Quelle technique pour quel patient ?

Le traitement des cardiopathies valvulaires est en pleine mutation depuis quelques décennies. Les patients qui étaient auparavant refusés pour une opération du cœur ont désormais de nouvelles chances. Cependant, les interventions par transcathéter en sont encore à leurs débuts. Les nouveaux développements dans le domaine des MK et TK sont particulièrement intéressants.

Les cardiopathies valvulaires sont l’une des causes pertinentes de morbidité et de mortalité dans le monde. Bien que la valve aortique (AA) et la valve mitrale (MK) soient très importantes en chirurgie cardiaque, la valve tricuspide (TK), également appelée la “valve oubliée” [1], a pris de l’ampleur en chirurgie cardiaque [1] en raison des nouvelles possibilités de traitement. La chirurgie conventionnelle, par sternotomie médiane et avec l’utilisation de la machine cœur-poumon (HLM), est l’étalon-or de la chirurgie cardiaque avec des résultats éprouvés et reproductibles.

La chirurgie cardiaque, l’une des disciplines chirurgicales les plus récentes, est en constante évolution. Le premier remplacement d’une valve cardiaque (AK) a été réalisé au début des années 1960 par le Dr Harken [2] par sternotomie médiane et par l’utilisation de la HLM. Depuis lors, le développement de la chirurgie cardiaque s’est focalisé sur l’amélioration des prothèses implantées. En effet, l’amélioration de la technique chirurgicale a pu être réalisée grâce à des interventions mini-invasives, mais les patients doivent toujours être connectés à la RCP.

Au cours des dernières décennies, plusieurs techniques interventionnelles innovantes ont été utilisées avec succès en chirurgie cardiaque [3]. Ces nouvelles méthodes thérapeutiques ont été initialement appliquées principalement aux patients présentant un risque trop élevé ou aux patients considérés comme inopérables. Avec l’expérience initiale de ces nouvelles méthodes, plusieurs études cliniques ont été menées, qui ont montré l’efficacité et la sécurité de ces méthodes [4-7]. Comme à l’époque des années 60, les interventions interventionnelles ont commencé par l’AK (implantation de valves aortiques transcathéter, TAVI). Maintenant, la MK ainsi que la TK sont traitées avec ces méthodes. Bien que ces méthodes soient plus sûres et plus confortables pour les patients, l’indication de ces interventions est toujours controversée dans la littérature ainsi que dans la pratique de la chirurgie cardiaque.

Dans cet article, nous donnons un aperçu de ces nouvelles méthodes passionnantes dans le domaine des valves aortiques, mitrales et tricuspides, ainsi que des indications pour les méthodes qui sont mentionnées.

La valve aortique

Les pathologies sur l’AK sont les cardiopathies valvulaires les plus fréquentes dans la population occidentale [8], en particulier le rétrécissement de la valve aortique (SA), qui concerne une prévalence de plus de 4,5% de la population âgée de plus de 75 ans. Le traitement gold standard d’une AS ou d’une insuffisance valvulaire aortique (IA) symptomatique est la réhabilitation chirurgicale de la valve (remplacement ou reconstruction). La réhabilitation chirurgicale des valves malades améliore considérablement les symptômes, le taux de survie et la qualité de vie des patients [9]. La mortalité des patients varie en fonction des comorbidités et de l’altération de la fonction cardiaque du ventricule gauche. Pour évaluer le risque des patients, deux systèmes de score sont utilisés dans la pratique quotidienne : EuroSCORE (European System for Cardiac Operative Risk Evaluation) et STS (the Society of Thoracic Surgeons)-Score [10,11].

