Il existe des preuves claires en faveur de l’anticoagulation orale pour les valves mécaniques. Toutefois, des ajustements individuels de l’INR cible sont parfois nécessaires. En outre, l’ajout d’un traitement antiplaquettaire aux ACO devient de plus en plus courant. Les nouveaux anticoagulants ne sont actuellement pas encore autorisés chez les patients opérés d’une valve. En cas de doute sur l’anticoagulation correcte, il convient de consulter un chirurgien cardiaque ou un cardiologue.
Ces dernières années, des changements sont intervenus dans le traitement antithrombotique. Les nouveaux médicaments, tels que les inhibiteurs directs de la thrombine par voie orale et certains antiplaquettaires puissants, ainsi que les stratégies d’anticoagulation combinées de plus en plus utilisées, ont rendu le domaine complexe.
Il y a quelques années encore, par exemple, l’anticoagulation par antagonistes de la vitamine K (AVK) associée à un traitement antiplaquettaire était l’exception. Un nombre nettement plus élevé de complications hémorragiques était attendu avec ce traitement. Aujourd’hui, une telle thérapie combinée est indiquée dans de nombreuses indications.
Les recommandations sur l’anticoagulation après les interventions sur les valves cardiaques dans les publications Guideline actuelles sont donc devenues plus nombreuses et plus nuancées. Du côté des valves cardiaques implantées, la diversité des prothèses utilisées s’est également accrue, avec des matériaux et des principes de conception différents. Après une chirurgie valvulaire et les interventions percutanées sur les valves cardiaques (TAVI, MitraClip, etc.), qui sont de plus en plus nombreuses, les patients doivent bénéficier d’un suivi différencié, notamment en ce qui concerne l’anticoagulation.
Nous avons l’intention de mettre un peu d’ordre dans les différents schémas d’anticoagulation avec cet aperçu qui s’inspire fortement des dernières directives de l’American Heart Association/American College of Cardiology (AHA/ACC 2014) [1,2] et de la European Society of Cardiology/European Association for Cardio-Thoracic Surgery (ESC/EACTS 2012) [3].
Comment anticoaguler ?
Les prescriptions d’anticoagulation après une intervention sur les valves cardiaques dépendent essentiellement de l’opération effectuée et du matériel d’implantation utilisé : dans le cadre d’une intervention de chirurgie cardiaque ouverte, on distingue principalement les procédures de reconstruction et le remplacement valvulaire.
Lors de la reconstruction d’une valve cardiaque, il y a relativement peu de contact entre le matériau étranger et le sang (Fig. 1) et l’on suppose que la thrombogénicité est faible après trois mois et que l’endothélialisation du matériau étranger a eu lieu.
Si la valve cardiaque est remplacée, la différence en termes d’anticoagulation est donnée par l’utilisation de prothèses valvulaires mécaniques (Fig. 2) ou biologiques (Fig. 3) .
Les valves biologiques sont globalement beaucoup moins thrombogènes que les valves mécaniques. En outre, la position de la valve lors de l’intervention ou de la procédure est déterminante pour l’anticoagulation. l’implantation de la prothèse a été effectuée. La thrombogénicité est la plus faible en position de valve aortique, ce qui s’explique par les caractéristiques de flux et de pression présentes à ce niveau. Les interventions en position mitrale présentent des risques nettement plus élevés en raison des pressions plus basses du côté de l’oreillette et de l’écoulement turbulent correspondant autour du matériel étranger [4,5].
La survenue de complications hémorragiques sous anticoagulation orale (ACO) par AVK dépend fortement de la valeur cible de l’INR (International Normalized Ratio) [6]. Les hémorragies graves nécessitant une révision sous ACO sont estimées entre 1,4 et 2,6% par an [4,6]. L’automesure par les patients après une formation intensive peut réduire les complications thromboemboliques et est également rentable. Toutefois, l’automesure n’a pas d’influence significative sur le taux de complications hémorragiques [7]. Des fluctuations importantes de l’INR sont également associées à une réduction de la survie après une chirurgie valvulaire. Si l’INR est difficile à contrôler, l’administration de faibles doses de vitamine K permet d’obtenir un contrôle plus stable.
En cas d’association d’ACO avec des antiagrégants plaquettaires, on peut s’attendre à une augmentation minime des complications hémorragiques graves à la posologie courante de 100 mg d’acide acétylsalicylique (AAS) par jour, avec une réduction significative des complications thromboemboliques [8].
