Il n’est pas rare que la pose d’un anus artificiel soit la “sortie de secours” d’une situation chirurgicale complexe. Pour le patient, il s’agit d’une intervention lourde, avec un changement radical de l’image corporelle et un stress psychologique considérable. Une contribution complète aux connaissances pratiques pour la prise en charge des patients stomisés.
Il n’est pas rare que la pose d’un anus artificiel soit la “sortie de secours” d’une situation chirurgicale complexe. Cette installation peut être nécessaire pour des raisons de sécurité, à titre temporaire, mais aussi, dans certaines circonstances, à vie. Les raisons de la pose d’un anus artificiel sont liées à la maladie sous-jacente, à l’opération réalisée, à l’état du patient ou à ses co-morbidités.
Le mot grec “stoma” signifie bouche ou ouverture. La signification médicale est une ouverture chirurgicale dans la paroi abdominale pour évacuer les sécrétions de l’intestin grêle ou les selles d’une section de l’intestin. La pose de stomies est probablement la plus ancienne procédure chirurgicale et remonte à l’Antiquité. Le terme “anus praeter” désigne un anus artificiel et n’indique pas l’emplacement ou le type de stomie.
En fonction de leur emplacement anatomique, on distingue une entérostomie (dérivation intestinale de l’intestin grêle) d’une colostomie (dérivation intestinale du gros intestin) (Fig. 1). Une iléostomie est la dérivation intestinale de l’extrémité de l’intestin grêle (iléon), une descendostomie est la dérivation intestinale du côlon descendant (colon descendant), une sigmoïdostomie est la dérivation intestinale du sigmoïde. On distingue l’anus artificiel, qui est temporaire (passager), de l’anus artificiel, qui doit rester à vie (définitif).
On distingue également l’anus artificiel simple de l’anus artificiel double (fig. 2). Il s’agit ici de définir si une branche intestinale (entrante) ou deux (entrante et sortante) sont évacuées de la paroi abdominale. La stomie split est l’évacuation séparée de la branche intestinale d’alimentation et de la branche intestinale d’évacuation à différents endroits de l’abdomen. En principe, on peut résumer en disant que les stomies temporaires sont généralement à deux voies, tandis que les stomies à vie sont généralement à une voie.
L’intérêt d’une dérivation intestinale temporaire est de préserver un segment d’intestin en aval, c’est-à-dire que les selles sont temporairement détournées pour protéger une anastomose par exemple. Après cicatrisation de la partie de l’intestin située en aval, la stomie peut être repositionnée et reconnectée au système intestinal dans le cadre d’une opération généralement mineure. Les indications de stomie concernent les interventions électives ainsi que les interventions d’urgence et incluent généralement les questions de savoir si l’anastomose intestinale est techniquement possible ou si le risque d’anastomose des extrémités intestinales est trop élevé. Les indications électives sont données en cas de malformations congénitales, d’incontinence fécale sévère, après une extirpation rectale ou en cas de fistule anale destructrice. Les indications d’urgence sont les opérations d’iléus, les perforations intestinales, les insuffisances anastomotiques et les lésions de l’empalement anorectal (tab. 1) [1].
Les critères pour une position optimale de la stomie sont une peau plate et non irritable. Il ne doit pas y avoir de plis cutanés, de cicatrices ou de protubérances osseuses à proximité du stoma. La stomie doit être placée sous ou au-dessus de la ceinture de pantalon et à l’intérieur du fourreau rectal. Il doit être facilement visible par le patient et pouvoir être alimenté par lui-même. Il est optimal de le placer en dessous du niveau du nombril et en dehors de la plaie de la laparotomie.
Physiologie de la stomie et troubles fonctionnels après la perte de certains segments intestinaux
Les fonctions physiologiques de l’intestin grêle et du gros intestin sont la régulation de l’équilibre hydrique et électrolytique ainsi que l’absorption des nutriments, des vitamines et des oligo-éléments.
