La consommation d’acides gras oméga-3 est associée à des effets bénéfiques sur le système cardiovasculaire. Des mécanismes directs tels que la réduction de la pression artérielle, l’amélioration de la fraction d’éjection, l’inhibition de l’agrégation plaquettaire ou les effets antiarythmiques ont effectivement été trouvés dans des études expérimentales. Des études d’association ont également montré que la consommation d’acides gras oméga-3 dans le cadre de la consommation de poisson (surtout le poisson cuit, mais pas le poisson frit) est associée à une réduction de la morbidité et de la mortalité cardiovasculaires. Les études d’intervention menées ces dernières années ont toutefois donné des résultats décevants en ce qui concerne l’effet des acides gras oméga-3 sur la morbidité et la mortalité cardiovasculaires – aucun effet positif clair n’a pu être démontré.
Le patient H.M., 73 ans, se présente à votre consultation, légèrement contrarié, avec une boîte de “capsules d’huile de poisson”. Sa sœur les lui a donnés en lui disant qu’ils étaient bons pour le cœur et la circulation. H.M. pense maintenant qu’avec sa tension artérielle et son taux de cholestérol élevés, ainsi qu’un risque familial supplémentaire avec un père qui avait déjà subi un infarctus à l’âge de 48 ans, les capsules d’huile de poisson seraient certainement bénéfiques et ne comprend pas pourquoi vous, en tant que médecin, ne l’avez pas encore informé des effets protecteurs de ces capsules. Avez-vous réellement caché quelque chose à H.M. ? Les capsules d’huile de poisson sont-elles une option dans le traitement des patients présentant un risque cardiovasculaire élevé ?
Acides gras oméga-6 et oméga-3
Par définition, les acides gras polyinsaturés oméga-6 et oméga-3 ont une première double liaison à 6 et 3 atomes de carbone de leur extrémité méthyle. L’acide linoléique (LA, oméga-6) et l’acide alpha-linolénique (ALA, oméga-3) sont des acides gras essentiels à partir desquels sont formés des acides gras tels que l’acide arachidonique (AA, oméga-6), l’acide eicosapentaénoïque (EPA) et l’acide docosahexaénoïque (DHA, oméga-3) (figure 1). Le rapport entre les acides gras oméga-3 et oméga-6 présents dans l’organisme est essentiellement déterminé par la consommation des deux acides gras essentiels ainsi que de l’EPA et du DHA. Alors que l’huile de poisson est composée d’environ 30% d’EPA et de DHA (à parts à peu près égales), l’huile d’algues est presque exclusivement composée de DHA, tandis que l’huile de krill contient majoritairement de l’EPA. La viande de volaille, à l’exception du poisson d’eau froide, a la teneur la plus élevée en EPA et DHA. Les huiles de lin, de colza ou de soja constituent des sources importantes d’ALA.
Ce qui est intéressant, c’est la réduction significative de la consommation d’acides gras oméga-3 au cours du développement de la civilisation. On pense que les hommes préhistoriques avaient un rapport oméga-6/oméga-3 d’environ 1:1 dans leur régime alimentaire, similaire à celui que l’on observe encore aujourd’hui chez les animaux sauvages. Chez l’homme moderne, ce rapport est d’environ 15:1. Les exceptions sont les cultures et les pays, comme le Japon par exemple, où la consommation de poisson est nettement plus élevée. Au Japon, le rapport entre la consommation d’acides gras oméga-6 et oméga-3 est d’environ 4:1 (figure 2) [1].
Mécanismes d’action possibles des acides gras oméga-3
Au cours des dernières décennies, toute une série de mécanismes ont été décrits, qui transmettent d’éventuels effets positifs des acides gras oméga-3 sur le système cardiovasculaire. Il s’agit notamment d’effets métaboliques tels que la réduction des triglycérides et la diminution de l’accumulation de triglycérides dans le foie. Ce qui est particulièrement intéressant, c’est une réduction potentielle des réactions inflammatoires des tissus ou de la résistance à l’insuline. Les effets positifs les plus directs sur le système cardiovasculaire observés dans différentes études expérimentales et cliniques sont une réduction de la pression artérielle, une amélioration de la fraction d’éjection, une inhibition de l’agrégation plaquettaire et des effets anti-arythmiques (bien que, dans ce dernier cas en particulier, les résultats soient contradictoires et que des propriétés pro-arythmiques soient également décrites de manière contradictoire).
