Quelle pilule prescrire ?

Après la mort d’une jeune fille décédée d’une embolie pulmonaire, beaucoup se demandent : La pilule est-elle sûre ? La conclusion est que le risque absolu est faible et que la pilule combinée est la mieux tolérée. Il faut toutefois tenir compte des contre-indications et savoir quand arrêter immédiatement la pilule.

Il y a deux ans, le cas d’une jeune femme a occupé les médias et les médecins : la jeune fille était décédée d’une embolie pulmonaire dix mois après avoir commencé à prendre la pilule. En Suisse, 40% des femmes âgées de 15 à 34 ans et 14% des femmes âgées de 35 à 49 ans utilisent des contraceptifs oraux [1]. Une méthode de contraception sûre, facile à utiliser, qui aide en outre certaines à lutter contre l’acné ou la dysménorrhée. Mais après le cas tragique de cette jeune fille, beaucoup se sont demandés : Quelle est la sécurité de la pilule ? Selon la préparation, les femmes qui prennent la pilule ont environ trois à sept fois plus de risques [2, 3] de développer une thrombose. “Parce que des milliers de femmes prennent la pilule, on peut certes s’attendre à ce que certaines d’entre elles développent une thrombose”, explique le Dr Jan-Dirk Studt, médecin-chef et directeur du laboratoire d’hémostase de l’Hôpital universitaire de Zurich. “Le risque de base de thrombose chez les jeunes femmes est toutefois faible, de sorte que le risque absolu pour l’individu reste toujours faible”.

Le risque de thromboembolie dépend de l’âge, des gènes et d’autres facteurs de risque. Les “années-femmes” constituent une mesure de calcul courante. Ainsi, sans la pilule, le risque de thrombose est de 1 à 2 pour 10 000 années-femmes chez les femmes de 15 à 35 ans, et de 3 à 8 chez les femmes de 35 à 44 ans. Cela signifie que si l’on suit 10 000 femmes pendant un an, une à deux thromboses ou trois à huit thromboses se produiront. Pour celles qui prennent la pilule, le risque est environ deux fois plus élevé, il y aurait donc respectivement 2-4 et 6-9 thromboses pour 10 000 femmes en un an. L’obésité, le tabagisme, les varices, l’immobilité due à une opération, une blessure ou un voyage, ainsi que des facteurs génétiques peuvent multiplier le risque de thrombose (tableau 1).

Le risque de thrombose dépend de la quantité d’œstrogènes

Dans le cas de la pilule, la quantité d’œstrogène et le type de progestatif déterminent le risque. “C’est parce que les hormones ont un impact sur les composants du système de coagulation”, explique le Dr Studt. Ainsi, l’éthinylestradiol favorise la coagulation en augmentant les facteurs favorisant la coagulation et en diminuant les facteurs inhibant la coagulation tels que la protéine S. L’éthinylestradiol est également utilisé dans le traitement de l’hypertension artérielle. “Peu après l’introduction de la pilule dans les années 1960, il est apparu que le risque de thrombose dépendait essentiellement de la dose d’œstrogènes”, rapporte le Dr Studt. Au fil des années, la dose d’œstrogènes a été progressivement réduite, ce qui a également entraîné une diminution du risque de thrombose. Les préparations actuelles contiennent généralement 30 µg ou 20 µg d’éthinylestradiol. Le composant progestatif semble contrecarrer l’effet prothrombotique de l’œstrogène.

Les pilules de deuxième génération obtiennent les meilleurs résultats

Les contraceptifs combinés contenant de l’éthinylestradiol et du lévonorgestrel appartiennent à la deuxième génération de pilules, ceux contenant du gestodène ou du désogestrel à la troisième et les préparations contenant de la drospirénone à la quatrième (tableau 2). Celles contenant de l’acétate de cyprotérone, de l’acétate de chlormadinone ou du diénogest sont appelées pilules anti-androgènes. “Outre la dose d’œstrogènes, le composant progestatif d’une pilule influence également le risque de thrombose”, poursuit le Dr Studt. “Les pilules de deuxième génération contenant un progestatif, le lévonorgestrel, obtiennent les meilleurs résultats”. Ainsi, les préparations de deuxième génération sont associées à un risque quatre fois plus élevé que si la femme ne prenait pas la pilule, le risque est environ 5,6 fois plus élevé avec le gestodène, 7,3 fois plus élevé avec le désogestrel et 6,3 fois plus élevé avec la drospirénone [4]. En revanche, les pilules anti-androgènes ont un risque quatre fois plus élevé que les secondes et semblent donc être les contraceptifs présentant le plus grand risque de thrombose [5].

Récemment, deux nouvelles pilules sans éthinylestradiol ont été mises sur le marché. L’une contient plutôt du valérate d’estradiol et du diénogest (Qlaira®), l’autre de l’estradiol et du nomégestrol (^Zoely®). Les facteurs favorisant la coagulation seraient moins activés qu’avec les pilules de deuxième génération, et les paramètres métaboliques comme le HDL seraient moins influencés [6–8]. Il reste à voir si ces pilules permettent également de réduire le nombre de thromboses.

Les patchs et les anneaux augmentent également le risque de thrombose.

Les patchs hormonaux ou les anneaux vaginaux contiennent, outre 20 µg ou 15 µg d’éthinylestradiol, un composant progestatif de troisième génération. Le risque de thrombose ne semble pas non plus être réduit avec ce mode d’application. Ainsi, l’application transvaginale et transdermique a également entraîné une activation du système de coagulation [9, 10].