Six litres de sucs digestifs sont absorbés chaque jour à proximité de la valve iléo-caecale. Le taux de réabsorption dans le côlon est d’environ 800 ml. La valve iléo-caecale empêche le reflux du contenu du gros intestin vers l’intestin grêle. Si la valve iléo-caecale est enlevée, il y a une augmentation de la colonisation bactérienne de l’intestin grêle par des bactéries du gros intestin. Celle-ci entraîne une diminution supplémentaire des acides biliaires par décomposition bactérienne, ce qui perturbe la digestion des graisses. La fixation bactérienne du complexe de vitamine B12 entraîne un risque de carence en vitamine B12.
Plus la stomie est orale, plus les selles peuvent être de consistance pâteuse à liquide. Dans ce cas, il convient de veiller à une substitution suffisante en liquides et en électrolytes. La colostomie est généralement associée à une fonction d’épaississement suffisante et entraîne peu de problèmes métaboliques. Plus souvent, les patients souffrent de coprostase. L’iléostomie fréquente est généralement bien tolérée. Les selles sont liquides ou pâteuses en raison d’une augmentation de la teneur en eau ou d’une diminution de la réabsorption. L’augmentation des pertes est compensée par une augmentation de la réabsorption rénale avec une diminution du volume d’urine (environ 1 l). Une augmentation de l’apport de liquide intravasculaire peut maintenir un volume d’urine normal. Ce processus de compensation nécessite une augmentation des quantités de boisson et prend de 1 à 4 semaines.
Des segments de l’intestin grêle déconnectés peuvent entraîner des pertes importantes d’électrolytes et de liquides, qui dépassent les capacités de compensation du rein. Les conséquences sont une acidose métabolique avec perte de bicarbonates et d’électrolytes, une baisse du taux de filtration glomérulaire, un trouble tubulaire et le développement d’un hyperaldostéronisme secondaire. Il faut tenir compte des troubles électrolytiques graves et de l’insuffisance rénale aiguë.
Si le jéjunum est exclu par une stomie ou si une résection étendue de l’iléon est réalisée, on observe, outre une diarrhée, une perte irréversible de la réabsorption des acides biliaires (diarrhée cholagogue). De même, une absorption insuffisante des vitamines liposolubles (A, D, E, K) peut survenir et provoquer des carences vitaminiques.
Une longueur résiduelle de jéjunum de >100 cm est nécessaire pour pouvoir garantir une compensation orale suffisante des pertes quotidiennes de la stomie via la capacité résorptive restante.
Les pertes de magnésium sont fréquentes chez les porteurs de jéjunostomie et deviennent symptomatiques en raison de la fatigue, de la dépression et de la faiblesse musculaire.
Complications liées aux stomies
Le taux de complications cumulatives après la pose d’une stomie est d’au moins 50% [2]. Outre la douleur, des fuites ou un décollement fréquent de la stomie peuvent survenir, ce qui peut fortement limiter une vie normale. Les arrêts de travail, les besoins en soins et l’augmentation de la consommation de matériel peuvent également entraîner des problèmes économiques.
Complications cutanées parastomales : De très nombreux porteurs de stomies présentent des problèmes cutanés péristomaux [3]. Les modifications de la peau entourant la stomie doivent être traitées tôt et rapidement avec le médecin généraliste et le stomathérapeute. Les complications cutanées liées à l’infection sont la folliculite, la mycose et l’abcès ou l’érysipèle. Les complications cutanées non infectieuses les plus fréquentes sont l’eczéma de contact toxique et l’eczéma de contact allergique.
Complications précoces après la mise en place d’une stomie : en postopératoire, les stomies doivent être régulièrement évaluées afin de détecter un œdème postopératoire de la stomie, une nécrose de la stomie ou des saignements. Sur les bords de la peau de la stomie, il peut y avoir un arrachement de la muqueuse ou une rétraction. Dans de nombreux cas, cela nécessite un traitement ambulatoire complexe des plaies.
Les complications chirurgicales comprennent des douleurs dans la zone de la stomie, des modifications des muqueuses, des saignements plus importants de la stomie, des troubles de la défécation, une rétention des selles ainsi que des douleurs abdominales spasmodiques, qui doivent toujours être évaluées par le médecin généraliste. Les causes fréquentes sont une hernie parastomale, un prolapsus parastomal, une sténose ou la rétraction de la stomie.