Études d’association
Avant que les résultats d’essais randomisés et contrôlés sur l’utilisation des acides gras oméga-3 ne soient disponibles, plusieurs études d’association suggéraient des effets positifs de ces acides gras. Des études menées dans les années 70 et 80 sur les Esquimaux ont montré que la consommation élevée de poisson était responsable d’une diminution de l’incidence des maladies coronariennes, mais aucun lien de cause à effet n’a pu être établi. Il s’agissait simplement d’une association. Par la suite, outre de telles études transversales, des études de cohorte prospectives ont été menées, dans lesquelles le risque cardiovasculaire a été comparé, parfois sur une longue période, à la consommation de poisson des participants à l’étude. Par exemple, une étude néerlandaise menée en 1985 sur une période de 20 ans a montré que la mortalité due à une maladie coronarienne dans une cohorte de 852 hommes était réduite de plus de 50% lorsque la consommation de poisson était d’au moins 30 g par jour, par rapport aux participants à l’étude dont la consommation de poisson était faible [2]. L’une des plus grandes études publiées, la “Nurse’s Health Study” américaine, qui a porté sur plus de 80 000 participantes, a pu montrer un bénéfice en termes de maladie coronarienne et de mortalité associée, non seulement chez les femmes consommant régulièrement du poisson, mais aussi, de manière générale, en cas d’apport accru en acides gras oméga-3 [3].
Il est intéressant de noter que plusieurs études d’association ont montré que les effets positifs de la consommation de poisson sont généralement dus à la consommation de poisson cuit, mais pas de poisson frit. L’utilisation d’acides gras saturés “nocifs” pendant le processus de friture semblait contrebalancer les effets bénéfiques des acides gras contenus dans le poisson. Ainsi, la grande étude “Women’s Health Initiative”, qui a porté sur plus de 80 000 participantes, a montré que le risque d’insuffisance cardiaque était plus faible chez les femmes qui consommaient beaucoup de poisson cuit au four ou à l’eau, tandis que la consommation de poisson frit était même associée à un risque accru d’insuffisance cardiaque [4].
Études d’intervention
Les résultats des études d’association ont finalement conduit à la planification de différentes études d’intervention visant à examiner l’effet réel des acides gras oméga-3. Malheureusement, les études récentes ont toutes donné des résultats décevants.
L’étude ORIGIN, publiée en 2012, a randomisé plus de 12 000 patients atteints de diabète ou de prédiabète pour une intervention de 900 mg d’acides gras oméga-3 par jour et les a comparés à un placebo [5]. Sur une durée moyenne de suivi de plus de six ans, aucune différence n’a été constatée en termes de morbidité et de mortalité cardiovasculaires. En mai 2013, les données de l’étude italienne “Risk and Prevention Study” ont été publiées. Les participants à l’étude étaient des femmes et des hommes présentant de multiples facteurs de risque cardiovasculaire – comme le patient H.M. mentionné plus haut [6]. Ils ont été suivis pendant cinq ans et aucun bénéfice en termes de morbidité et de mortalité cardiovasculaires n’a été démontré. De même, les effets différents des différents acides gras oméga-3 n’ont souvent pas pu être confirmés dans les grandes études récentes. Ainsi, une étude randomisée a comparé l’effet de l’EPA et du DHA à celui de l’ALA, mais aucune des interventions n’a montré d’effet positif [7].
Acides gras oméga-3 – pas ou peu d’effets ?
Pourquoi les grandes études randomisées de ces dernières années ont-elles eu tant de mal à montrer les influences protectrices des acides gras oméga-3, alors qu’il existe tant de preuves issues d’études expérimentales et d’association ? L’une des principales raisons pourrait être que, dans ces études randomisées, le nombre de cas était trop faible pour mettre en évidence de petits effets, le cas échéant. Cela signifie qu’il aurait fallu inclure davantage de patients ou de sujets sur une plus longue période. D’autre part, il est également devenu de plus en plus difficile de démontrer de faibles effets positifs sur le système cardiovasculaire : Au cours des dernières décennies, le traitement des patients à haut risque cardiovasculaire s’est très nettement amélioré. Un bon traitement cardiovasculaire dès le début de l’étude rend difficile la mise en évidence d’un bénéfice supplémentaire relativement faible.
