Que veut le patient ?

La “médecine personnalisée” est presque un mot à la mode en ce moment. Mais cela ne concerne pas seulement l’aspect génétique de la médecine. De même, la prise en compte des concepts (inter)subjectifs de la maladie et la communication centrée sur le patient sont devenues des éléments incontournables de la pratique quotidienne.

La prise en compte des traits de personnalité individuels est également importante dans le contexte clinique et peut contribuer de manière décisive à une gestion réussie des entretiens et des patients [1]. Roland von Känel, médecin-chef de la médecine psychosomatique, de la psychiatrie et de la psychothérapie à la clinique Barmelweid, a déclaré : “Les traits de personnalité déterminent les circonstances dans lesquelles une personne devient sensible à certaines maladies, la manière dont elle réagit à celles-ci, la relation avec le médecin (c’est-à-dire la manière dont se déroule également l’entretien avec celui-ci), la manière dont elle met en œuvre les propositions, se remet ou non de la maladie”.

Rainer Schäfert, professeur structurel et médecin-chef en psychosomatique à l’université et à l’hôpital universitaire de Bâle, s’est penché plus précisément sur l’un de ces aspects, à savoir la relation médecin-patient. Alors que la médecine centrée sur la maladie/l’organe met surtout en lumière la dimension biologique d’une maladie de manière différenciée et vise des résultats objectifs, une médecine centrée sur le patient tente de jeter un pont vers l’état subjectif et de percevoir ainsi l’être humain non seulement sur le plan biologique, mais aussi sur le plan psychique et social, c’est-à-dire dans son ensemble. Les soins centrés sur le patient peuvent être conceptuellement compris en cinq dimensions [2] :

• D’un point de vue bio-psycho-social, la santé mentale constitue
• le patient en tant que sujet,
• mais aussi le médecin en tant que sujet, ensemble, une
• alliance thérapeutique avec
• pouvoir et responsabilité partagés.

Relation médecin-patient

Alors que l’ancien modèle paternaliste médecin-patient faisait encore reposer la majeure partie des décisions à prendre sur le médecin et attendait du patient qu’il se conforme, le modèle participatif s’impose de plus en plus à partir des années 90, avec une prise de décision partagée (“shared decision making”) et un patient qui, dans le meilleur des cas, y adhère – il a même été remplacé récemment par un modèle d’information axé sur le consommateur, où le médecin joue exclusivement le rôle d’expert, fournit des informations au patient (ou au “client”), le conseille et le laisse prendre des décisions (même difficiles) (ce qui peut entraîner une surcharge de travail pour le patient).

Le changement vers la participation implique un patient désireux et capable de participer activement et de manière communicative au nouveau style de traitement. La volonté semble au moins exister : Selon de grands sondages, une bonne moitié des patients en Allemagne préfèrent le style participatif. De même, les personnes interrogées en Scandinavie [3] recommandent les médecins généralistes surtout lorsqu’ils les impliquent dans leurs décisions concernant les traitements médicaux, les écoutent, s’intéressent à leur situation personnelle, leur facilitent la discussion sur les problèmes et les aident à gérer les émotions liées à la santé. Mais ce n’est pas tout : une information complète, un examen physique approfondi et une approche compétente, des objectifs clairs et une bonne préparation dans le cadre de renvois sont également importants.

Les deux compétences, l’une plus biomédicale et l’autre plus centrée sur le patient, sont donc souhaitables et complémentaires.

Comment communiquer avec mon patient ?

La communication en tant que champ d’action et miroir de la relation médecin-patient devrait inclure les deux aspects, la perspective centrée sur le médecin et celle centrée sur le patient [4,5]. “Il est important de pouvoir utiliser les approches de manière complémentaire et compétente lors de la discussion avec le patient”, a déclaré l’orateur. La technique centrée sur le médecin comprend des indications claires sur la structure temporelle, organisationnelle et thématique de l’entretien, ainsi que des questions focalisées et fermées. La narration est plutôt inhibée, il s’agit de vérifier des hypothèses. La technique centrée sur le patient comprend des pauses conscientes, le contact visuel, la répétition, le reflet des émotions et la synthèse. La narration est encouragée, les hypothèses sont générées conjointement (tableau 1). “Lors du passage d’une modalité à l’autre, les rênes sont transmises métaphoriquement à l’interlocuteur, ce qui comporte bien sûr un certain danger, car on ne sait pas où le nouveau conducteur de la calèche va nous emmener”, a expliqué le Prof.

Pour passer d’une communication centrée sur le médecin à une communication centrée sur le patient, il faut établir un contact visuel ciblé, faire des pauses, poser des questions ouvertes et écouter activement. “D’ailleurs, il suffit généralement de poser une question ouverte (il ne faut donc pas se dire que plus il y en a, mieux c’est). C’est déjà une invitation forte pour le patient, qui est généralement utilisée”, a expliqué l’expert.

Pour revenir à la perspective centrée sur le médecin, il faut résumer ce qui a été dit, annoncer le changement, obtenir le consentement et passer à des questions plus ciblées et plus fermées. Cela peut également s’avérer nécessaire si le patient ne connaît pas du tout le domaine, s’il prend des détours trop importants ou si “les chevaux lui passent sous le nez” (pour rester dans la métaphore du cocher), c’est-à-dire si des émotions très fortes, un désespoir prononcé ou une dissociation apparaissent.

