Lors de la session de l’après-midi du jeudi 14 février 2013, a mis l’accent sur des domaines spécifiques de la cardiologie lors du Cardiology Update. Comment traiter un infarctus du myocarde périopératoire ? Et quelles sont les dernières connaissances sur la fermeture d’un foramen ovale ouvert pour prévenir les attaques cérébrales ? Le risque de maladies cardiovasculaires chez les patients séropositifs a également été discuté.
De nombreux patients qui survivent à une attaque cérébrale ne prennent pas leur anticoagulation de manière fiable : deux ans après l’événement, moins de 50% des patients sont anticoagulés, a rapporté le professeur Ulf Landmesser, de l’Hôpital universitaire de Zurich. En cas de fibrillation auriculaire, 91% des thrombus se forment dans l’oreillette gauche (“left atrial appendage”, LAA). Des études ont distingué quatre types d’ailes de poulet, de cactus, de manche à air et de chou-fleur, qui influencent le risque d’accident vasculaire cérébral. Pour fermer le LAA, le “PLAATO-Device” a d’abord été utilisé, puis Amplatzer Devices et le Watchman. Des études ont montré qu’après la fermeture de l’AAL, le nombre réel d’accidents vasculaires cérébraux était inférieur à celui attendu. L’étude “PROTECT AF” a montré une diminution des accidents vasculaires cérébraux (mais seulement une réduction des accidents hémorragiques) et de la mortalité, mais des épanchements péricardiques plus fréquents (chez 5% des patients). Toutefois, les effets secondaires diminuent considérablement avec la courbe d’apprentissage. Un watchman qui n’est pas complètement étanche n’augmente pas le risque d’accident vasculaire cérébral tant que la fuite est inférieure à 5 mm ; en cas de fuite plus importante, les patients sont à nouveau anticoagulés. L’essai PREVAIL est actuellement en cours et les résultats devraient être publiés prochainement.
Le dispositif le plus récent pour la fermeture du LAA est l'”Amplatzer Cardiac Plug” (ACP), qui se compose de deux parties : l’une ferme le LAA, l’autre, en forme de plaque, scelle l’entrée du LAA. L’essai ACP a montré une non-infériorité en termes d’effet et une supériorité en termes de sécurité pour l’ACP. Les lignes directrices 2012 de l’ESC recommandent d’envisager la fermeture de l’AAL chez les personnes présentant un risque élevé d’AVC et des contre-indications à l’anticoagulation.
Mise à jour sur la fermeture du foramen ovale ouvert
Le professeur Bernhard Meier, de l’Hôpital de l’Île à Berne, a mis en garde contre les dangers que peut représenter un foramen ovale ouvert (PFO). Un FOP augmente considérablement le risque en cas de thromboembolie veineuse et constitue, par exemple, un facteur indépendant de mortalité chez les patients souffrant d’embolie pulmonaire : celle-ci est trois fois plus élevée que chez les personnes sans FOP. Le FOP est également un inconvénient pour la plongée sous-marine : les plongeurs atteints de FOP subissent plus de maladies liées à des accidents de décompression que les plongeurs sans FOP. Il existe également un lien entre les migraines et le FOP, ainsi qu’entre le syndrome d’apnée du sommeil et le FOP. Dans une étude réalisée à Berne, 25% des patients souffraient de migraines avant la fermeture du PFO. Après l’intervention, 85% des migraines se sont améliorées (34% ont même disparu) ; 9% des migraines sont restées inchangées et 6% se sont aggravées. Le FOP est généralement diagnostiqué par échocardiographie, mais il est également possible de visualiser le FOP dans un laboratoire de cathétérisme. Le professeur Meier a plaidé pour une nouvelle classification des causes des attaques cérébrales : occlusion artérielle, embolie artérielle, embolies cardiaques, embolies paradoxales (FOP, défaut du septum auriculaire, fistule pulmonaire), embolies des veines pulmonaires et attaques cérébrales cryptogéniques.
Plusieurs études, dont “CLOSURE I”, “PC” et “RESPECT”, ont montré une réduction des accidents vasculaires cérébraux et des accidents ischémiques transitoires (AIT) après la fermeture du PFO, même si elles n’étaient pas significatives en tant qu’études individuelles. L’issue était meilleure après la fermeture du PFO qu’après un traitement médicamenteux. Les indications potentielles de la fermeture du PFO sont notamment l’attaque cérébrale (“N’attendez pas le deuxième !”, a souligné le professeur Meier), l’AIT, l’infarctus du myocarde embolique, l’embolie périphérique, l’événement de décompression chez les plongeurs ou encore le mal des montagnes. Le professeur Meier a plaidé pour l’arrêt du traitement antiplaquettaire au bout de six mois après la fermeture d’un FOP sans athérosclérose, même si les neurologues ne partagent pas cet avis.