Les recommandations résumées ici concernant l’anticoagulation après une intervention sur une valve s’appuient principalement sur les dernières lignes directrices des sociétés savantes américaines (AHA/ACC 2014) (tableau 1) [1–3].
Dans la pratique clinique quotidienne, les valeurs cibles de l’INR sont encore souvent indiquées sous forme de fourchette, par exemple 2,0-3,0. Les guidelines recommandent d’indiquer la valeur cible avec une marge de variation de 0,5 à chaque fois (par exemple 2,5 +/- 0,5), afin de s’orienter vers la valeur moyenne et non vers les valeurs extrêmes.
Valve aortique
Après un remplacement valvulaire aortique mécanique (RVA) avec les types de valves modernes (“bileaflet valves”/”double tilt valves”, fig. 2), l’ACO doit être réglé sur un INR de 2,5 et un ASS doit être administré à vie, sauf en cas de diathèse hémorragique. La prophylaxie supplémentaire par ASA est nouvelle et constitue une recommandation I A dans les dernières guidelines (tab. 1). Après un EAE biologique, il est recommandé d’administrer de l’ASS à vie (recommandation IIa B) et d’effectuer en plus un ACO par AVK pendant les trois premiers mois postopératoires avec un INR cible de 2,5 (recommandation IIb B).
Actuellement, ces dernières recommandations des Guidelines 2014 ne sont pas encore intégrées dans la routine clinique, ce qui est compréhensible. Par exemple, dans notre clinique, nous avons jusqu’à présent renoncé aux ACO pendant les trois premiers mois pour les prothèses valvulaires aortiques biologiques et nous recommandons uniquement l’ASS à vie. Pour les valves mécaniques, nous prescrivons un traitement antiplaquettaire supplémentaire par ASA pendant seulement trois mois après le remplacement de la valve et non à vie.
En ce qui concerne l’anticoagulation optimale après l’implantation d’une valve aortique par cathéter (TAVI, Fig. 4) , il n’existe pas de résultats d’études prospectives ou même randomisées de grande envergure.
Les guidelines recommandent un double traitement antiplaquettaire par ASA et clopidogrel (recommandation Ilb C), le clopidogrel pouvant être arrêté après six mois. Il convient toutefois de noter que la population TAVI est un groupe de patients qui se trouve soit à un âge nettement avancé, soit qui présente un risque opératoire élevé et qui, par conséquent, présente souvent des indications concomitantes d’ACO avec AVK. Dans ce cas, une anticoagulation combinée doit être mise en œuvre après évaluation individuelle, bien qu’en pratique clinique, on renonce généralement à l’utilisation d’une trithérapie (anticoagulation orale et double antiplaquettaire).
Valve mitrale
Pour les valves mécaniques en position mitrale, il est recommandé d’administrer un ACO avec un INR cible de 3,0 (recommandation I B) et un ASS à vie (recommandation I A), et pour les valves biologiques, un ACO avec un INR cible de 2,5 pendant trois mois et un ASS à vie. (Tab. 1). Là encore, il existe probablement des différences dans la pratique clinique des cliniques de chirurgie cardiaque et de cardiologie. Nous recommandons actuellement à nos patients de prendre de l’ASA pendant trois mois pour les valves mitrales mécaniques, les autres recommandations étant conformes à celles de l’AHA. Après une reconstruction de la valve mitrale, les recommandations sont les mêmes qu’après un remplacement biologique de la valve mitrale.
Après MitraClip, les collègues cardiologues de notre établissement recommandent l’AAS pendant six mois et le clopidogrel pendant trois mois supplémentaires, sachant qu’en cas d’indication simultanée d’un ACO (par ex. en raison d’une fibrillation auriculaire), celui-ci est considéré comme suffisant, même sans traitement antiagrégant plaquettaire supplémentaire. Pour cette procédure encore expérimentale, il n’existe pas encore d’études à long terme concernant la prophylaxie optimale de la thrombose [9]. Les Guidelines 2014 de l’AHA ne mentionnent pas encore les MitraClips.
Valve tricuspide
Il est très rare que la valve tricuspide doive être reconstruite et encore plus rare qu’elle doive être remplacée. Nous les traitons selon le même schéma qu’après une intervention sur la valve mitrale. Cependant, dans l’ensemble, le risque de thrombose valvulaire est plus élevé en position tricuspide.
