Il existe aujourd’hui plusieurs méthodes pour traiter les varices. La technique choisie dépend des conditions anatomiques et des caractéristiques du patient. Les techniques endoveineuses consistent à détruire les veines par voie thermique, mécanique et/ou chimique ; ces procédures peuvent généralement être utilisées en ambulatoire. Le traitement chirurgical des varices est désormais considéré comme une méthode de deuxième choix par de nombreuses sociétés savantes en raison de son taux d’effets secondaires plus élevé.
Les varices sont très fréquentes dans la population générale, avec une prévalence de 5 à 30 %. Le choix du traitement approprié des varices est complexe et nécessite une compréhension approfondie des symptômes et des besoins du patient, ainsi que de l’anatomie et de la structure de la veine. source pathophysiologique sous-jacente de la maladie veineuse. En raison de l’évolution souvent chronique et lentement progressive, de nombreux patients ne relient pas leurs plaintes à une éventuelle maladie veineuse et sont donc souvent d’autant plus surpris par le gain substantiel de qualité de vie après un traitement veineux.
Les symptômes des varices comprennent la douleur et la tension, la lourdeur des jambes, les démangeaisons, les sensations de brûlure, les crampes nocturnes des mollets, l’œdème, les modifications de la peau et les paresthésies. Ces symptômes peuvent être exacerbés au cours du cycle féminin, pendant la grossesse et sous traitement hormonal exogène. Contrairement aux troubles liés à l’artériopathie périphérique, les troubles associés à la maladie variqueuse diminuent typiquement en cas d’appui ou de surélévation des jambes.
Un traitement réussi des varices implique généralement l’élimination du reflux veineux superficiel, en tenant compte des veines perforantes et du système veineux profond. Une échographie duplex détaillée et précise, accompagnée d’une documentation appropriée, est obligatoire pour un diagnostic et une planification thérapeutique corrects. La thérapie endoveineuse est généralement utilisée pour traiter les veines troncs, notamment la grande veine saphène, la veine saphène parvienne et la veine saphène accessoire antérieure/postérieure, mais aussi, dans certains cas, les veines perforantes. (Fig. 1). Sauf dans des cas isolés, une thérapie endoveineuse est également possible chez les patients candidats au stripping des veines troncales. Les techniques endoveineuses impliquent une destruction thermique, mécanique et/ou chimique des veines et peuvent généralement être facilement réalisées en ambulatoire ; elles peuvent également être combinées à une mini-phlébectomie et/ou à une sclérothérapie des branches latérales ou des vaisseaux sanguins. varices réticulaires est possible.
Traitement chirurgical (crossectomie/stripping)
Le traitement traditionnel des varices consiste en une ligature chirurgicale des troncs veineux au niveau de l’abouchement dans le système veineux profond par une incision dans l’aine (crossectomie) et un “arrachage” mécanique (stripping) de la veine, généralement sous anesthésie générale ou rachianesthésie.(Fig. 2). De nombreuses études ont pu démontrer sans aucun doute l’efficacité de la thérapie chirurgicale dans le traitement de la maladie variqueuse. Comparé aux procédures endoveineuses modernes, le stripping est plus invasif et présente donc une morbidité plus élevée (hématomes, lésions nerveuses, infections). C’est pourquoi le traitement chirurgical des varices est désormais considéré comme une méthode de deuxième choix par de nombreuses sociétés savantes [1,2].
Ablation endoveineuse thermique des veines (laser ou radiofréquence)
Le principe de l’ablation endoveineuse des veines au laser et par radiofréquence repose sur une destruction thermique locale de la paroi veineuse, suivie d’un rétrécissement et d’une fibrose de la veine traitée (Fig. 3). Contrairement à la chirurgie traditionnelle des varices (crossectomie/stripping veineux), ces procédures modernes ne nécessitent pas d’incision dans l’aine ou le creux du genou sous anesthésie. Après ponction de la veine sous contrôle échographique, un microcathéter est inséré dans la veine par un accès de 1,7 mm (Venflon gris 15G) à 3 mm (gaine 7 French). Après l’application d’une solution locale de refroidissement et d’anesthésie (tumescence) le long de la veine (Fig. 4) , le cathéter est ensuite retiré de manière contrôlée et la veine est sclérosée thermiquement au cours du processus.