Maladies cardiovasculaires liées à l’infection par le VIH
Le professeur Heiner C. Bucher, de l’Hôpital universitaire de Bâle, a fait part d’une nouvelle réjouissante : Les patients séropositifs sans abus de drogues sous traitement antirétroviral (HAART) ont aujourd’hui pratiquement la même espérance de vie que les personnes non infectées par le VIH. En cas de “charge virale” indétectable, les patients peuvent également mener une vie sexuelle normale sans préservatif dans le cadre d’une relation stable. Tous les patients séropositifs doivent recevoir une HAART le plus tôt possible.
Cependant, à la suite du traitement, les taux de cholestérol et de triglycérides augmentent ; il en résulte une lipoathrophie et une modification de la répartition des graisses. Cela entraîne une augmentation de l’athérosclérose et du risque de maladie coronarienne. Les inhibiteurs de protéase de première génération et l’abacavir, en particulier, augmentent le risque d’infarctus du myocarde. Plus les patients prennent d’antiviraux, plus le risque de maladie coronarienne est élevé. L’infection par le VIH peut en outre favoriser l’IRC en raison de l’inflammation chronique (par exemple, production accrue d’interleukine 6, activation accrue des cellules CD8+, dysfonctionnement mitochondrial dû aux médicaments, etc.)
Un autre problème est la gestion sous-optimale des facteurs de risque. De nombreux patients séropositifs souffrent d’hypertension, mais seulement un tiers d’entre eux sont traités pour cette maladie ! C’est pourquoi il y a de plus en plus de patients VIH souffrant d’insuffisance rénale. Avant de prescrire une statine à un patient séropositif, il convient de s’informer sur les interactions possibles. Le site www.hiv-druginterac est très instructif à cet égard.
tions.org.
Traitement de l’infarctus du myocarde périopératoire
“L’infarctus du myocarde est la principale complication vasculaire périopératoire”, a déclaré le professeur Hans Rickli, de l’hôpital cantonal de Saint-Gall, en guise d’introduction à son exposé. Les facteurs de risque de rupture de plaque périopératoire incluent l’hypovolémie, le manque d’oxygène et l’augmentation du tonus sympathotonique. Une remarque importante : 65% des patients souffrant d’un infarctus du myocarde périopératoire sont asymptomatiques ! En cas de doute, le protocole de trois heures s’applique : mesure de la troponine hs au temps 0 et trois heures plus tard.
Les lignes directrices de l’ESC ne décrivent pas la prise en charge de l’infarctus du myocarde périopératoire. Le traitement doit donc s’adapter aux circonstances concrètes. Étant donné que le risque de saignement est plus élevé, il est préférable de ne pas recourir à la fibrinolyse pour la reperfusion, mais plutôt à l’ACTP. L’héparine non fractionnée est recommandée pour l’anticoagulation.
L’évaluation préopératoire des problèmes cardiovasculaires est très importante d’un point de vue prophylactique. En cas d’intervention élective, il peut être intéressant de reporter la date de l’opération et d’optimiser les facteurs de risque existants (taux de cholestérol, angine de poitrine, diabète, etc.) pendant le temps gagné. Chez les patients à haut risque, les bêtabloquants et les statines doivent être introduits trois semaines avant l’opération. Il convient de mettre en balance les avantages et les risques de l’opération. Le risque n’est pas le même pour toutes les interventions. Il est plutôt faible pour les opérations gynécologiques ou les interventions sur les yeux, par exemple, et plus élevé pour les interventions sur les gros vaisseaux et les vaisseaux périphériques.
La gestion des antithrombotiques doit également être planifiée à un stade précoce. Normalement, il n’est pas nécessaire d’arrêter la prophylaxie à l’acide acétylsalicylique, sauf en cas d’intervention neurochirurgicale. Des guides sur la gestion périopératoire sont disponibles sur www.escardio.org.
Source : Cardiology Update 2013, Afternoon Session “Special Topics of Cardiovascular Care”, 14 février 2013, Davos.