En Suisse, l’EuroSCORE est le plus utilisé et il est déterminant dans le choix des interventions sur les valves. Le choix de la méthode à utiliser ne doit pas se faire en fonction de l’âge ou du refus d’une intervention conventionnelle. Cette décision doit être prise sur la base d’une évaluation multidisciplinaire du patient par une équipe dite “cardiaque” (recommandation de classe I) [12]. En principe, une intervention chirurgicale doit être privilégiée chez les patients présentant un score EuroSCORE (logistique >20%) ou STS (>10%) élevé. Cette décision est basée sur plusieurs études cliniques qui ont montré une supériorité de la méthode TAVI chez les patients à haut risque [5,13,14]. L’utilisation du TAVI chez les patients présentant un risque plus faible (à savoir intermédiaire ou faible) reste controversée. En fait, de nouvelles études cliniques ont montré que le TAVI n’est pas moins bien adapté, voire mieux adapté chez les patients à risque intermédiaire par rapport au remplacement valvulaire aortique chirurgical [15,16]. Il est important de mentionner que dans les grands hôpitaux, le TAVI est déjà pratiqué chez les patients à risque intermédiaire. Cependant, ce groupe de patients présente un risque plus élevé de complications vasculaires (p. ex. vaisseaux inguinaux, dissections de l’aorte) et d’implantation de stimulateurs définitifs par rapport à la chirurgie conventionnelle [15].

Les conditions anatomiques des patients constituent un autre critère pour l’indication d’une implantation de valve aortique interventionnelle. Un scanner doit être réalisé avant de choisir entre un TAVI et une chirurgie conventionnelle. C’est ici que l’état vasculaire des patients est évalué (Fig. 1). Il est particulièrement important d’évaluer les artères coronaires (sténoses importantes), l’aorte ascendante (aorte en porcelaine) et les vaisseaux périphériques (taille, tortuosité et calcifications des vaisseaux fémoraux).

En outre, le choix préopératoire correct de la taille de la valve, déterminé par différentes mesures à l’aide d’un logiciel informatique spécial, est important. Ces mesures sont particulièrement importantes pour obtenir un bon résultat postopératoire. Il convient de mentionner le fait que la plupart des interventions TAVI sont réalisées par voie percutanée à travers les vaisseaux fémoraux sous anesthésie locale. Le TAVI transapical est peu pratiqué de nos jours. Une étude récemment publiée a montré de moins bons pronostics pour les patients par cette méthode [17]. L’artère sous-clavière est utilisée comme alternative lorsque l’état ou l’anatomie des vaisseaux fémoraux est difficile.

La valve mitrale

Les pathologies de la MK font partie, avec l’AK, des cardiopathies valvulaires les plus fréquentes [8]. Les pathologies de la MK peuvent être divisées en deux catégories : Sténose et Insuffisance. L’insuffisance de la MK est la pathologie la plus fréquemment identifiable de la MK. L’insuffisance de la valve mitrale peut être dégénérative (dégénérescence myxomatouse ou fibro-élastique) ou fonctionnelle (dysfonctionnement ventriculaire gauche et dilatation).

La réhabilitation chirurgicale de la MK est aujourd’hui le traitement gold standard de l’insuffisance valvulaire mitrale (IM), en particulier pour l’IM dégénérative, avec de bons résultats à long terme [18]. En revanche, la réhabilitation chirurgicale de l’IM fonctionnelle est controversée, car le pronostic dépend de la cardiopathie de base. En fait, l’étiologie de l’IM est cruciale pour le traitement approprié et le pronostic de ces patients. L’assainissement chirurgical peut être réalisé de manière mini-invasive (via une mini-thoracotomie latérale droite) ou conventionnelle (via une sternotomie médiane). Les techniques chirurgicales spécifiques aux deux causes d’IM ne sont pas discutées dans cet article. Il est toutefois important de mentionner que le moment de l’opération joue un grand rôle dans le pronostic des patients. En particulier, la fonction cardiaque, la symptomatologie, la fibrillation auriculaire, l’âge et la cardiomyopathie sous-jacente sont importants [19].