Les méthodes contraceptives qui n’agissent qu’avec des progestatifs, comme la “minipilule” ou le stérilet intra-utérin ^Mirena®, n’activent pas le système de coagulation. Bien qu’il n’existe que peu d’études ayant examiné le risque de thrombose sous les contraceptifs purement progestatifs, il semble que l’augmentation du risque soit minime, voire inexistante [11].

“Si une jeune fille ou une jeune femme souhaite prendre la pilule, je conseille la pilule combinée œstrogène-progestatif, car c’est celle qui est la mieux tolérée”, explique le professeur Michael von Wolff, chef du service d’endocrinologie et de médecine de la reproduction à l’hôpital de l’Île à Berne. Les pilules de deuxième génération sont les plus sûres en termes de risque de thrombose. “Celles de la troisième ou de la quatrième pourraient toutefois être plus envisageables en fonction de certains souhaits de la patiente”. Par exemple, les pilules contenant de la cyprotérone ou du diénogest sont plus susceptibles de soulager l’acné. “Il ne faut surtout pas oublier de faire une anamnèse détaillée afin d’exclure les facteurs de risque de thromboembolie et les contre-indications”. En revanche, il ne serait pas judicieux de dépister toutes les femmes pour les thrombophilies. “En cas d’antécédents familiaux de thromboembolie, il faut décider au cas par cas”. Le Dr Studt conseille de commencer par faire examiner le patient index, c’est-à-dire celui chez qui la thromboembolie s’est produite. “Ce n’est que si une thrombophilie héréditaire est détectée chez ce dernier que la femme doit être soumise à un dépistage sélectif de cette thrombophilie”.

Arrêter immédiatement la pilule en cas d’ACHES

Le professeur von Wolff ne déconseille la pilule combinée qu’en cas de contre-indications absolues. Il s’agit de migraines avec aura, d’un âge supérieur à 35 ans et de plus de 15 cigarettes par jour, d’antécédents de thrombose, d’une hypertension mal contrôlée, de migraines sans aura chez les femmes de plus de 35 ans et de certaines maladies du foie. “Je suis prudent face à toute obésité prononcée, à une consommation importante de tabac et à des antécédents familiaux de thrombose – dans ce cas, je conseille d’abord une pilule progestative”.

Le gynécologue a une formule simple à retenir pour savoir quand arrêter immédiatement la pilule : En cas d’ACHES : Abdominal pain (problèmes de foie), Chest pain (embolie pulmonaire, problèmes cardiaques), Headache (migraines), Eye (troubles de la vision, circulation sanguine cérébrale, migraines), Swelling (thrombose). Mais le professeur von Wolff met en même temps en garde contre une prudence exagérée : “Les discussions sur le risque de thrombose de la pilule sont bonnes et importantes, mais ce risque est présenté de manière exagérée”. Il ne faut pas oublier que la grossesse comporte également un risque accru de thrombose et que la grossesse en elle-même représente un risque pour les jeunes filles. “Si l’on choisit la pilule avec soin, elle constitue un moyen de contraception fiable, surtout pour les jeunes filles, et très sûr dans l’absolu”, explique le professeur von Wollff. “Dans la plupart des cas, les avantages l’emportent sur les risques minimes”.

Littérature/sources :

Hess T : Liste de contrôle sur la contraception hormonale. Ars Medici 2011, 64-67.
Van Hylckama Vlieg A, Middeldorp S : Hormone therapies and venous thromboembolism : where are we now ? J Thromb Haemost 2011 ; 9 : 257-266.
Rott H : Risques thrombotiques des contraceptifs oraux. Curr Opin Obstet Gynecol 2012 ; 24 : 235-240.
van Hylckama Vlieg A, et al : Le risque thrombotique veineux des contraceptifs oraux, effets de la dose d’œstrogènes et du type de progestatif : résultats de l’étude cas-témoins MEGA. BMJ 2009 ; 339 : b2921.
Klipping C, et al. : Hemostatic effects of a novel estradiol-based oral contraceptive : an open-label, randomized, crossover study of estradiol valerate/dienogest versus ethinylestradiol/levonorgestrel. Drugs 2011 ; 11:159-170.
Junge W, et al. : Effets métaboliques et hémostatiques du valérate d’estradiol/dienogest, un nouveau contraceptif oral : une étude randomisée, en ouvert, à un seul centre. Clin Drug Investig 2011 ; 31 : 573-584 ;
Agren UM, et al : Effets d’un contraceptif oral monophasique & combiné contenant de l’acétate de nomegestrol et du 17b- oestradiol par rapport à un contenant du levonorgestrel et duhinylestradiol sur l’hémostase, les lipides et le métabolisme des carbohydrates. Eur J Contracept Reprod Health Care 2011 ; 16 : 444-457.
Gaussem P, et al : Effets hémostatiques d’un nouveau contraceptif oral combiné, l’acétate de nomegestrol/17b-estradiol, comparé à ceux du lévonorgestrel/éthinyl estradiol. Une étude randomisée en double aveugle. Thromb Haemost 2011 ; 105 : 560-567.
Sitruk-Ware R, et al : Effects of oral and transvaginal ethinyl estradiol on hemostatic factors and hepatic proteins in a randomized, crossover study. J Clin Endocrinol Metab 2007 ; 92 : 2074-2079.
Jick SS, et al : Risk of nonfatal veinous thromboembolism in women using a contraceptive transdermal patch and oral contraceptives containing norgestimate and 35 microg of ethinyl estradiol. Contraception 2006 ; 73 : 223-228.
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Thromboembolie veineuse et contraception hormonale. Guideline No. 40. Londres : RCoG 2004 ; 13 ; Organisation mondiale de la santé. Maladie cardiovasculaire et utilisation de contraceptifs oraux et injectables à base de progestogène seul et de contraceptifs injectables combinés. Contraception 1998 ; 57 : 315-324.