Plusieurs études randomisées ont démontré une efficacité au moins égale de l’ablation thermique par cathéter par rapport à la chirurgie conventionnelle, tout en réduisant les effets secondaires et en permettant un retour plus rapide à des activités quotidiennes normales [3–5]. Pour toutes les méthodes, le taux d’occlusion (occlusion complète et persistante de la veine traitée) est de l’ordre de >90-95%. Grâce au développement de nouveaux cathéters et à l’expérience croissante, il est désormais possible de traiter des veines perforantes importantes et de fermer efficacement de très grosses veines jusqu’à 30 mm de diamètre avec cette procédure [6,7].
Ablation chimique (sclérothérapie)
L’ablation chimique peut prendre de nombreuses formes. En général, on entend par là une sclérose par mousse guidée par ultrasons à l’aide d’un sclérosant – en Suisse, il s’agit principalement d’éthoxysclérol à différentes concentrations. Pour le traitement des veines tronculaires, un mélange d’éthoxysclérol et d’air est injecté dans la veine, soit par une seringue, soit par un cathéter, sous contrôle échographique. Outre un vasospasme, le sclérosant provoque une lésion de l’endothélium veineux, ce qui entraîne une thrombose et, à terme, une fibrose du segment de veine traité. Un effet secondaire relativement fréquent de la sclérothérapie est une thrombophlébite et une hyperpigmentation consécutive le long de la veine traitée, due à un dépôt d’hémosidérine. Une expression locale du thrombus 1 à 3 semaines après le traitement peut réduire considérablement la réaction inflammatoire et l’hyperpigmentation, qui est généralement temporaire. Les avantages de la sclérothérapie par rapport aux autres procédures sont, outre son coût réduit, sa relative simplicité et sa rapidité d’application. En raison de son efficacité comparativement plus faible (~80% de taux de fermeture), la sclérothérapie n’est pas utilisée, du moins dans notre centre, comme méthode de premier choix pour le traitement des veines tronculaires, mais plutôt, pour l’instant, pour le traitement des branches latérales et/ou d’une varicose récidivante.
Ablation mécano-chimique (MOCA-Clarivein)
Le système de cathéter MOCA est une évolution de la méthode de sclérothérapie et repose sur un double principe d’action. Après une mise en place guidée par ultrasons, une pointe de cathéter rotative provoque une lésion mécanique de l’endothélium, tandis que le sclérosant injecté simultanément pendant le retrait provoque également une sclérose chimique. L’efficacité a ainsi pu être augmentée par rapport à la sclérothérapie : Par rapport aux méthodes thermiques, on obtient un taux de fermeture comparable (>90%) lors du traitement des veines tronculaires [8]. Comme cette méthode n’applique pas de chaleur, il n’est pas nécessaire de procéder à un refroidissement ou à une désinfection locale. L’anesthésie le long de la veine n’est plus nécessaire et le risque de lésions cutanées ou nerveuses est pratiquement négligeable. Cela permet également de traiter des sections très distales de la veine saphène interne/externe au niveau de la jambe sans risque accru de lésion nerveuse. Cette méthode n’est pas recommandée pour les patients souffrant d’asthme, de foramen ovale ouvert (symptomatique) ou de migraine, en raison de la quantité relativement importante d’agent sclérosant appliquée.
Adhésif tissulaire cyanoacrylate (VenaSeal)
La méthode la plus moderne et la moins invasive pour traiter les veines tronculaires est l’oblitération au moyen de cyanoacrylate, une “colle instantanée” spéciale. Un cathéter spécial en téflon est inséré dans la veine sous contrôle échographique et la veine est collée de l’intérieur par le cathéter à l’aide d’un applicateur avec un total d’environ 1 ml de colle tissulaire.