Chez les patients à haut risque (par ex. en raison d’un âge avancé, d’une fonction cardiaque fortement réduite, d’un dysfonctionnement ventriculaire gauche, d’une pression pulmonaire systolique élevée), une réhabilitation chirurgicale avec application de la RCP doit être reconsidérée en raison du mauvais pronostic [20,21]. Le développement des interventions interventionnelles a permis de traiter les pathologies MK des patients à haut risque. L’une des premières méthodes développées est le Mitraclip (Abbott Vascular, Menlo Park, CA), qui a été implanté pour la première fois en 2003. Le Mitraclip est une version interventionnelle d’une reconstruction chirurgicale dite “edge-to-edge” ou “Alfieri’s stitch” [21], réalisée sous une courte anesthésie avec échocardiographie trans-ésophagienne et fluoroscopie. Les résultats des études cliniques ont montré de très bons résultats chez les patients à haut risque (IM dégénératives et fonctionnelles) avec un taux de réussite de plus de 75% [22,23]. À ce jour, plus de 40 000 patients ont été traités avec le Mitraclip et il s’agit de la méthode de choix dans le traitement interventionnel de l’IM.

Depuis le développement du Mitraclip, d’autres thérapies ont vu le jour. L’une des dernières méthodes d’IM fonctionnelle les plus passionnantes est le système Cardioband (Edwards LifeScience, Irvine, États-Unis), un système d’annuloplastie directe [24,25]. Ce système a déjà été implanté chez plus de 100 patients et des études cliniques sont en cours. Le système Cardioband offre la possibilité d’un traitement entièrement basé sur un cathéter avec annuloplastie et reconstruction de la voile avec Mitraclip. Le remplacement de la MK est toujours en cours de développement et il n’existe pas encore de méthode éprouvée. Il s’agit toutefois d’un domaine qui fait actuellement l’objet d’un développement intensif [26] (tab. 1).

La valve tricuspide

La TK est souvent appelée la valve oubliée (“the forgotten valve”) en raison de son très faible pourcentage dans la fréquence des opérations cardiaques. Seuls 0,5% des cas de chirurgie cardiaque sont réalisés à la CT {27]. Les pathologies de la CT sont également divisées en insuffisance et sténose, mais les sténoses de la CT sont rares et ont généralement une composante congénitale [28]. Elles sont encore plus rares que l’insuffisance valvulaire tricuspide (IT) et ne sont pas discutées en détail. Les TI sont également divisées en insuffisances dégénératives et fonctionnelles, les insuffisances fonctionnelles étant les plus fréquentes (environ 75% des cas) par rapport aux AK et MK [28]. Le TI est très souvent asymptomatique, mais les patients à un stade avancé peuvent présenter un faible débit cardiaque, de la fatigue et un œdème périphérique. Une TI est reconnue comme cliniquement pertinente lorsque le diamètre de l’annulus est supérieur à 40 mm ou à 21 mm/m2. [29] (Fig.2).

En premier lieu, l’IC est traitée par des médicaments (diurétiques, vasodilatateurs, traitement de la fibrillation auriculaire et contrôle du rythme). L’assainissement chirurgical isolé de l’IT est rarement réalisé, il est généralement associé à d’autres interventions chirurgicales. Environ 90% des opérations sont des reconstructions de la valve par différentes méthodes qui ne sont pas discutées en détail ici, mais les méthodes les plus courantes sont l’annuloplastie par suture (Kay-Bikuspidization, De-Vega-Plastik) et l’annuloplastie par anneau (avec anneau flexible ou rigide). Le remplacement de la CT en cas d’insuffisance est rarement effectué.

Cependant, certaines études cliniques ont montré que les reconstructions de la TC améliorent considérablement la fonction cardiaque et le pronostic fonctionnel sans risque majeur pour les patients, d’où une tendance générale à traiter ces patients plus tôt. En raison de cette nouvelle tendance, le nombre d’interventions chirurgicales et interventionnelles est en augmentation. Par rapport aux interventions chirurgicales, dont le développement stagne parfois, le développement des interventions par transcathéter connaît une croissance exponentielle. Les traitements interventionnels sont une bonne solution pour la population mondiale de plus en plus âgée. Les dispositifs médicaux tels que Trialign (Mitralign, MA, USA), TriCinch (4Tech Cardio, Galway, Ireland), Cardioband (Edwards LifeSciences, CA, USA), FORMA (Edwards LifeSciences, CA, USA) et Mitraclip (Abbott Vascular, CA, USA) ont déjà été implantés avec succès sur des patients avec une amélioration significative de la qualité de vie des patients, mais des études cliniques à long terme sont nécessaires pour pouvoir évaluer ces thérapies. Il est important de mentionner que de telles thérapies existent aujourd’hui et peuvent être proposées aux patients. Cependant, l’indication d’implantation de tels dispositifs médicaux est individualisée en termes de pathologie de base et d’anatomie des patients et doit être discutée au sein d’une équipe de cardiologie.