Valve pulmonaire
La valve pulmonaire est encore rarement opérée, sauf en chirurgie cardiaque congénitale, et les données fondées sur des preuves concernant les recommandations en matière d’anticoagulation sont généralement le fruit d’une réflexion individuelle, raison pour laquelle il convient de suivre strictement les recommandations de l’opérateur concerné. il convient de le consulter. On considère généralement que les recommandations sont les mêmes que pour la valve aortique, avec un INR cible de 2,5 en cas de remplacement valvulaire mécanique [10].
Nouveaux médicaments anticoagulants
L’espoir de nombreux patients, notamment ceux porteurs de prothèses valvulaires mécaniques, réside dans les derniers inhibiteurs oraux du facteur Xa (rivaroxaban, apixaban et dabigatran). Ils ne sont actuellement pas autorisés aux États-Unis ni en Europe pour les patients opérés de la valve. Une étude multicentrique de grande envergure (RE-ALIGN) sur le dabigatran a dû être interrompue prématurément en raison de complications hémorragiques et thromboemboliques accrues [11], raison pour laquelle il faudra probablement attendre encore quelques années avant qu’un inhibiteur oral du facteur Xa obtienne l’autorisation de mise sur le marché pour les ACO permanents en cas de valves mécaniques.
En ce qui concerne les antiplaquettaires plus récents (prasugrel, ticagrelor), il n’existe pas de données justifiant leur utilisation chez les patients ayant subi une chirurgie valvulaire.
Résumé
En résumé, les dernières guidelines ne sont pas encore totalement adoptées dans la pratique quotidienne. Par rapport aux recommandations précédentes et à la pratique antérieure, on observe une nette tendance à un TOC plus strict avec un INR cible qui a tendance à être plus élevé. Il convient également de mentionner l’augmentation recommandée de la valeur cible de l’INR si, en plus de l’indication d’un ACO en raison de la chirurgie valvulaire, il existe un facteur de risque supplémentaire de survenue d’une complication thromboembolique (par exemple, fibrillation auriculaire, antécédents d’événements thromboemboliques, dysfonctionnement du ventricule gauche ou syndrome d’hypercoagulabilité diagnostiqué). En outre, les dernières lignes directrices recommandent beaucoup plus souvent l’anticoagulation combinée avec des ACO et des AAS, sans limitation de durée aux premiers mois postopératoires.
Littérature :
- Nishimura RA, et al. : 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease : a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2014 ; 129(23) : e521-643.
- Nishimura RA, et al : 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease : executive summary : a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2014 ; 129(23) : 2440-2492.
- Vahanian A, et al : Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012). Eur Heart J 2012 ; 33 (19) : 2451-2496
- Cannegieter SC, et al : Complications thromboemboliques et hémorragiques chez les patients porteurs de prothèses valvulaires cardiaques mécaniques. Circulation 1994 ; 89(2) : 635-641.
- Roudaut R, et al : Thrombose des valves cardiaques prothétiques : diagnostic et considérations thérapeutiques. Heart 2007 ; 93(1) : 137-142.
- Cannegieter SC, et al : Optimal oral anticoagulant therapy in patients with mechanical heart valves. N Engl J Med 1995 ; 333(1) : 11-7.
- Heneghan C, et al : Self-monitoring of oral anticoagulation : systematic review and meta-analysis of individual patient data. Lancet 2012 ; 379(9813) : 322-334.
- Massel DR, et al. : Antiplaquettaire et anticoagulation pour les patients ayant des valves cardiaques prothétiques. Cochrane Database Syst Rev 2013 ; CD003464.
- Alsidawi S, et al. : Gestion péri-procédurale des anti-plaquettes et de l’anticoagulation chez les patients subissant une procédure MitraClip. J Thromb Thrombolysis 2014 ; Epub ahead of print.
- Shin HJ, et al. : Outcomes of mechanical valves in the pulmonic position in patients with congenital heart disease over a 20-year period. Ann Thorac Surg 2013 ; 95(4) : 1367-1371.
- Eikelboom JW, et al : Dabigatran versus Warfarine chez les patients avec des valves cardiaques mécaniques. N Engl J Med 2013 ; 369(13) : 1206-1214.
CARDIOVASC 2014 ; 13(5) : 4-7