La hernie parastomale est un événement assez fréquent [4]. L’incidence est estimée à 48% pour la colostomie terminale [5]. Elle est due à l’évacuation de l’intestin par une brèche dans le muscle rectal, qui peut s’élargir en un orifice herniaire sous l’effet de l’activité intestinale. Les facteurs de risque pour la survenue de hernies parastomales sont l’obésité, l’âge avancé, la cortisonothérapie, les maladies pulmonaires chroniques et la malnutrition [6]. La hernie parastomale doit généralement faire l’objet d’une intervention chirurgicale. De nombreux hôpitaux chirurgicaux utilisent déjà un filet préventif lors de la mise en place d’une colostomie définitive [7].
Systèmes d’approvisionnement
Le choix du système d’appareillage dépend de plusieurs facteurs : la nature de la peau, la position anatomique, la forme et la taille de la stomie, les habitudes vestimentaires ou les éventuels handicaps (troubles de la vue, arthrose des doigts, etc.). En principe, tous les systèmes d’alimentation sont résistants à l’eau. Cela permet à un porteur de stomie de prendre une douche, un bain et de nager. Comme les ballonnements s’évacuent par la stomie, les filtres intégrés empêchent le gonflement de la poche de stomie. Un patient devrait apprendre à se servir d’une stomie et à la soigner pendant son séjour à l’hôpital (tab. 2).
En cas d’anus artificiel définitif (colostomie), un lavage intestinal matinal (irrigation) est une bonne condition pour vider les intestins. Ce rétablissement de la continence pendant 24 à 48 heures permet aux patients de bénéficier d’une meilleure qualité de vie grâce à des soins minimaux et signifie une plus grande indépendance dans la vie quotidienne.
Anus artificiel et psychisme
Chaque personne réagit différemment à un changement d’image corporelle et a sa propre façon de le gérer. La stomie fait partie des modifications cachées de l’image corporelle. Le propre bien-être d’un stomisé dépend de son attitude vis-à-vis de la stomie. Une fois la stomie acceptée, il est plus facile de gérer le quotidien. En changeant régulièrement de soins, les patients acquièrent une routine qui leur procure une sécurité sans angoisse. Votre confiance en vous et votre assurance augmentent, ce qui améliore votre qualité de vie.
Les patients doivent prendre le temps de s’adapter à la nouvelle situation. Ils doivent pouvoir parler ouvertement de leurs sentiments et de leurs pensées avec leur partenaire, leurs proches, des personnes de confiance et leur médecin généraliste ou leur stomathérapeute. Le groupe de soutien ILCO fournit également une aide et de bons conseils.
L’idéal est qu’un stomisé puisse reprendre ses activités professionnelles, sportives et même intimes après une phase d’adaptation.
Recommandations nutritionnelles en cas d’anus artificiel
L’anus artificiel ne nécessite pas de régime alimentaire particulier. Il est recommandé d’adopter une alimentation mixte, facile à digérer, variée et riche en vitamines, et de limiter la consommation de graisses. Il faut consommer des aliments frais, peu traités, plutôt que des produits salés ou fumés.
Il convient d’éviter les légumes qui provoquent des flatulences ainsi que les champignons et les légumineuses. Les canneberges ont un bon effet déflatant, en outre elles ont un effet anti-odeur sur l’odeur des selles. Les fibres alimentaires stimulent le transit intestinal, fixent les substances nocives et favorisent la flore intestinale. Les céréales complètes finement moulues sont généralement très digestes. En outre, des aliments riches en tanin, pectine et potassium peuvent être utilisés pour limiter la perte d’eau et d’électrolytes. Le tanin inhibe le péristaltisme intestinal et les pectines retiennent l’eau. La perte de sel de cuisine peut être facilement compensée par des aliments normalement salés. En buvant 2-3 l par jour, il est également possible d’influencer la régulation des selles. Cependant, il faut faire très attention à la sensation de soif. Un volume d’urine quotidien d’au moins 1 litres par jour est important.
Pour les patients ayant subi une iléostomie et dont le débit est supérieur à 1000 ml, il est recommandé de ne pas boire d’eau plate, mais de passer à des boissons électrolytiques ou à du thé légèrement sucré. L’osmolarité est ainsi optimisée.
