Plusieurs spécialistes du cœur de l’Hôpital universitaire de Zurich ont discuté du diagnostic et du traitement de la sténose de la valve aortique à la Zurich Heart House, Fondation pour la recherche sur le cœur et les vaisseaux sanguins. La maladie, traitée uniquement par des médicaments, entraîne la mort en quelques années. Depuis 2007, outre le remplacement chirurgical des valves cardiaques, on utilise le TAVI (implantation transcathéter des valves aortiques), qui donne de très bons résultats. Dans un groupe de patients à haut risque, elle entraîne un temps de récupération plus rapide et une récupération de la mobilité.
La sténose de la valve aortique est une maladie grave des valves cardiaques, définie comme un rétrécissement ou une calcification de la valve aortique. Dans la moitié des cas, la maladie, traitée uniquement par des médicaments, entraîne la mort dans l’année qui suit. Le médecin généraliste doit connaître les symptômes suivants, qui sont plus fréquents en cas de rétrécissement progressif : Les signes possibles sont l’essoufflement, les douleurs thoraciques, la baisse de performance et les vertiges. “Le risque de sténose de la valve aortique augmente avec l’âge. Environ 3% de la population est concernée. Beaucoup de patients sont âgés d’environ 80 ans et plus. Cette forme de maladie est dite dégénérative”, explique le professeur Thomas Lüscher, directeur de la clinique de cardiologie de l’hôpital universitaire de Zurich.
Le TAVI – Moins invasif, récupération plus rapide
Pour améliorer les symptômes et la qualité de vie, la valve aortique doit être remplacée. Depuis des décennies, le gold standard est le remplacement valvulaire chirurgical. Toutefois, depuis 2007, un traitement innovant et désormais éprouvé est également disponible : le TAVI (implantation de valve aortique par transcathéter). Il s’agit d’une méthode peu invasive qui permet de remplacer la valve aortique sans ouvrir la cage thoracique et sans utiliser de machine à poumons cardiaques. La nouvelle valve cardiaque biologique est implantée à l’aide d’un cathéter, soit par l’artère inguinale, soit par une petite incision sur la paroi thoracique gauche. 462 interventions TAVI ont déjà été réalisées par l’Hôpital universitaire de Zurich depuis l’introduction de la technique. Les résultats sont très bons. La valve rétrécie n’est pas retirée chirurgicalement (comme dans le cas du remplacement chirurgical classique de la valve aortique). Une technique spéciale permet de laisser la nouvelle valve dans le cœur et de la “pousser” sur le côté, contre la paroi. Selon le PD Dr Fabian Nietlispach, chef d’équipe TAVI à la clinique de cardiologie de l’hôpital universitaire de Zurich, les valves SAPIEN à ballonnet expansible d’Edwards sont le plus souvent utilisées. La dernière génération est la valve aortique Edwards SAPIEN 3 (Fig. 1). Elle est également disponible sur le marché suisse depuis janvier de cette année. Elle peut être implantée par différentes voies d’accès : transfémorale (via l’artère inguinale) et transapicale (via la paroi thoracique gauche). Elle présente l’avantage de réduire les fuites paravalvulaires (fuites) en raison de la présence d’un “skirt” (bord d’étanchéité extérieur) [1,2].
L’efficacité du TAVI confirmée par des études
La première étude réglementaire randomisée au monde sur le remplacement valvulaire aortique par transcathéter chez les patients âgés, inopérables et à haut risque de sténose aortique sévère est l’étude PARTNER. Les résultats de la cohorte B montrent une nette réduction de la mortalité chez les patients TAVI par rapport au traitement médicamenteux conservateur [3]. De plus, le TAVI a été associé à une amélioration significative de la qualité de vie liée à la santé, évaluée par le “Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire” (KCCQ) et le questionnaire SF-12, et maintenue pendant un an [4]. De plus, le TAVI n’est pas inférieur au remplacement valvulaire aortique chirurgical chez les patients à haut risque (cohorte A) [5]. “Le remplacement de valve par TAVI pourrait être utilisé à l’avenir chez les patients plus jeunes présentant un risque moyen. Des études sont actuellement en cours qui vont dans ce sens. La situation reste donc passionnante”, a résumé le Dr Nietlispach.