La communication centrée sur le patient est-elle efficace ?

“Dans ce contexte, je dois malheureusement vous apporter un petit bémol : Car si l’approche centrée sur le patient est intuitivement utile et enrichissante, les preuves sont complexes : les formations à la communication, y compris les programmes plus courts, ont certes réussi à former aux techniques d’entretien [6], mais on trouve jusqu’à présent des résultats mitigés pour la satisfaction des patients ou les effets sur la santé [6]. Une formation des résidents et des étudiants en soins infirmiers à la communication sur les soins de fin de vie a même entraîné une augmentation de la dépressivité au niveau des patients – peut-être parce que les compétences thérapeutiques des candidats n’étaient pas suffisantes pour absorber les émotions émergentes [7]. Après tout, les données limitées de la revue Cochrane sur la communication centrée sur le patient montrent de petits effets positifs sur l’état de santé [6] et son utilisation chez les patients atteints du syndrome du côlon irritable a également entraîné une amélioration significative de la sévérité des symptômes et de la qualité de vie [8].

Les pièges de la médecine personnalisée

“Andreas Papassotiropoulos, du département de neurosciences moléculaires de l’Université de Bâle, a introduit son exposé. “Nous assistons à une révolution des résultats génétiques et biologiques, que l’on peut bien sûr mettre en relation avec les résultats cliniques – de même que tout est en fait corrélé dans la recherche médicale. Il faut toutefois faire attention à ce que l’on corrèle et aux conclusions que l’on en tire”. D’une part, le phénotype, que l’on veut mettre en corrélation avec certains gènes, est décisif. La recherche d’un gène pour la construction extrêmement complexe de la “religiosité” (au sens d’un trait de personnalité) apparaît par exemple comme une application absurde. D’autre part – et cette erreur de raisonnement se produit souvent – la séparation entre les statistiques de groupe et les statistiques individuelles est essentielle. “Malheureusement, cette différence est très difficile à faire comprendre”, a déclaré le conférencier. Mais imaginez par exemple que l’on utilise l’âge et le sexe, qui se sont avérés être des facteurs de risque statistiquement significatifs pour la démence d’Alzheimer dans un groupe suffisamment important, pour prédire le risque de maladie d’Alzheimer d’une personne individuelle. Bien sûr, ces facteurs de risque sont hautement significatifs, mais cela ne signifie pas qu’ils peuvent vraiment bien discriminer en clinique. Pour cela, nous avons besoin d’une méthode comme l’analyse ROC, qui distingue un bon test avec une “aire sous la courbe” (AUC) de 90% d’un mauvais test avec une AUC de 65%. Pour reprendre l’exemple ci-dessus, même si l’on ajoute la composante génétique de la maladie d’Alzheimer, c’est-à-dire l’APOE, comme autre facteur de risque statistiquement significatif – ou même tous les loci génétiques connus associés à la MA, la discrimination clinique chez l’individu, c’est-à-dire la prédiction individuelle du risque, reste déficitaire [9].

“Les prédictions basées sur de telles études, comme le fait commercialement 23andMe, ne sont pas seulement amusantes (par exemple, 23andMe vous prédit votre type de cérumen), mais présentent un réel danger, par exemple lorsqu’elles prétendent pouvoir prédire le risque individuel de suicide ou de dépression – et l’encouragent dans le sens d’une ‘self-fulfilling prophecy’. En fait, nous avons fait l’expérience personnelle de la mauvaise utilisation des résultats de ces études, pour ainsi dire, lorsque j’ai remarqué que notre étude sur la protéine KIBRA [10], associée à la performance de la mémoire, était utilisée par 23andMe pour prédire la performance individuelle de la mémoire chez le client payant – ce qui est bien sûr très peu scientifique et donc problématique”.

Source : 3e Journée suisse de la psychosomatique, 1er septembre 2017, Zurich

Littérature :

1. Adler R, Hemmeler W : Anamnèse et examen corporel. 3ème édition. Gustav Fischer Verlag, Stuttgart 1992.
2. Mead N, Bower P : Soc Sci Med 2000 Oct ; 51(7) : 1087-1110.
3. Vedsted P, Heje HN : Scand J Prim Health Care 2008 ; 26(4) : 228-234.
4. Langewitz W : Communication centrée sur le patient. In : Adler RH, et al. (éd.) : Uexküll. Médecine psychosomatique. Modèles théoriques et pratique clinique. Munich, Elsevier, Urban & Fischer, Munich 2011 ; 338-347.
5. Schaefert R, Hausteiner-Wiehle C : Recueil de l’anamnèse. In : Rief W, Henningsen P (éd.). Psychosomatique et médecine comportementale. Une introduction à la médecine psychosomatique et à la psychologie de la santé. Schattauer, Stuttgart 2015 ; 296-312.
6. Dwamena F, et al : Cochrane Database Syst Rev 2012 Dec 12 ; 12 : CD003267.
7. Curtis JR, et al : JAMA 2013 ; 310(21) : 2271-2281.
8. Kaptchuk TJ, et al : BMJ 2008 ; 336(7651) : 999-1003.
9. Seshadri S, et al : JAMA 2010 ; 303(18) : 1832-1840.
10. Papassotiropoulos A, et al : Science 2006 ; 314(5798) : 475-478.

InFo NEUROLOGIE & PSYCHIATRIE 2017 ; 15(5) : 37-39