécifiques des reins, y compris des néphrons et une structure rénale.
Toujours en 2014, des chercheurs [3] ont développé des cellules souches spécifiques au rein dans une boîte de Pétri à partir de cellules de peau humaine, qui forment ensuite des structures de tubules rénaux.
La décellularisation complète du rein jusqu’à la matrice, suivie d’une reconstruction (recellularisation avec des cellules saines et culture supplémentaire dans ce que l’on appelle un bioréacteur), constitue une autre approche prometteuse, déjà testée dans des expériences sur des animaux [4].
Enfin, on s’efforce de freiner la progression de la maladie (en cours) et de l’orienter vers la guérison. Les structures et les cellules devraient alors être remplacées de manière adéquate par des cellules souches ou progénitrices adultes afin de stimuler/gérer le processus régénératif. Lors du congrès de la DGfN de cette année, différentes théories ont été discutées à ce sujet et de nouveaux résultats ont été présentés [5–7].
Source : Conférence de presse de la 6e réunion annuelle de la Société allemande de néphrologie (DGfN), 8 septembre 2014, Berlin
Littérature :
- Diep CQ, et al : Identification of adult nephron progenitors capable of kidney regeneration in zebrafish. Nature 2011 Feb 3 ; 470(7332) : 95-100.
- Takasato M, et al : Diriger la différenciation des cellules souches embryonnaires humaines vers une lignée rénale génère un rein auto-organisé. Nat Cell Biol 2014 Jan ; 16(1) : 118-126.
- Lam AQ, et al : Différenciation rapide et efficace de cellules souches pluripotentes humaines en un mésoderme intermédiaire qui forme des tubules exprimant des marqueurs tubulaires proximaux du rein. J Am Soc Nephrol 2014 Jun ; 25(6) : 1211-1225.
- Song JJ, et al : Régénération et transplantation orthotopique expérimentale d’un rein bio-ingénié. Nat Med 2013 mai ; 19(5) : 646-651.
- Starke C, et al : Les cellules à tige de rénine sont des précurseurs adultes du mésangium en cas de lésion des cellules mésangiales. Congrès DGfN 2014 ; Abstract FV11.
- Hickmann L, et al : Evidence for the existence of a precursor pool for renin-producing cells. Congrès DGfN 2014 ; Abstract FV12.
- Sradnick J, et al. : La régénération d’une lésion des cellules endothéliales dans le rein de souris se fait sans recrutement de cellules à partir d’une niche de cellules souches extrarénales. Congrès DGfN 2014 ; Abstract P027.
CARDIOVASC 2014 ; 13(5) : 26-27