Remarques finales

Le traitement des cardiopathies valvulaires est en pleine évolution depuis ces dernières décennies. Les patients qui étaient auparavant refusés pour une chirurgie cardiaque ont désormais une chance d’améliorer leur qualité de vie sans prendre de risques importants. Cependant, les interventions par transcathéter en sont encore à leurs débuts malgré une expérience de plus de dix ans. Les nouveaux développements dans le domaine des MK et TK sont particulièrement intéressants. Cependant, le choix de la méthode (interventionnelle vs chirurgicale) à appliquer aux patients n’est pas encore clairement défini. Les “heart teams” (fusion entre cardiologues et chirurgiens cardiaques) jouent désormais un rôle extrêmement important dans le choix de la méthode utilisée pour le patient. Il ne s’agit plus d’une compétition entre cardiologues et chirurgiens cardiaques, mais d’un travail commun pour le bien-être des patients. En fait, les études cliniques restent nécessaires pour évaluer les résultats à long terme et les résultats dans d’autres groupes à risque. Le développement des méthodes de traitement des cardiopathies valvulaires reste un domaine passionnant.

Messages Take-Home

Bien que les techniques interventionnelles innovantes soient plus sûres et plus agréables pour les patients, l’indication de ces interventions reste controversée.
Le traitement gold standard d’une AS ou d’une AI symptomatique est la réfection chirurgicale de la valve.
En Suisse, EuroSCORE est le plus souvent décisif dans le choix des interventions sur les valves. Chez les patients présentant un EuroSCORE élevé, une intervention chirurgicale doit généralement être privilégiée.
L’utilisation du TAVI chez les patients présentant un risque plus faible reste controversée.
La réhabilitation chirurgicale de la MK est aujourd’hui le traitement gold standard de l’IM.
L’une des méthodes les plus récentes d’IM fonctionnelle est le système Cardioband, un système d’annuloplastie directe.
La décision de recourir à un traitement interventionnel ou chirurgical doit être prise par des “équipes cardiaques”.

Littérature :