On attend avec impatience les résultats de l’étude américaine VITAL, qui sera publiée dans environ trois ans et dont l’objectif est d’étudier les effets positifs de l’administration d’acides gras oméga-3 chez plus de 20 000 patients. L’étude VITAL est une étude de prévention primaire chez des patients ne présentant pas de risque cardiovasculaire élevé, ce qui la distingue de la plupart des études randomisées de ces dernières années.
Recommandations internationales
Malgré ou à cause de la grande quantité de données existantes sur les acides gras oméga-3 (une vue d’ensemble est disponible dans [8]), les recommandations de différentes études internationales spécialisées ne sont pas toujours claires.
Les organisations de patients sont restées relativement prudentes et peu fondées sur des preuves.
La Société européenne de cardiologie (ESC), en collaboration avec d’autres sociétés de prévention des maladies cardiovasculaires, recommande de consommer du poisson au moins deux fois par semaine, dont au moins une fois du poisson riche en huile comme le saumon, le hareng ou le maquereau. La prise de doses plus élevées d’huile de poisson (2-4 g par jour) n’est recommandée dans ces directives que pour le traitement de la triglycéridémie [9].
Les directives de l’AHA (American Heart Association) sont comparables et contiennent trois indications importantes : Premièrement, la consommation de poisson a bien sûr toujours pour effet positif, outre l’ajout d’acides gras oméga-3, de remplacer d’autres aliments à teneur plus élevée en acides gras saturés et trans. Deuxièmement, il est important de noter que la préparation du poisson doit bien sûr se faire sans ajout de tels acides gras, c’est-à-dire sans friture ou autre.
de sauces. Troisièmement, il convient de tenir compte de la teneur en toxines des poissons, qui ne doit malheureusement pas être sous-estimée de nos jours en raison de la pollution croissante des eaux – les enfants et les femmes enceintes en particulier devraient éviter de consommer des poissons à forte teneur en mercure comme l’espadon, le requin ou le thon (figure 3) [10].
Enfin, les recommandations similaires de l’OMS mentionnent encore la possibilité d’un apport “végétarien” d’ALA, par exemple sous forme d’huile de lin.
Conclusion
Les effets cardiovasculaires supposés protecteurs des acides gras oméga-3 issus d’études d’observation n’ont pas été confirmés dans les études d’intervention. Une consommation régulière de poisson (1 à 2 fois par semaine) est toutefois recommandée par la plupart des grandes sociétés savantes. Les capsules d’huile de poisson ne font pas partie du traitement standard ni même de la prévention de l’athérosclérose. Notre patient H.M. aurait pu économiser l’argent des gélules et aurait mieux fait d’acheter un poisson d’eau froide à la place (avis des auteurs)…
Dr. med. MSc. Philipp A. Gerber
Littérature :
- Simopoulos AP : Les acides gras oméga-3 dans la santé et la maladie et dans la croissance et le développement. Am J Clin Nutr 1991 Sep ; 54(3) : 438-463.
- Kromhout D, et al. : The inverse relation between fish consumption and 20-year mortality from coronary heart disease. NEJM 1985 May 9 ; 312(19) : 1205-1209.
- Hu FB, et al : Fish and omega-3 fatty acid intake and risk of coronary heart disease in women. JAMA 2002 avr 10 ; 287(14) : 1815-1821.
- Belin RJ, et al : Fish intake and the risk of incident heart failure : the Women’s Health Initiative. Circ Heart Fail 2011 Jul ; 4(4) : 404-413.
- Bosch J, et al : n-3 fatty acids and cardiovascular outcomes in patients with dysglycemia. NEJM 2012 Jul 26 ; 367(4) : 309-318.
- Roncaglioni MC, et al : n-3 Fatty Acids in Patients with Multiple Cardiovascular Risk Factors. NEJM 2013 May 9 ; 368(19) : 1800-1808.
- Kromhout D, et al : n-3 fatty acids and cardiovascular events after myocardial infarction. NEJM 2010 Nov 18 ; 363(21) : 2015-2026.
- Gerber PA, et al : Omega-3 Fatty acids : role in metabolism and cardiovascular disease. Current pharmaceutical design 2013 ; 19(17) : 3074-3093.
- Perk J, et al : European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012) : The Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts) * Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). Eur Heart J. 2012 Jul ; 33(13) : 1635-1701.
- Association américaine de cardiologie (AHA) : Fish 101. 2013 [cited 2013 12 May]; Disponible à : www.heart.org/HEARTORG/GettingHealthy/NutritionCenter/Fish-101_UCM_305986_Article.jsp#benefits_vs_risks.