Amélioration de la qualité de vie
En raison de son caractère relativement peu invasif, le TAVI offre des avantages décisifs par rapport à une intervention chirurgicale : un temps de récupération plus rapide pour le patient et une mobilité ainsi retrouvée. Tous les risques potentiels associés à l’utilisation d’une machine à poumons cardiaques peuvent être éliminés. En outre, les effets secondaires sont réduits car les prothèses sont des valves cardiaques biologiques et ne nécessitent donc pas de traitement anticoagulant avec des antagonistes de la vitamine K par voie orale. Le risque de traumatisme chirurgical lié à l’utilisation de la machine à poumons cardiaques, à la section du sternum et à l’arrêt cardiaque est réduit, ce qui diminue considérablement le stress des personnes concernées. La conception de la valve aortique SAPIEN 3 est unique en son genre et vise à simplifier davantage la procédure, à réduire encore les complications postopératoires et donc à accélérer le rétablissement des patients.
“Les patients traités par TAVI sont principalement des patients âgés présentant des comorbidités telles qu’une insuffisance rénale, un diabète ou une maladie artérielle occlusive. Un autre avantage de cette méthode est qu’elle permet de renoncer, dans la plupart des cas, à l’anesthésie générale. En effet, cela permet également de raccourcir la phase de récupération et d’améliorer la qualité de vie des patients en moins de temps. Dans l’ensemble, le patient reste moins longtemps à l’hôpital et retourne plus tôt à la vie quotidienne. Ces deux éléments permettent d’améliorer plus rapidement la qualité de vie”, a expliqué le Dr Nietlispach.
Le médecin généraliste joue un rôle crucial
Le diagnostic commence dans le cabinet du médecin généraliste. Les plaintes et les résultats tels que la dyspnée d’effort, l’angine de poitrine, le souffle systolique ou les syncopes doivent être interprétés correctement. En raison de sa fréquence chez les patients âgés de 75 à 90 ans, il est important de garder à l’esprit la sténose valvulaire aortique comme diagnostic, en particulier chez ce groupe de patients. La fatigue, le manque de force et la dyspnée sont souvent mis sur le compte de l’âge. Toutefois, si des souffles cardiaques s’y ajoutent, les patients doivent toujours être envoyés chez un cardiologue pour une échocardiographie ou à l’hôpital pour un examen plus approfondi. C’est là que l’on détermine la marche à suivre en fonction de la gravité de la sténose de la valve aortique constatée par échocardiographie. En cas de sténose symptomatique sévère de la valve aortique, le remplacement de la valve constitue le seul traitement efficace. Le choix de l’une des méthodes de traitement possibles se fait alors en fonction des résultats, mais aussi des comorbidités et de la présence ou non d’une fragilité. Dans ce contexte et en ce qui concerne les préférences individuelles, les informations fournies par le médecin généraliste ou le cardiologue référent sont importantes, car ils connaissent la personne concernée depuis longtemps [6].
Le médecin généraliste joue donc un rôle important à plusieurs égards dans le concept global de diagnostic. Il doit être bien informé sur la procédure afin de pouvoir renseigner les patients et leur famille en cas de questions [6].
Source : Conférence à la Zurich Heart House, 5 février 2014, Zurich
Littérature :
- Binder RK, et al : Transcatheter Aortic Valve Replacement With the SAPIEN 3 : A New Balloon-Expandable Transcatheter Heart Valve. J Am Coll Cardiol Intv 2013 ; 6(3) : 293-300. doi:10.1016/j.jcin.2012.09.019.
- Dvir D, et al : TCT-787 Preliminary Clinical Experience using the SAPIEN 3 device. J Am Coll Cardiol 2013 ; 62(18_S1) : B239. doi:10.1016/j.jacc.2013.08.1539.
- Leon MB, et al ; PARTNER Trial Investigators : Transcatheter aortic-valve implantation for aortic stenosis in patients who cannot undergery. N Engl J Med 2010 ; 363 : 1597-1607.
- Reynolds MR, et al ; Placement of Aortic Transcatheter Valves (PARTNER) Investigators : Health-related quality of life after transcatheter aortic valve replacement in operable patients with severe aortic stenosis. Circulation 2011 ; 124 : 1964-1972.
- Smith CR, et al ; PARTNER Trial Invetsigators : Transcatheter versus surgical aortic-valve replacement in high-risk patients. N ENgl J Med 2011 ; 364 : 2187-2198.
- Mücke C : Sténose aortique sévère – de la suspicion à la décision thérapeutique. Ars Medici 2013 ; 21 : 1064-1065.
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2014 ; 9(5) : 11-12