Il est généralement recommandé de manger lentement et de bien mâcher. Une alimentation peu irritante est plus digeste et n’agresse pas ou n’irrite pas la muqueuse gastrique et intestinale, c’est-à-dire qu’au début, évitez les aliments très sucrés, frits, grillés et épicés.
Vivre avec une stomie ne signifie pas renoncer aux plaisirs de la vie !
La base de la thérapie nutritionnelle est le “régime alimentaire complet léger”. Le “régime complet léger” évite les aliments et les boissons dont l’expérience a montré qu’ils provoquaient souvent des intolérances, comme : Les légumes secs, les champignons, les choux, les oignons crus, l’ail, les poireaux, les aliments frits, le pain complet avec des grains entiers, le pain fraîchement cuit, les œufs durs, les aliments acides, les aliments très frits, les aliments fumés, les aliments épicés, les aliments et les boissons trop chauds ou trop froids, les boissons gazeuses et les fruits non mûrs. Peu après l’opération, les fruits frais (sauf les bananes), les salades, les crudités, les tomates, le chou-fleur, les petits pois et les haricots verts peuvent également être intolérables.
Les tableaux 3 et 4 donnent un aperçu de l’influence des aliments sur la consistance des selles et la formation de gaz intestinaux.
Indications sur l’alimentation en cas de stomie de l’intestin grêle
Pour la personne concernée, il est important de savoir que toute ingestion d’aliments et de boissons entraîne une vidange. Manger et boire lentement et mâcher soigneusement peut être très utile dans ce cas (tab. 5).
Pour une alimentation préventive et à long terme, il est recommandé de changer ses habitudes alimentaires pour adopter celles de la cuisine méditerranéenne. Le régime méditerranéen ne prévient pas seulement les maladies coronariennes, mais aussi l’obésité et certaines formes de cancer.
Recommandations de traitement médicamenteux
Outre l’équilibrage de l’eau et des électrolytes et la substitution des vitamines, l’inhibition de la motilité est au premier plan d’un traitement médicamenteux. Les médicaments utilisés sont l’Imodium sublingual, la codéine et les teintures d’opium. Une liaison des acides biliaires est possible grâce à la cholestyramine. Il est facile de lier les liquides en utilisant des pectines (par exemple, de la poudre de pomme séchée). La réduction de la sécrétion gastrique est obtenue par des bloqueurs de H2 ou des inhibiteurs de la pompe à protons. Une inhibition des sécrétions intestinales peut être obtenue par la somatostatine ou l’octréotide en cas de risque de syndrome de l’intestin court.
Messages Take-Home
- Pour chaque stomie intestinale, toutes les personnes impliquées dans le traitement doivent connaître la raison de la mise en place de la stomie, la section de la dérivation intestinale et le nombre de branches intestinales évacuées afin d’assurer une prise en charge médicale optimale.
- La pose d’une stomie est une intervention lourde pour les patients, qui entraîne un changement radical de l’image corporelle et un stress psychologique considérable.
- Les complications liées aux stomies sont fréquentes malgré une technique chirurgicale adéquate et nécessitent une gestion compétente et interdisciplinaire entre le médecin généraliste, les stomathérapeutes, les soins à domicile ainsi que les chirurgiens.
Littérature :
- Hirche Z, Willis S : Stomies intesinales. Chirurgie générale et viscérale up2date 2014 ; 5 : 299-314.
- Hirche Z, Willis S : Principes de la stomie – Mesures de prévention des hernies. Pratique chirurgicale 2017 ; 83 : 38-46.
- Colwell J, et al. : Diversions fécales et urinaires : principes de gestion. 1st Edition ; St. Louis, Mo., Mosby 2004.
- Aquina CT, et al : Hernie parastomale : un problème croissant avec de nouvelles solutions. Dig Surg 2014 ; 31(4-5) : 366-76.
- Carne PW, Robertson GM, Frizelle FA : Hernie parastomale. Br J Surg 2003 ; 90(7) : 784-793.
- Israelsson LA : Hernies parastomales. Surg Clin North Am 2008 ; 88(1) : 113-125.
- Shabbir J, Chaudhary BN, Dawson R : A systematic review on the use of prophylactic mesh during primary stoma formation à la formation d’une hernie parastomale. Colorectal Dis 2012 ; 14(8) : 931-936.
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2018 ; 13(6) : 14-18