Mylotte D : The forgotten valve no more. EuroIntervention : 2017 ; 12(15) : e1799-1801.
Harken DE, et al : Remplacement de valve aortique par une valve à ballonnet. Am J Cardiol 1962 ; 9 : 292-299.
Candreva A, et al : Mitraclip and transcatheter aortic valve implantation (TAVI) : state of the art 2015. Curr Heart Fail Rep 2015 ; 12(6) : 379-388.
Mauri L, et al : 4-year results of a randomized controlled trial of percutaneous repair versus surgery for mitral regurgitation. J Am Coll Cardiol 2013 ; 62(4) : 317-328.
Leon MB, et al : Implantation aortique-valvulaire par transcathéter pour la sténose aortique chez les patients qui ne peuvent pas subir d’opération. N Engl J Med 2010 Oct 21;363(17):1597-1607.
Feldman T, et al : Réparation percutanée ou chirurgie de la régurgitation mitrale. N Engl J Med 2011 ; 364(15) : 1395-1406.
Smith CR, et al : Transcatheter versus surgical aortic-valve replacement in high-risk patients. N Engl J Med 2011 ; 364(23) : 2187-2198.
Nkomo VT, et al : Burden of valvular heart diseases : a population-based study. The Lancet 2006 ; 368(9540) : 1005-1011.
Taramasso M, et al : Emerging approaches of transcatheter valve repair/insertion. Cardiol Res Pract 2010 ; 2010.
Wendt D, et al : Society of Thoracic Surgeons score is superior to the EuroSCORE determining mortality in high risk patients undergoing isolated aortic valve replacement. Ann Thorac Surg 2009 ; 88(2) : 468-474 ; discussion 474.
Barili F, et al. : EuroSCORE II est-il plus performant que ses versions originales ? Une étude de validation multicentrique. Eur Heart J 2013 ; 34(1) : 22-29.
Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC), European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), Vahanian A et al. : Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012). Eur Heart J 2012 ; 33(19) : 2451-2496.
Reynolds MR, et al : Health-related quality of life after transcatheter or surgical aortic valve replacement in high-risk patients with severe aortic stenosis : results from the PARTNER (Placement of AoRTic TraNscathetER Valve) Trial (Cohort A). J Am Coll Cardiol 2012 ; 60(6) : 548-558.
Gilard M, et al : Registry of transcatheter aortic-valve implantation in high-risk patients. N Engl J Med. 2012 ; 366(18) : 1705-1715.
Zhou Y, et al : Transcathéter versus remplacement chirurgical de valve aortique chez les patients à risque faible à intermédiaire : une méta-analyse des études randomisées et observationnelles. Int J Cardiol 2017 ; 228 : 723-728.
Reardon MJ, et al : Surgical or Transcatheter Aortic-Valve Replacement in Intermediate-Risk Patients. N Engl J Med 2017 ; 376(14) : 1321-1331.
McNeely C, et al : Transcatheter aortic valve replacement outcomes in nonagenarians stratified by transfemoral and transapical approach. Ann Thorac Surg 2017 ; 103(6) : 1808-1814.
Detaint D, et al : Surgical correction of mitral regurgitation in the elderly : outcomes and recent improvements. Circulation 2006 ; 114(4) : 265-272.
Taramasso M, et al. : Interventional vs. surgical mitral valve therapy. Quelle technique pour quel patient ? Herz 2013 ; 38(5) : 460-466.
De Bonis M, et al : Traitement et prise en charge de la régurgitation mitrale. Nat Rev Cardiol. 2011 ; 9(3) : 133-146.
Alfieri O, et al. : Une technique efficace pour corriger le prolapsus du feuillet mitral antérieur. J Card Surg 1999 Dec ; 14(6) : 468-470.
Feldman T, et al. : Réparation mitrale percutanée avec le système MitraClip : sécurité et durabilité à moyen terme dans la cohorte initiale EVEREST (Endovascular Valve Edge-to-Edge REpair Study). J Am Coll Cardiol 2009 ; 54(8) : 686-694.
Whitlow PL, et al : Résultats immédiats et à 12 mois de la réparation du feuillet de la valve mitrale par cathéter : l’étude EVEREST II (Endovascular Valve Edge-to-Edge Repair) à haut risque. J Am Coll Cardiol 2012 ; 59(2) : 130-139.
Taramasso M, et al : Annuloplastie mitrale directe par transcathéter avec Cardioband : faisabilité et efficacité de l’essai dans un modèle préclinique aigu. EuroIntervention 2016 ; 12(11) : e1428-1434.
Kuwata S, et al. : Évaluation du dispositif de réparation de valve mitrale par transcathéter de Valtech. Expert Rev Med Devices 2017 ; 14(3) : 189-195.
Muller DWM, et al : Transcatheter mitral valve replacement for patients with symptomatic mitral regurgitation : A global feasibility trial. J Am Coll Cardiol 2017 ; 69(4) : 381-391.
Agarwal S, et al : Interventional cardiology perspective of functional tricuspid regurgitation. Circ Cardiovasc Interv 2009 ; 2(6) : 565-573.
Brüstle K, et al : Comment traiter la maladie de la valve tricuspide : quelles sont les nouveautés à l’horizon ? Curr Treat Options Cardiovasc Med 2017 ; 19(3) : 18.
Vahanian A, et al : Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012) : the Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur J Cardiothorac Surg 2012 ; 42(4) : S1-44.