(figures 5 et 6).
Les avantages évidents de cette méthode sont que l’anesthésie locale (tumescence) n’est pas nécessaire et que la veine peut être traitée dans toutes les sections, c’est-à-dire jusqu’à la partie la plus distale, sans risque de lésion nerveuse. Il n’est pas non plus nécessaire de porter des bas de compression. Les patients peuvent généralement reprendre leurs activités normales immédiatement après l’intervention .
Une première étude européenne (eSCOPE) a montré un taux de fermeture de 92,9% à 12 mois, les données les plus récentes d’une étude randomisée menée aux États-Unis (VeClose) sur 222 patients montrent même un taux de fermeture encore plus élevé de 98,9% à six mois [9]. Le succès du traitement mini-invasif des veines perforantes a également été décrit avec cette méthode [10]. En raison de ses effets secondaires très limités (pour l’instant des réactions inflammatoires locales temporaires) et de son taux de réussite élevé, cette forme de traitement est donc une option thérapeutique de plus en plus intéressante pour les patients souffrant de varices, malgré le manque (encore) de données à long terme. En raison de son caractère peu invasif, cette méthode est le premier choix dans notre centre pour les patients sous anticoagulation thérapeutique.
Conclusion
Le traitement des varices a fait de grands progrès ces dernières années avec le développement de méthodes endoveineuses efficaces et peu invasives. Cependant, il est toujours essentiel d’établir un diagnostic minutieux et précis, y compris une échographie duplex, afin de pouvoir choisir la méthode la plus appropriée pour chaque patient en fonction de l’évolution de la maladie.
Conclusion pour la pratique
- Les troubles veineux des jambes sont fréquents, mais souvent sous-estimés.
- Les bases de tout traitement sont une anamnèse compétente, un examen clinique et une échographie duplex.
- Les procédures endoveineuses ambulatoires remplacent de plus en plus les méthodes traditionnelles avec une efficacité au moins égale, mais avec moins d’effets secondaires.
- La chirurgie est devenue la méthode de choix pour le traitement des veines tronculaires.
- Branches latérales resp. les veines réticulaires peuvent être traitées par sclérothérapie ou mini-phlébectomie au cours de la même séance.
- Toutes les méthodes ont des avantages et des inconvénients ou des limites ; un choix individuel basé sur les symptômes existants et les résultats anatomiques est élémentaire pour un résultat optimal et une satisfaction maximale du patient.
Littérature :
- Gloviczki P, et al : J Vasc Surg 2011 ; 53 : 2S-48S.
- Marsden G, et al : BMJ 2013 ; 347 : f4279.
- Brittenden J, et al : N Engl J Med 2014 ; 371 : 1218-1227.
- Nesbitt C, et al : Cochrane Database. Syst Rev 2014 ; 7 : CD005624.
- Murad MH, et al : J Vasc Surg 2011 ; 53 : 49S-65S.
- Zerweck C, et al. : Phlébologie 2014 ; 29 : 30-36.
- Starodubtsev V, et al : Ablation endoveineuse au laser chez les patients présentant un large diamètre du segment proximal de la grande veine saphène : comparaison des méthodes. Phlebology 2014 Oct 10. pii : 0268355514555546. [Epub ahead of print].
- Vun S, et al : Moins de douleur et un traitement plus rapide avec l’ablation endoveineuse mécano-chimique en utilisant ClariVein(R). Phlebology 2014 Oct 8. pii : 0268355514553693. [Epub ahead of print]
- Almeida JI, et al. : Suivi à deux ans de la première utilisation humaine de l’adhésif cyanoacrylate pour le traitement de l’incompétence de la veine saphène. Phlebology 2014 Apr 30. [Epub ahead of print].
- Toonder IM, et al. : Phlébologie 2014 ; 29 : 49-54.
PD Dr. med. Heiko Uthoff
Dr. med. Luca Spinedi
Prof. Dr. med. Daniel Staub
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2015 ; 10(1) : 36-40
